消化內(nèi)科疑難病例

1、消化內(nèi)科疑難病例討論,考試要點,總結(jié)患者病史特點（5分） 給出臨床診斷及其依據(jù)（5分） 給出鑒別診斷及其依據(jù)（10分） 需要做那些進一步檢查（5分） 給出治療原則、措施及其依據(jù)（5分） 分析涵蓋解剖、病理、病生等的發(fā)病機制（10分） 給出治療過程中的醫(yī)患溝通內(nèi)容（5分） 給出該患者的出院指導（5分,病史,一般情況：患者男性，37歲，在職人員。 主訴：上腹部疼痛9小時而入院。 現(xiàn)病史：患者9小時前，進食火鍋后出現(xiàn)上腹部疼痛，持續(xù)存在，陣發(fā)性加劇，不可忍，疼痛不向他處放射，無轉(zhuǎn)移性疼痛，伴惡心嘔吐，嘔吐物為內(nèi)容物，嘔吐后疼痛無明顯減輕，無畏寒發(fā)熱，無胸痛胸悶及腰背部束牢感，無尿急尿痛，無解柏油樣便

2、嘔血，無腹瀉肛門停止排氣排便，無,病史,頭暈暈厥，無四肢發(fā)冷，患者至本院急診，查血常規(guī)：WBC：21.1*109/L，血糖：15.1mmol/L,腹部B超：未見明顯異常，急診給予抗炎，解痙治療后癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，為求進一步診斷與治療，收住入院。 既往史：否認有既往類似疾病史，余無殊。 個人史：出生在杭州，吸煙10余年，每天2支，否認有飲酒史，否認有毒物接觸史，無藥癮史。 婚育史：無殊。 家族史：父親有糖尿病史，余無殊,體格檢查,神清，精神軟，P:85次/分,BP:113/54mmHg，皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，腹膨隆，未見胃型及腸型，未見曲張腹壁靜脈，未見瘀斑，全腹軟，上中腹及左下腹

3、均有壓痛，略有肌緊張及反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未及包塊，Murphy陰性,麥氏點無壓痛，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音可疑陽性，腸鳴音1次/分,提問,需要補充的病史及輔助檢查 ,需要補充的病史及輔助檢查,有高脂血癥史5年，平時甘油三酯多在5-7mmmol/L，未治療，平時血糖未檢測。 輔助檢查：血生化：ALT:94U/L,AST:257U/L LDH:357U/L，CRP:210mg/L,TG:12.52mmol/L, CHOL:11.2mmol/L，淀粉酶：1250U/L, 血鈣：1.7mmol/L。心肌酶：正常。 腹部立位平片：未見異常,分析病史,1.病史特點 clinicalcharact

4、eristics 2.臨床診斷 primary assessment 3.鑒別診斷 differential diagnosis 4.診療計劃 treatment plan,病史特點,患者，青年男性，有食用火鍋史。 主訴：上腹部疼痛9小時而入院。 查體：神清，全腹軟，上中腹及左下腹均有壓痛，略有肌緊張及反跳痛，Murphy陰性,麥氏點無壓痛，移動性濁音可疑陽性。 輔助檢查：血淀粉酶明顯升高，血鈣下降，血糖升高，血脂明顯升高,提問,可能的診斷有哪些,可能的診斷,急性胃炎？ 急性心肌梗死？ 急性胰腺炎？ 消化性潰瘍？ 急性胃腸穿孔？ 急性膽囊炎,鑒別診斷,消化性潰瘍：多見于中青年，有反復發(fā)作及周期

5、性發(fā)作的特點，多與進食有關，可通過內(nèi)鏡加以鑒別。 急性胃炎：多有誘因，如飲酒，進食不當后嘔吐造成胃黏膜急性損傷，可通過胃鏡進一步證實。 急性心肌梗死：多表現(xiàn)為胸骨后持續(xù)性壓榨痛，胸悶，可通過心電圖及心肌酶、肌鈣蛋白加以鑒別。 急性胃腸穿孔：可表現(xiàn)為急性劇烈疼痛，查體提示腹肌緊張，有反跳痛，可通過腹部平片鑒別。 急性膽囊炎：可有腹痛，腰背部及右上腹疼痛，多與飲食有關，可通過腹部B超加以鑒別,最有可能的診斷,急性胰腺炎（重型，高脂血癥型,胰腺的解剖,位置 扁長三角形 ，長1220cm。 位于腹膜后 分頭、 體、尾。主、副胰管 ,80%與膽管共同通道 內(nèi)、外分泌,急性胰腺炎的定義及發(fā)病機制,指胰腺及

