橫紋肌溶解與急性腎衰竭

1、橫紋肌溶解與急性腎衰竭橫紋肌溶解(RM)是指由于各種創(chuàng)傷性或非創(chuàng)傷性因素引起橫紋肌(骨骼肌)細(xì)胞損傷，胞內(nèi)容物(鉀、磷、肌酸激酶、肌紅蛋白、有機(jī)酸等)釋放入細(xì)胞外液和血液循環(huán)的一組臨床綜合征。由于平時(shí)臨床上RM 相對(duì)少見(jiàn)，且早期缺乏特異性表現(xiàn)而易被忽視，漏診、誤診、失治可引起嚴(yán)重甚至致命性的并發(fā)癥，如高鉀血癥、心律失常、筋膜室綜合征、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、急性腎衰竭(ARF)等 。、RM 的病因1創(chuàng)傷性(物理性)因素(1)肌肉損傷：災(zāi)難、戰(zhàn)爭(zhēng)、事故中由于肌肉的直接創(chuàng)傷往往導(dǎo)致大量RM的出現(xiàn)；深度燒傷、電擊傷、凍傷、惡性高熱、癲癇等也可引起肌肉的直接損傷。某些腫瘤導(dǎo)致的急性壞死性肌病也可出

2、現(xiàn)大量肌肉的破壞引起RM。(2)肌肉缺血： 全身缺血狀態(tài)，如休克、低血壓、DIC、一氧化碳中毒、嚴(yán)重哮喘持續(xù)狀態(tài)、溺水等可造成系統(tǒng)性缺血。 骨骼肌缺血，長(zhǎng)時(shí)應(yīng)用止血帶、充氣夾板；長(zhǎng)時(shí)間固定體位(如昏迷、帕金森氏病、手術(shù)等)導(dǎo)致肌肉組織受壓缺血；血栓、栓塞、鐮狀細(xì)胞危象或血管炎引起的微血管梗阻等都可影響肌肉組織內(nèi)的血流，而導(dǎo)致肌細(xì)胞缺血壞死。筋膜室綜合征，筋膜室綜合征既是RM的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致RM 的原因。隨著筋膜室壓力的增高，局部血流下降導(dǎo)致組織缺血壞死，壞死的肌細(xì)胞釋放的炎癥因子又使過(guò)多的液體流入筋膜室而加重了這種狀態(tài)。另外，缺血之后的再灌注階段可產(chǎn)生大量的氧自由基使肌細(xì)胞出現(xiàn)更嚴(yán)重的損傷。

3、(3)運(yùn)動(dòng)因素： 高強(qiáng)度體育運(yùn)動(dòng)(如舉重、馬拉松)、軍事訓(xùn)練等導(dǎo)致肌肉組織缺氧、肌細(xì)胞內(nèi)ATP耗竭，細(xì)胞因能量供給障礙而死亡，尤其原來(lái)未經(jīng)訓(xùn)練、環(huán)境高溫或低鉀的情況下更易出現(xiàn)RM。 此外一些疾病也可出現(xiàn)活動(dòng)過(guò)度，如強(qiáng)直陣攣性癲癇、狂躁型精神病。2非創(chuàng)傷性因素(1)藥物、毒素、毒品：在RM 的病因中占據(jù)最大的比例。酒精、毒品毒性藥物(如鴉片、可卡因、安非他明等興奮劑)的濫用最為常見(jiàn)。酒精對(duì)肌細(xì)胞具有直接毒性作用，可引起肌纖維壞死。酗酒患者可見(jiàn)肌細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)紊亂；靜息膜電位降低。此外，酗酒患者經(jīng)常出現(xiàn)低鉀低磷低鈣，以及由于昏迷造成肌肉長(zhǎng)期受壓、缺血壞死，加重了RM 的危險(xiǎn)性。在常規(guī)藥物中，他汀類(lèi)降

4、脂藥最易引起RM，如HMG-CoA 還原酶抑制劑。他汀類(lèi)藥物誘導(dǎo)的肌病具有劑量依賴(lài)性，或者與其他降脂藥合用時(shí)肌細(xì)胞毒性增強(qiáng)。因此，可在用藥前檢測(cè)肌酸激酶(CK)基礎(chǔ)值，并在用藥時(shí)注意是否出現(xiàn)RM或肌病的癥狀體征，若出現(xiàn)肌病的表現(xiàn)或CK超過(guò)正常值3倍則應(yīng)停藥。一些生物毒具有肌細(xì)胞毒性或?qū)е录〖?xì)胞溶解，如斑點(diǎn)毒芹、毒蘑以及蛇和某些昆蟲(chóng)的毒液等。(2)感染(細(xì)菌和病毒)：如軍團(tuán)菌、沙門(mén)菌、鏈球菌、流感病毒、EB病毒、HIV、皰疹病毒等。感染通過(guò)以下幾個(gè)機(jī)制引起RM： 某些細(xì)菌產(chǎn)生的毒素造成肌細(xì)胞損傷；一些革蘭氏陰性菌和病毒可直接侵入骨骼肌細(xì)胞；感染導(dǎo)致的高熱可造成肌肉組織損傷。(3)電解質(zhì)紊亂：低鉀

