消化系常見病的藥物治療原則參考PPT

1、1,消化系常見病的藥物治療原則,2,炎癥性腸病,潰瘍性結腸炎和克羅恩病(Crohn disease，CD) 病因和發(fā)病機制不清楚 可能為多種致病因素的綜合作用，主要與自體免疫功能異常有關 治療：氨基水楊酸制劑、激素和免疫抑制劑,3,炎癥性腸病-水楊酸制劑,水楊酸偶氮磺胺吡啶(SASP) ： 磺胺吡啶與5-氨基水楊酸(5-ASA)通過偶氮鍵結合而成 SASP在腸內分解為5-氨基水楊酸(5-ASA)與磺胺吡啶。后者可產(chǎn)生胃腸道癥狀和血白細胞減少，皮疹等不良反應， 5-ASA則是有效成分 具有抑制前列腺素和白三烯合成作用，從而減輕炎癥,4,炎癥性腸病-水楊酸制劑,5-ASA緩釋劑 ： 5-口服后容易

2、吸收，到達結腸的濃度不高， 目前多種5-新制劑，即5-的各種控釋、緩釋制劑、依賴制劑以各種載體取代磺胺的制劑，都是為了加強局部抗炎效果、減少副作用,5,炎癥性腸病-水楊酸制劑,常用制劑有： 美沙拉嗪：丙烯酸樹酯膜包裹的5-微粒壓片，在6時溶解，使5-在末端回腸及結腸中緩慢釋放，800相當于1.52.0； Pentasa(頗得斯安)：系5-ASA微顆粒，包以半滲透性的乙基纖維素，對結腸病變療效尤佳(每日3次，每次0.5g)，是另一種緩慢釋放形式的5-，1.5相當于3,6,炎癥性腸病-水楊酸制劑,奧柳氮 (Olsalazine)：其結構中由重氮鍵取代磺胺吡啶，并結合兩分子5-，藥物到達結腸后在腸菌

3、的重氮還原酶作用下，破壞重氮鍵分解出5-，因此，該藥在結腸中產(chǎn)生很高濃度的5-，療效確切； 巴柳氮(Bal-salazide) 將5-ASA以重氮基連接在不起作用的攜帶物上的化合物，這種新的5-ASA化合物同樣需要經(jīng)細菌的偶氮基還原酶降解，方可釋放出5-ASA,7,炎癥性腸病-水楊酸制劑,腸炎復( )： 5-ASA和碳酸鈉、甘油混合成片，外包樹脂(Eudragit- L)，作用介于Pentasa和第二代新型ASA制劑Acacol之間； 750相當于1.52.0，也是5-緩釋劑。 Acacol：5-ASA包以樹脂(Eudragit-S,8,急性胰腺炎,定義：胰腺及周圍組織被胰腺分泌的消化酶自身消

4、化的化學性炎癥。 治療原則：減少和抑制胰腺的分泌和抑制抑酶的活性。 禁食和胃腸減壓 抑制胃酸的分泌：H2受體拮抗劑和PPI 抑制胰液、胰酶的分泌：生長抑素及類似物,9,急性胰腺炎,抑制胰酶的活性： 烏司他丁：一種廣譜的酶抑制劑,對胰蛋白酶、彈性蛋白酶、纖溶酶等蛋白水解酶,透明質酸酶、淀粉酶、脂肪酶等糖類和脂類水解酶均有抑制作用。 加貝酯：具有強力的抑制蛋白酶、激肽系統(tǒng)、纖維蛋白溶酶、凝血酶系統(tǒng)及補體1的活力,能顯著減輕胰腺炎癥,消除疼痛。同時能抑制血小板凝集及腎素形成,能防治,10,上消化道出血,病因 (一)消化性潰瘍 (二)急性胃粘膜病變和應激性潰瘍 (三)食管胃底靜脈曲張 (四)腫瘤 (五

5、)其他上消化道和全身性疾病,11,12,制酸藥物,胃酸和胃蛋白酶干擾內、外源凝血系統(tǒng),抑制血小板因子的活性及血小板聚集,并可破壞血凝塊。 抑制胃酸分泌,提高胃內值,能部分恢復血小板功能,使凝血反應得以進行,使胃蛋白酶失活,穩(wěn)定已形成的血栓。 因血小板的凝聚,在6.0時才能發(fā)揮作用,5.0則對新形成的凝血塊會較迅速溶化而不易止血，有效的抑酸治療使胃內值達到5以上,是促進凝血的有力措施,13,胃內 pH 對止血過程的影響,止血過程為高度pH敏感性反應 酸性環(huán)境不利止血 pH 7.0 止血反應正常 pH 6.8 以下 止血反應異常 pH 6.0 以下 血小板解聚 CT延長4倍以上 pH 5.4 以下