6、其周圍組織被胰腺分泌的消化酶自身消化的化學性炎癥。 發(fā)病機制：正常情況胰酶十二指腸腸激酶胰蛋白酶激活各種消化酶食物消化 自身消化機制 病因腺泡內(nèi)酶原激活連鎖反應 胰腺導管通透性增加活性胰酶滲 入胰腺組織,急性胰腺炎的臨床病理生理變化,胰腺炎的病理分型,1，水腫型： 胰腺腫大、質(zhì)脆（質(zhì)硬）、胰周有少量脂肪組織壞死，間質(zhì)水腫、充血、炎性細胞浸潤，無腺泡壞死及血管損傷出血。 2.出血壞死型：胰腺腫大、變硬、胰腺及胰周可見黃白色脂肪壞死灶，出血重者胰腺可呈暗紅色或棕黑色，可見膿腫、假性囊腫或瘺管形成。 主要特點： 胰腺腺泡、脂肪組織、血管壞死出血 其他胰液外溢，可并發(fā)ARDS,腎小管壞死，DIC等,急

7、性胰腺炎的病因,膽道疾?。赫?0%-70%，膽石癥最多見，其次膽道炎癥或蛔蟲。發(fā)病機制：“共同通道”學說 壺腹部出口梗阻 Oddi括約肌松弛 膽道炎癥-細菌毒素、游離膽酸、非結(jié)合膽紅素 、溶血卵磷脂膽胰間淋巴管交通支胰腺激活胰酶 AP,急性胰腺炎的病因,酗酒與暴飲暴食 胰管阻塞：結(jié)石、蛔蟲、狹窄、腫瘤 手術(shù)與創(chuàng)傷：膽、胰、胃手術(shù)后，腹部鈍挫傷， ERCP術(shù)后 內(nèi)分泌與代謝障礙：高鈣血癥，高脂血癥，特別是高甘油三脂血癥，治療前TG11.3mmol/L或5.6-11.3mmol/L，有脂濁作為診斷標準。 感染：不少見。 藥物：糖皮質(zhì)激素、硫唑嘌呤、磺胺，四環(huán)素等。 自身免疫性疾?。焊稍锞C合征等。

8、其他：遺傳性、特發(fā)性,急性胰腺炎的癥狀,腹痛：95%的病人以腹痛為首發(fā)癥狀。多數(shù)位于中上腹部，也可位于左右上腹部，并向腰背部放射。進食加劇，前傾坐位或屈膝臥位可部分減輕疼痛。嚴重者腹痛劇烈，持續(xù)時間長。 惡心、嘔吐：嘔吐物為食物或膽汁，少數(shù)可吐出蛔蟲。嘔吐不能緩解疼痛,急性胰腺炎的癥狀,發(fā)熱：多數(shù)病人有中等度以上發(fā)熱，持續(xù)35天。有寒戰(zhàn)、持續(xù)高熱不退或體溫逐日升高應懷疑有繼發(fā)感染，如胰腺膿腫或伴有膽道感染 黃疸：早期見于腫大的胰頭壓迫膽總管、存在膽道結(jié)石。后期出現(xiàn)黃疸還要考慮并發(fā)胰腺膿腫、假性囊腫壓迫膽總管、存在肝細胞損害等 臟器功能衰竭癥狀：低血壓或休克、呼吸困難少尿或無尿、嘔血黑便等。有極

9、少數(shù)可猝死,急性胰腺炎的體征,多有明顯的腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張，有時有腹脹、腸鳴音減少或消失，少數(shù)有腹水及腹部移動性濁音。 少數(shù)重型病人出現(xiàn)兩側(cè)脅腹部皮膚藍-棕色斑（Grey-Turer征）或臍周皮膚藍-棕色斑（Cullen征）。 如觸及腹部腫塊，常提示發(fā)生胰腺及周圍膿腫或假性囊腫。 也可出現(xiàn)左側(cè)肺不張或肺炎、左側(cè)或雙側(cè)胸腔積液體征。 低血鈣可以引起抽搐，但較少見,實驗室檢查,血淀粉酶：起病后612h開始升高，48h開始下降，持續(xù)35天。超過500U/L結(jié)合臨床可以確診。但其高低不一定反映病情的輕重，血淀粉酶持續(xù)升高超過10天提示可能有假性囊腫形成、胰性腹水或胸水等。其他急腹癥等均可有淀粉

10、酶輕度升高，但多數(shù)不超過500U/L。尿淀粉酶：發(fā)病1224h開始升高，升高晚但下降慢，持續(xù)12周，適用于就診較晚的病人,實驗室檢查,血清脂肪酶：常在起病后2448h開始升高，持續(xù)710天，對就診較晚的急性胰腺炎病人有診斷價值，且特異性較高。但不能用于早期診斷。其他急腹癥也可以升高。 血白細胞計數(shù)：早期就增高，中性粒細胞明顯增多。重癥者常超過20 x109/L。 血鈣：暫時性低鈣血癥常見，但很少出現(xiàn)手足搐搦。低血鈣程度和臨床嚴重程度平行。血鈣低至2mmol/L常提示重癥急性胰腺炎,實驗室檢查,血糖：暫時性升高常見。持久的空腹血糖高于10mmol/L常反映胰腺有壞死。 血脂：急性胰腺炎可出現(xiàn)高甘