5、血癥、低磷血癥、高低鈉血癥都可引起RM。當(dāng)出現(xiàn)明顯的肌細(xì)胞壞死或發(fā)生腎衰竭時(shí)，低鉀、低磷消失，因此其致病作用往往被忽視。鉀是主要的細(xì)胞內(nèi)離子，低鉀可造成細(xì)胞膜鈉一鉀泵功能障礙；低鉀使細(xì)胞膜發(fā)生去極化，導(dǎo)致細(xì)胞損傷；低鉀還影響骨骼肌細(xì)胞的糖原合成；鉀介導(dǎo)的動(dòng)脈舒張障礙影響了肌肉組織內(nèi)的血流。(4)遺傳性疾?。褐饕且恍┨禺愋悦傅娜狈?，如棕櫚酰肉堿轉(zhuǎn)移酶、磷酸果糖激酶、肌磷酸激酶、輔酶Q10、線(xiàn)粒體呼吸鏈酶等的缺乏，導(dǎo)致糖、糖原、脂類(lèi)、核苷酸的代謝障礙，從而影響肌細(xì)胞能量供給。主要表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)的肌無(wú)力或肌紅蛋白尿，多從少年起病。(5)代謝性?xún)?nèi)分泌疾?。禾悄虿⊥Y酸中毒、高滲性非酮癥昏迷、甲狀腺功

6、能低下、醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤等主要造成電解質(zhì)紊亂或高代謝狀態(tài)。(6)免疫性疾?。憾喟l(fā)性肌炎、皮肌炎可直接引起肌肉組織的損傷。二、RM 性ARF對(duì)RM 與ARF之間關(guān)系的認(rèn)識(shí)源于第2次世界大戰(zhàn)，1941年Bywaters和Beall對(duì)5例在轟炸襲擊后肢體長(zhǎng)期處于擠壓狀態(tài)下的傷員所出現(xiàn)的腎臟損傷的癥狀、體征做了詳盡的描述，指出了RM與腎衰竭之間存在著病理生理上的聯(lián)系，并且在隨后的試驗(yàn)中證實(shí)了肌紅蛋白在腎衰竭中的作用。幾十年后，人們逐漸認(rèn)識(shí)到一些非創(chuàng)傷性因素引起的RM 也可導(dǎo)致ARF。ARF被認(rèn)為是RM 主要的并且最嚴(yán)重的后期并發(fā)癥(發(fā)生于RM 1224 h后)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，RM中4 33 會(huì)出現(xiàn)A

7、RF，死亡率達(dá)3 5O 1機(jī)制RM 主要通過(guò)3種機(jī)制引起腎功能損傷，。(1)腎灌注降低：嚴(yán)重的肌肉損傷或壞死及其引發(fā)的炎癥反應(yīng)使大量液體流入第3腔隙，造成血容量不足；低容量激活了RAS系統(tǒng)，引起腎血管收縮；肌紅蛋白及內(nèi)毒素刺激縮血管物質(zhì)的釋放，如內(nèi)皮素(ET)、血小板活化因子(PAF)等，這些都造成了明顯的腎缺血狀態(tài)。(2)管型導(dǎo)致腎小管梗阻：肌紅蛋白可由腎小球?yàn)V過(guò)但不被腎小管重吸收，隨著水的重吸收其在小管中的濃度增加，加之腎血流量不足的情況下，水的重吸收增加，這促使小管液中肌紅蛋白的濃度進(jìn)一步增高；RM 釋放出有機(jī)酸及代謝性酸中毒，使尿pH值降低，酸性尿和高濃度的肌紅蛋白導(dǎo)致了管型的形成；肌

