分化型甲狀腺癌診治規(guī)范

1、1/27/2021,分化型甲狀腺癌的診治規(guī)范,1/27/2021,一、診斷： （一） 臨床診斷： 1.甲狀腺腫塊： 2.局部侵潤(rùn)、轉(zhuǎn)移： 3. 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移:肺、骨,1/27/2021,(二） 核醫(yī)學(xué)診斷： 1、甲狀腺靜態(tài)成象：不能作為甲狀腺癌的診斷依據(jù)，有助于異位 甲狀腺及甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶的診斷和尋找。 2、甲狀腺功能成象：甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷,1/27/2021,三）甲狀腺的影像學(xué)診斷： 1.B超和彩色多普勒超聲檢查： （1）鈣化 （2）血供 （3）形態(tài) （4）區(qū)域淋巴結(jié)腫大,1/27/2021,四）、TNM分期 2002 AJCC聯(lián)合分期： 1 1、 TNM定義： T：原發(fā)腫瘤：TX TO T

2、1：2cm T24cm T3:4cm T4:腫瘤不論大小，超出甲狀腺包膜外 N：區(qū)域淋巴結(jié)（N）：區(qū)域淋巴結(jié)包括頸部以上縱隔淋巴結(jié) NX N0 N1：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1a：同側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1b：雙側(cè)或?qū)?cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，頸中部中線淋巴結(jié)或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,1/27/2021,2.分期標(biāo)準(zhǔn),1/27/2021,三外科治療,一) 工期和期分化型甲狀腺癌的外科治療原則 1原發(fā)病灶的外科治療原則 全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除術(shù)？ 甲狀腺葉全切除術(shù),1/27/2021,甲狀腺全切治療甲狀腺癌有效,安全,1/27/2021,A、全切除術(shù)式的價(jià)值和意義 (1)全甲狀腺切除術(shù)后使用放射性碘療有利于降低復(fù)發(fā)率和

3、死亡率。 (2)有助于利用放射性碘掃描和TG監(jiān)測(cè)甲狀腺癌復(fù)發(fā)和或轉(zhuǎn)移,1/27/2021,2.CT：(1) 乳頭狀癌常見鈣化 （2）鄰近情況：氣管、食管、頸內(nèi)靜脈及頸前肌群64排CT三位成像,三）甲狀腺的影像學(xué)診斷,1/27/2021,3)改善高危組群患者的生存期，降低死亡率。死亡率從5降低到2 。 (4)降低所有患者的復(fù)發(fā)率 (5)降低肺轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)性 甲狀腺部分切除： 11。 甲狀腺次全切除加放射性碘：5 甲狀腺全切除加放射性碘：1.3,1/27/2021,6)可一次性解決多灶性腫瘤： 40一50是多灶性。 (7)退行分化 ：部分DTC日后可能退行分化為分化較差的甲狀腺癌,1/27/2021

4、,B、反對(duì)全甲狀腺切除術(shù)的主要觀點(diǎn),a、文獻(xiàn)報(bào)告，一葉腺體全切除術(shù)后對(duì)側(cè)葉的甲狀腺癌復(fù)發(fā)率小于5。 b、多中心性癌灶存在的可能高達(dá)4070，但這種顯微鏡下的“實(shí)驗(yàn)室癌”基本無(wú)預(yù)后意義 c、對(duì)DTC術(shù)后患者是否一定要用輔助性放射性碘治療也存在爭(zhēng)議,1/27/2021,d、TG應(yīng)是一項(xiàng)非特異性的弱腫瘤標(biāo)記物，在DTC的低危組群患者的隨訪中測(cè)定TG是否有用尚無(wú)定論。 e 、 Shaha報(bào)告:對(duì)于直徑3cm的甲狀腺癌，比較腺葉全切除、加上對(duì)側(cè)腺葉次全切除與全甲狀腺切除的療效，差異并無(wú)顯著性。 f 、對(duì)于癌結(jié)節(jié)直徑小于10cm的微小癌病例，往往可以不再補(bǔ)做手術(shù),1/27/2021,C全切除手術(shù)的安全性

5、1、傳統(tǒng)觀點(diǎn)：甲狀腺血管處理一直是 以保護(hù)神經(jīng) (特別是喉返神經(jīng))為中心，并 遵循“上近下遠(yuǎn)”原則操作,1/27/2021,2、現(xiàn)代觀點(diǎn)：精細(xì)化被膜解剖法 （1）指導(dǎo)思想：以保護(hù)甲狀旁腺及其血供為中心，兼顧避讓喉返神經(jīng)。 （2）操作原則：上近，下也近：緊貼甲狀腺真被膜，逐一分離結(jié)扎進(jìn)出腺體細(xì)小血管屬支,1/27/2021,操作步驟 1）體位，切口： 2） 一般操作： 分離環(huán)甲間隙，分別結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)靜脈的屬支，將上極游離，然后再分離結(jié)扎甲狀腺中靜脈屬支，離斷下極的甲狀腺下分離動(dòng)靜脈屬支和下1/3氣管旁筋膜,1/27/2021,3)并發(fā)癥發(fā)生率 喉返、喉上神經(jīng)損傷：0.1% 11% 永久性低血鈣