11、油三酯血癥，但也可能是急性胰腺炎的病因。 重癥急性胰腺炎還可以有腎功能、肝功能、凝血功能、呼吸功能異常的化驗表現(xiàn)。 C反應蛋白、乳酸脫氫酶、胰蛋白酶原激活肽、胰腺炎相關蛋白等也可升高,實驗室檢查,腹部X線平片：主要用于排除其他原因的急腹癥，如腸梗阻可有液氣平，胃腸穿孔可有膈下游離氣體。 胸片 腹部B超 腹部CT:意義重大,急性胰腺炎的診斷標準,臨床上表現(xiàn)為急性、持續(xù)性腹痛(偶無腹痛) ,血清淀粉酶活性增高正常值上限3倍,影像學提示胰腺有或無形態(tài)改變,排除其他疾病者?？捎谢驘o其他器官功能障礙。少數(shù)病例血清淀粉酶活性正?；蜉p度增高。 輕癥AP(MAP) :具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變,而無器官功能

12、障礙或局部并發(fā)癥,對液體補充治療反應良好。Ranson評分 3,或APACHE2評分 8,或 CT分級為 A、B、C級。 重癥AP(SAP) :具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變,且具下列之一者:局部并發(fā)癥(胰腺壞死,假性囊腫,胰腺膿腫) ;器官衰竭;Ranson評分3;APACHE2評分8;CT分級為D、E級,評分標準：Ranson評分,評分標準：APACHE II評分,采用12項急性生理指數(shù)，結(jié)合年齡因素，慢性健康評分和Glasgow昏迷評分，共15項，稱為APACHE評分。其優(yōu)點為評分系統(tǒng)較為全面，既不受入院后時間的限制，又可反復評估病情嚴重度，起到了動態(tài)觀察、監(jiān)測疾病過程的目的,評分標準：C

13、T評分,CT變化分為6級，A：正常；B：局限或彌漫的胰腺增大，包括輪廓不規(guī)則，非出血性腺體增強及腺體內(nèi)少量液體積聚；C：內(nèi)在胰腺異?，F(xiàn)象模糊及發(fā)現(xiàn)炎性改變的條紋樣密度；D：單個胰外液體積聚；E：兩個或更多的胰外液體積聚；F：胰腺及其鄰近部位氣體積聚或胰外液體大量累及腹膜后間隙,補充輔助檢查,腹部CT及胸部CT ：胰腺大面積滲出及壞死 腹腔積液，胸腔少量積液。 血生化：血鈣 1.6mmol/L 血氣分析：BE：-5.0，Po2:52mmHg 腹部立位平片：腸脹氣明顯,患者的腹部CT,需要密切注意的指標,2-3日監(jiān)測血常規(guī)及生化指標以及淀粉酶 監(jiān)測血氣分析，注意氧分壓。 注意患者的腸功能情況，每日

14、有無排氣及大便。 腹部體征變化情況，有無腹痛的加重或緩解。 1周復查1次腹部CT,治療,這位患者需要哪些治療,急性重癥胰腺炎的治療,1.早期液體復蘇是SAP早期的基本治療手段之一：SAP急性反應期,全身炎癥反應綜合征(SIRS)引發(fā)的系統(tǒng)毛細血管滲漏綜合征(SCLS)導致液體分布異常和機體有效循環(huán)血容量銳減,從而加重了血流動力學紊亂及全身水腫及缺氧程度,進而導致不可逆休克和多器官功能不全綜合征(MODS)的發(fā)生,是SAP的基本病理生理學改變,急性重癥胰腺炎的治療,液體復蘇的目標 有效維持SAP早期的血流動力學的穩(wěn)定 顯著改善臟器微循環(huán)灌注 減輕液體正平衡,縮短負平衡 液體復蘇的方案 復蘇早期即

15、聯(lián)合應用晶膠體液,從血容量擴充和體液分布調(diào)整兩方面同時入手。 增加膠體液的應用比例。 晶:膠=2:1較為適宜,急性重癥胰腺炎的治療,2.胰腺休息療法 禁食、胃腸減壓 H2受體阻滯劑或者質(zhì)子泵阻滯劑 使用生長抑素：善寧,施他寧一般使用5-7天。 重癥急性胰腺炎的胰腺休息療法過去需要2周到1個月，現(xiàn)在隨著促腸蠕動藥物、腸微生態(tài)藥物和空腸插管營養(yǎng)的應用，胰腺休息療法的時間已經(jīng)明顯縮短。 生長抑素能否顯著降低重癥急性胰腺炎的死亡率及并發(fā)癥的發(fā)生率目前尚存爭議,急性重癥胰腺炎的治療,3.抗生素的使用 急性胰腺炎使用抗菌素的指征：膽源性胰腺炎有感染征象、重癥胰腺炎、需要外科手術(shù)者、合并有肺部或尿道感染者。