8、紅蛋白還與TH蛋白結(jié)合，并且在酸性環(huán)境中二者結(jié)合增強(qiáng)，從而導(dǎo)致蛋白管型的形成。但也有學(xué)者認(rèn)為管型不是腎小管梗阻的原因，而是小管液沖刷能力減弱的結(jié)果3，因?yàn)橥ㄟ^(guò)腎臟微穿刺發(fā)現(xiàn)，腎小管內(nèi)壓力并非升高而是降低，并且以正常壓力灌注即可清除管型。(3)肌紅蛋白對(duì)腎小管的直接毒性：這可能是RM 性ARF發(fā)生的主要原因。肌紅蛋白含的鐵原子可催化自由基的形成，引起自由基介導(dǎo)的腎損傷，尤其近端腎小管的損傷；亞鐵血紅素本身也可促進(jìn)脂質(zhì)過(guò)氧化，這些都導(dǎo)致了腎小管細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的損傷。2診斷RM 性ARF 早期診斷和及時(shí)治療決定著ARF的預(yù)后，及時(shí)診治可使腎功能完全恢復(fù)，反之則病情加劇甚至死亡。RM 性ARF需通過(guò)多

9、種實(shí)驗(yàn)室手段及患者的癥狀體征進(jìn)行確診。(1)I臨床表現(xiàn)：尿色異常(茶色尿)一般是RM 最早的臨床表現(xiàn)，可出現(xiàn)發(fā)熱、不適、惡心嘔吐、躁動(dòng)、少尿或無(wú)尿，肌肉痛、肌緊張、腫脹、肢體無(wú)力等癥狀。(2)肌紅蛋白尿：這是診斷RM 和RM 性ARF的常規(guī)指標(biāo)，多數(shù)情況下，尿色異常是RM 最初的臨床表現(xiàn)。肌紅蛋白可使尿液出現(xiàn)棕紅色改變，若鏡下無(wú)紅細(xì)胞可確定肌紅蛋白尿或血紅蛋白尿。血紅蛋白與肌紅蛋白結(jié)構(gòu)類(lèi)似，也可由腎小球?yàn)V過(guò)并引起ARF，但血紅蛋白可使血漿顏色改變而肌紅蛋白則不然。尿中肌紅蛋白超過(guò)20lgmL時(shí)(正常 10 ngmL)，ARF的危險(xiǎn)性明顯增加。需注意的是，RM 不一定出現(xiàn)可見(jiàn)的肌紅蛋白尿；而腎臟

10、或尿路受到損傷出現(xiàn)血尿也不能絕對(duì)排除肌紅蛋白尿的存在。因此尿中肌紅蛋白并不總是敏感的檢測(cè)指標(biāo) 。(3)CK：與肌紅蛋白相比，血中CK由于降解和清除較慢、其高濃度水平可維持較長(zhǎng)時(shí)間而成為診斷RM 的敏感、可靠的指標(biāo)，血中CK超過(guò)正常值的5倍(無(wú)心、腦梗塞)就表明有肌肉的損傷 ，RM 時(shí)CK 可達(dá)10 000200 000UL，在某些病例中甚至可升高至3 000 000UL，高濃度的CK 具有診斷性，因?yàn)槠渌闆r不會(huì)引起CK水平如此急劇的升高4。對(duì)CK水平與發(fā)生ARF的危險(xiǎn)性之間關(guān)系的研究表明，CK超過(guò)16 000UL時(shí)具有發(fā)生ARF的高危險(xiǎn)性，并且CK越高ARF的發(fā)生率越高。(4)血肌酐：由于骨

11、骼肌的釋放和ARF使血肌酐水平快速上升，每日可升高220t,tmolL，超過(guò)其他原因引起的ARF血肌酐升高的速度 。(5)其他：高鉀、高磷、高尿酸、低鈣(早期)；血肌紅蛋白也會(huì)明顯升高，但其通過(guò)肝臟代謝可很快被清除，因此不是可靠的指標(biāo) ；尿pH值降低。3防治(1)預(yù)防：對(duì)于RM 性ARF來(lái)說(shuō)，預(yù)防是第一步。針對(duì)引起ARF的危險(xiǎn)因素(如低容量血癥、腎小管梗阻、酸性尿、自由基等)及時(shí)采取措施，可防止ARF的發(fā)生，降低其病死率。預(yù)防ARF的治療目標(biāo)是尿量達(dá)到200 mlh；尿pH值6 7；血pH 在75以下；血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、防止容量負(fù)荷一 。水化治療，壞死的肌肉組織內(nèi)有大量液體的潴留(可達(dá)12L)，