6、 血小板聚集及凝血不能 pH 4.0 以下 纖維蛋白血栓溶解,14,沙衛(wèi)紅等，胃腸病學與肝病學雜志，1998,不同pH對血小板聚集率的影響,15,抑制胃酸治療上消化道出血使胃內pH持續(xù)維持在6以上,部分恢復血小板聚集功能 使凝血反應得以進行 使胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成的血栓 持續(xù)阻止胃酸分泌，鞏固內鏡治療療效,16,制酸劑在急性上消化道出血中的應用,質子泵抑制劑 H2 受體阻滯劑 早期、維持保持胃內 pH 4.0,17,上消化道出血的治療,一)綜合治療措施 （二）抑酸和抗酸治療 （三）肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血：降低門脈壓力-生長抑素、垂體后葉素等 （四）全身和局部止血藥物,18,全身性止

7、血藥物,巴曲酶(立止血或巴曲亭) 從蝮蛇毒液中提取。 高效止血劑,含有類凝血酶和類凝血激酶活性成分,只促進出血部位血小板聚集。 在血管破損處發(fā)生止血作用而不會發(fā)生血管內凝血。 小劑量(12ku/次),靜注510分鐘可產(chǎn)生止血作用,24小時后作用消失,肌肉,皮下注射2030分鐘見效,止血作用可維持4872小時。 止血敏、止血芳酸,6-氨基己酸等藥物 在上消化道出血時其止血作用尚不能肯定。 對肝硬化肝功能不全、凝血酶原時間延長、血小板減少或功能障礙者,可酌情使用維生素1、凝血酶原復合物或新鮮血漿等,19,局部止血藥物,凝血酶 直接作用于凝血過程的第三階段,使纖維蛋白原轉變?yōu)槔w維蛋白,后者網(wǎng)織其他成

8、分使之沉淀形成膠體狀態(tài)的纖維蛋白凝塊,使局部止血。 常用800040000u用生理鹽水稀釋后口服或胃管內注入,如不止血,4小時后可重復給藥。 用前須抽凈胃內積血,用后應變換體位,使之與創(chuàng)面充分接觸。 該藥嚴禁血管內給藥,20,局部止血藥物,孟氏液(堿化硫酸鐵溶液) 具強烈收斂作用的三價鐵,可促進血栓形成,使血液凝固,平滑肌收縮,血管閉塞而止血。 用5%10%溶液1030ml口服,并立即用4%碳酸氫鈉漱口,服后可改變體位使藥液作用于出血部位。 可胃管注入。 該藥系強酸配制,只作臨時應用,濃度不宜太大。 去甲腎上腺素8mg加冰生理鹽水100ml，分次口服， 去甲腎上腺8mg加冰鹽水100ml中,自

9、胃管內注入,待3045分鐘吸出后再灌注。 5.5%氫氧化鋁凝膠20ml內口服,每日34次,21,HP與胃腸道四種疾病密切相關 1 .慢性活動性胃炎 2. 消化性潰瘍 3. MALT淋巴瘤 4. 胃癌,22,幽門螺桿菌若干問題的共識意見 疾病 必須 支持 不支持 不明確 消化性潰瘍 Y 低級惡性MALT淋巴瘤 Y 早期胃癌術后 Y 胃炎伴異常者 Y 計劃長期使用或正常使用NSAIDS Y 有胃癌家族史 Y 預防胃癌 Y 無危險因素的個人希望治療者 Y 功能性消化不良 Y 胃十二指腸以外疾病 Y,23,HP的治療 1999年，海南“HP若干問題共識意見”中推薦的治療方案： 一線：PP1+兩種抗生素

10、 1-2W 鉍制劑+兩種抗生素 H2RA+兩種抗生素 RBC+兩種抗生素 二線：PP1+鉍制三聯(lián),24,HP根除方案中的抗生素選擇,阿莫西林 0.51.0 克拉霉素 0.250.5 阿奇霉素 0.5 四環(huán)素 0.51.0,痢特靈 0.1 氧氟沙星 0.2 甲硝唑 0.4 替硝唑 0.4,25,消化性潰瘍 無酸無潰瘍 無HP無潰瘍 無酸無HP便無潰瘍 無HP無NSAIDS便無潰瘍,26,消化性潰瘍,十二指腸潰瘍 胃酸分泌過量 過量的胃酸進入十二指腸 十二指腸粘膜受到損傷，形成潰瘍 幽門螺旋桿菌的感染,27,消化性潰瘍,胃潰瘍 酸分泌過量并不多見 胃動力障礙 十二指腸胃反流 胃粘膜受到損傷，胃潰瘍