16、有研究表明預防性應用抗生素確實能減少重癥急性胰腺炎感染并發(fā)癥，且顯示了死亡率減少的傾向。由此可見重癥急性胰腺炎無論有無感染證據(jù)都應積極使用抗菌素,急性重癥胰腺炎的治療,常用抗菌素舉例：喹諾酮類+甲硝唑（輕度患者）；頭孢他啶/氧哌嗪青霉素+甲硝唑（輕中度患者）；頭孢派酮/舒巴坦（鋒派新、舒普深、利君派舒等，適用于中重度并有膽道感染的患者）；泰能（嚴重患者）等。對于革蘭氏陽性葡萄球菌可以用萬古霉素；克林霉素（氯潔霉素）對革蘭氏陽性球菌和厭氧菌菌均有效,急性重癥胰腺炎的治療,4.營養(yǎng)支持 在發(fā)病初期（一般1-2周內(nèi)）首選全胃腸外營養(yǎng) 靜脈注射葡萄糖抑制胰腺的外分泌，氨基酸和脂肪乳也不刺激胰腺的外分泌

17、。 中鏈脂肪乳代謝快、對血脂影響小、不干擾脂蛋白酯酶代謝，因此脂肪乳輸注是安全有效的。但對于已經(jīng)有高脂血癥的患者慎用脂肪乳。持續(xù)高脂血癥常提示預后不良,急性重癥胰腺炎的治療,病人血淀粉酶恢復正常、病情穩(wěn)定（腹痛消失）、腸功能恢復（有肛門排氣、排便、腸鳴音恢復，或經(jīng)腸道瘺內(nèi)試探性滴注生理鹽水0.5-1升/天，1-2天無癥狀加重現(xiàn)象）后可進行部分胃腸外營養(yǎng)（partal pareteral utritio ，P）+部分腸內(nèi)營養(yǎng)(partal eteral utritio,PE,急性重癥胰腺炎的治療,5.中藥 禁食并不禁口服中藥。 大承氣湯及清胰湯150ml，口服2次/日，5-7天開水50ml加中藥

18、生大黃15-20g浸泡數(shù)分鐘后胃管內(nèi)灌注（注入后夾管1小時）或直腸內(nèi)滴注， 2次/天。 上述兩者方法均可以明顯促進腸蠕動功能的恢復，發(fā)病開始就使用。 中藥皮硝全腹外敷，500g，2次/天，可促進腹腔滲出液體的吸收和腹腔炎癥的局限,急性重癥胰腺炎的治療,6.其他： 控制血糖：血糖的穩(wěn)定對血容量的維持及其重要。高血糖不僅導致高滲性利尿，而且增加細菌感染的幾率。在輸液時注意加用胰島素。 改善微循環(huán)：目前研究認為胰腺缺血是急性胰腺炎的發(fā)病機制之一。所以臨床上可以使用肝素、丹參注射液、小劑量654-2、低分子右旋糖酐等，但目前尚處于探索階段。 重癥急性胰腺炎急性全身反應期的短時血液濾過（SVVH）和持續(xù)

19、血液濾過（CVVH,急性重癥胰腺炎的治療,7.有關手術(shù)問題 膽源性急性胰腺炎有膽道梗阻者應首選十二指腸鏡下乳頭括約肌切開取石或/和鼻膽管引流（特別是年老體弱者）。內(nèi)鏡治療不能夠解除膽道梗阻者可進行開腹手術(shù)。 爆發(fā)型急性胰腺炎患者，腹脹顯著，全身情況急劇惡化，應該急診手術(shù)。 胰腺壞死伴感染，經(jīng)過積極的內(nèi)科保守治療24小時無好轉(zhuǎn)應該轉(zhuǎn)手術(shù)治療，手術(shù)治療最晚不要超過48小時,急性重癥胰腺炎的治療,胰腺膿腫需要及時的手術(shù)引流，不應該無限期的保守治療或者穿刺引流。 急性胰腺假性囊腫大于6cm、或囊腫雖小于6cm，但隨訪觀察發(fā)現(xiàn)癥狀加重、體積增大可先行經(jīng)皮穿刺引流術(shù)，若繼發(fā)感染則需要行外引流術(shù)。其他胰腺假性囊腫