12、導(dǎo)致的低容量血癥是引起ARF的因素之一。應(yīng)盡快大劑量靜脈補(bǔ)液(生理鹽水加碳酸氫鈉)，每日補(bǔ)液量為10I 或更多。對(duì)于擠壓傷引起的RM，應(yīng)在肢體受壓解除之前就予以靜脈補(bǔ)液，或不遲于減壓后的6 h。補(bǔ)液時(shí)間越晚，越容易出現(xiàn)少尿或無(wú)尿性的ARF。一些臨床觀察證實(shí)，在收治或解救的6 h內(nèi)大量補(bǔ)液并進(jìn)行滲透性利尿(甘露醇)，可完全阻止ARF的發(fā)生 ”。甘露醇是滲透性利尿劑，可提高腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率、增加尿的流量、促進(jìn)腎小管中肌紅蛋白的清除；甘露醇通過(guò)其高滲性可降低問(wèn)質(zhì)腔隙的液體量、糾正低容量血癥、減輕肌肉腫脹和神經(jīng)壓迫 。但亦有學(xué)者持不同觀點(diǎn)，因?yàn)橛嘘P(guān)甘露醇在ARF中的作用多是通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和回顧性臨

13、床研究證實(shí)，而且在一項(xiàng)有關(guān)RM 的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，加用甘露醇后其結(jié)果并不優(yōu)于單純生理 239 鹽水的擴(kuò)容作用1 。因此對(duì)于配合應(yīng)用甘露醇的作用尚需通過(guò)前瞻性、隨機(jī)對(duì)照的臨床試驗(yàn)得出結(jié)論。甘露醇的使用應(yīng)在補(bǔ)充血容量的基礎(chǔ)上并且少尿已糾正的情況下應(yīng)用，而且應(yīng)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、滲透壓的變化。堿化尿液，堿化尿液對(duì)于預(yù)防ARF的發(fā)生具有重要意義。酸性尿不僅有助于肌紅蛋白管型的形成和肌紅蛋白與TH蛋白的結(jié)合，而且可促進(jìn)肌紅蛋白分解出具有細(xì)胞毒性的成份。在酸性介質(zhì)中，肌紅蛋白含有鐵原子的高鐵血紅素發(fā)生解離，鐵原子可產(chǎn)生氧自由基，造成腎組織的脂質(zhì)過(guò)氧化損傷，尤其腎小管損傷明顯l4。對(duì)離體腎臟的研究發(fā)現(xiàn)，肌紅蛋白引起

14、的腎血管收縮只在酸性環(huán)境中發(fā)生l1 。應(yīng)用碳酸氫鈉堿化尿液，可抑制肌紅蛋白管型形成、促進(jìn)肌紅蛋白與TH蛋白復(fù)合物的溶解；防止肌紅蛋白對(duì)腎臟的過(guò)氧化損傷；減輕腎血管的收縮。碳酸氫鈉還有助于糾正代謝性酸中毒、改善高鉀血癥。應(yīng)用碳酸氫鈉的目標(biāo)是尿pH值在65以上，但血漿pH 值不宜超過(guò)75，以防止堿血癥l7。碳酸氫鈉的不利之處是降低血清中的離子鈣，可能加重RM 早期的低鈣血癥?？寡趸瘎?，針對(duì)氧化損傷在ARF發(fā)病中的作用，一些抗氧化劑，如谷胱甘肽、維生素E被應(yīng)用于實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ?，并顯示出改善腎功能的作用。(2)治療：盡管采取了預(yù)防措施，但仍然有約13的RM 患者會(huì)出現(xiàn)ARF并需腎臟替代療法。持續(xù)血液透析或血液濾過(guò)可有效清除毒素、糾正電解質(zhì)紊亂(如嚴(yán)重的高血鉀)、代謝性酸中毒、容量異常等。對(duì)于RM 早期的低鈣血癥，除非出現(xiàn)臨床表現(xiàn)(如癲癇)，否則無(wú)需糾正。因?yàn)樵赗M 的恢復(fù)階段，細(xì)胞內(nèi)鈣離子會(huì)主動(dòng)流人細(xì)胞外而經(jīng)常出現(xiàn)高鈣血癥，外源性鈣制劑可加重血鈣的升高，促進(jìn)肌肉組織的鈣沉積 。三、小結(jié)隨著對(duì)RM 病因和機(jī)制認(rèn)識(shí)的提高，目前已發(fā)現(xiàn)101)多種情況(創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性因素)可引起RM一，非創(chuàng)傷性因素引起的RM 至少是創(chuàng)傷性因素的5倍r1。許多非創(chuàng)傷性因素引起的RM缺乏明顯的臨床