11、患者常伴有惡心、飽脹 動力障礙在胃潰瘍發(fā)病中的重要作用,28,潰瘍病的治療原則,1、根除幽門螺桿菌 三聯(lián)-鉍制劑+兩個抗生素 PPIs+兩個抗生素 四聯(lián)-PPIs+鉍制劑+兩個抗生素 療程：7天療法，5天療法 2. 抑制胃酸分泌：H2RA、PPIs 3. 保護胃粘膜 鉍制劑果膠鉍、枸櫞酸鉍、復方猴頭沖劑 德諾、比特諾爾、先瑞 麥滋林-S 達喜、硫糖鋁 瑞倍、惠加強-G（吉法酯） 4. 促動力藥,29,GERD: 抗反流屏障,LES胃食管連接部位的平滑肌 CD膈肌與腹肌共同作用,胃食管反流病 GERD,30,GERD發(fā)病機理的新認識,是動力障礙引起的酸相關性疾病 不僅是LES功能障礙，食管收縮、

12、胃的排空均有異常 不僅是酸，要重視十二指腸液對食管黏膜的損害 Barret食管是食管腺癌的癌前病變 人群中約20%每周有反流癥狀需要治療,31,胃酸 胃蛋白酶重碳酸鹽,神經(jīng)末稍,1,2,3,細胞緊密連接,細胞間隙增寬,胃酸胃蛋白酶 (1) 破壞細胞連接 (2) 細胞間隙增寬，酸更易進入 (3)胃酸胃蛋白酶接觸神經(jīng)末稍,酸是誘發(fā) GERD 癥狀的中心環(huán)節(jié),32,GERD 3 種表現(xiàn)形式,Erosiveesophagitis,BarretEsophagus,Non-erosivereflux disease,狹窄 潰瘍 GI 出血,食管腺癌,非典型癥狀,Fass, Am J GAstroenter

13、ol 2002, 97:1901,33,GERD的綜合治療,減少胃食管反流 減低反流液的酸度 增強食管清除力 保護食管粘膜,34,胃食管返流病的治療原則,1、抑酸劑 H2RA 甲氰咪胍、雷尼替丁、法莫替丁 PPIs 奧美拉唑（洛塞克 ） 蘭索拉唑（達克普隆） 潘妥拉唑（泰美尼克） 雷貝拉唑（波利特） 埃索美拉唑（耐信,35,胃食管返流病的治療原則,2.促動力藥 胃復安 嗎丁啉 西沙比利、莫沙比利 紅霉素 3.其它 達喜(鋁碳酸美) 思密達 邦消安,36,GERD治療方法,漸增法（step up） H2RA小量大量PPI 漸減法（step down） PPI足量減量混合使用 療效費用無差異，隨病

14、人而定 穩(wěn)定法（step in) 劑量不變,37,按需治療的原則,對PPI的要求 快速起效1 用藥當天強力抑酸1 盡早達到最大效果2 盡早緩解癥狀3 注重癥狀，不管黏膜的變化,38,功能性消化不良,飲食與環(huán)境因素 胃酸 慢性胃十二指腸炎癥 幽門螺桿菌（HP） 上胃腸道運動功能障礙，約占70%左右 內臟感覺異常 精神因素,病因和發(fā)病機制,39,功能性消化不良的治療原則,1、促動力藥 2、抑制胃酸分泌：H2RA、PPIs 3、根除幽門螺桿菌 三聯(lián)-鉍制劑+兩個抗生素 麗珠胃三聯(lián) PPIs+兩個抗生素 四聯(lián)-PPIs+鉍制劑+兩個抗生素 療程：7天療法，5天療法,40,報警癥狀 懷疑器質疾病 心理障礙,消化不良,與進餐關系,促動力劑 2周,動力障礙相關消化不良,進一步檢查,抑酸2周,酸相關疾病,相應治療,消化不良診治流程,餐后出現(xiàn)/加重,餐后減輕,有,無效,無效,有效,無效,有效,否,=胃鏡下非活動性慢性胃炎,41,腸易激綜合癥,Irritable bowel syndrome(IBS)為消化道，精神及腸腔因素三者相互作用所導致的癥候群。 主要是指與排便有關的腹痛，腹脹，排便異常（腹瀉 3次/天，便秘 3天）和大便性狀異常，粘液便，便后不盡感可持續(xù)或間歇性發(fā)作，而