6、: 0.8% 25,1/27/2021,3）精細(xì)化被膜解剖過(guò)程： 向下牽上極分離結(jié)扎血管，緊貼腺體被膜仔細(xì)分離，并將其歸入后方的纖維脂肪組織中，將腺體牽向?qū)?cè)，自上而下，緊貼真被膜分離并結(jié)扎進(jìn)出腺體的細(xì)小血管分束支，轉(zhuǎn)至氣管旁，向上內(nèi)分離切斷氣管旁側(cè)筋膜。向?qū)?cè)上方牽引腺體，在喉返神經(jīng)處喉處注意分離避開喉神經(jīng)，離斷Berry韌帶 。 按同樣方法處理對(duì)側(cè)，切除整個(gè)甲狀腺,1/27/2021,結(jié)果,55例 1、 暫時(shí)性低血鈣 ：21%：完成性全切 完成性全切+頸清，全切+頸清。 3-7天恢復(fù)。 2、永久性低血鈣 : 0 3、喉返、喉上神經(jīng)損傷：無(wú) 4、其它損傷：無(wú) 成功,1/27/2021,3、個(gè)

7、體化原則 （1）：患者病期 及危險(xiǎn)度 AJCC分期： （ 2）：手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平： 手術(shù)切除范圍的大小,1/27/2021,2甲狀腺濾泡狀癌的處理原則,對(duì)于甲狀腺濾泡狀癌，更多的專家傾向于采用全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除術(shù)理由是這種腫瘤更具有侵犯性,1/27/2021,3工期和期分化型甲狀腺癌伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的外科治療原則,1）臨床證實(shí)頸部區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：改良式頸淋巴結(jié)清掃 ：2、3、4、5、6 組淋巴結(jié) 6 組淋巴結(jié) 預(yù)防性區(qū)域淋巴結(jié)清掃 ,1/27/2021,預(yù)防性區(qū)域淋巴結(jié)清掃 ？ 原因：1、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：高 70-80%， 早期：30% 2、同位素治療不敏感 預(yù)防性中央?yún)^(qū)域淋巴結(jié)清

8、掃：6組淋巴結(jié) 前哨淋巴結(jié),1/27/2021,二）、期和lV期分化型甲狀腺癌的外科治療原則,1期分化型甲狀腺癌的外科治療原則 如對(duì)期甲狀腺癌進(jìn)行手術(shù)，應(yīng)力求徹底，盡可能行全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除術(shù)，加同側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，可連同頸內(nèi)靜脈和胸鎖乳突肌一并切除。如對(duì)側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，術(shù)中證實(shí)有轉(zhuǎn)移時(shí)，也應(yīng)行對(duì)側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù),1/27/2021,2癌侵犯氣管的手術(shù)治療,癌腫侵犯氣管壁是少見的，因?yàn)闅夤苘浌黔h(huán)是抵抗癌浸潤(rùn)的一個(gè)天然屏障 DTC侵犯食管的比例為510。根據(jù)腫瘤侵犯氣管的程度，可分為3型：侵犯氣管外膜，侵犯氣管軟骨和侵入到氣管內(nèi),1/27/2021,1)侵犯氣管外膜者：將腫瘤從氣

9、管外膜上剝離下來(lái)，用電刀燒灼創(chuàng)面，即可達(dá)根治的效果。 (2)侵犯氣管軟骨和侵入到氣管內(nèi)者：應(yīng)切除受累的氣管壁，缺損小者可直接縫合，缺損大者，可局部切除氣管壁，氣管開窗并放置氣管套管將頭部置于前屈位固定。如氣管環(huán)切除范圍太大而無(wú)法吻合時(shí)，可作喉切除和永久性氣管造瘺,1/27/2021,3)氣管和喉嚴(yán)重受累，可行全喉切除術(shù)，術(shù)后可用人工喉。 (4)癌腫不能切除又有氣道阻塞者，施行氣管切開術(shù),1/27/2021,3癌侵犯食管的外科治療 癌腫如侵犯食管，常使癌組織浸潤(rùn)食管縱行肌或粘連，可一并切除縱行肌層。 若侵犯食管粘膜，可切除食管再行斷端吻合,1/27/2021,4癌侵犯血管的外科治療,癌腫如侵犯一

10、側(cè)頸內(nèi)靜脈，可切除該側(cè)頸內(nèi)靜脈，如兩側(cè)頸內(nèi)靜脈受侵犯時(shí)，又確實(shí)無(wú)法保留時(shí)，則可行一側(cè)頸內(nèi)靜脈切除后作靜脈移植，以保證有一側(cè)頸靜脈回流。 如癌組織侵犯動(dòng)脈，應(yīng)盡量將癌組織從動(dòng)脈上剝離，一旦需切除動(dòng)脈，應(yīng)重建動(dòng)脈?？刹捎妙i動(dòng)脈內(nèi)轉(zhuǎn)流技術(shù)保證切除動(dòng)脈、人工血管移植過(guò)程中的腦供血,1/27/2021,5期分化型甲狀腺癌的外科治療原則,目前的觀點(diǎn)也是趨于積極手術(shù)，切除全甲狀腺和雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。對(duì)于有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病例，有甲狀腺腫塊、孤立的肺部或骨轉(zhuǎn)移灶的患者應(yīng)施行全甲狀腺切除，能夠切除的轉(zhuǎn)移病灶也應(yīng)該一起切除，可延長(zhǎng)生存時(shí)間。如有多處轉(zhuǎn)移，則在切除甲狀腺后予以放射性碘輔助治療,1/27/2021,三、預(yù)

11、后評(píng)估系統(tǒng),1、AMES評(píng)估體系 低位組：所有男性40歲，女性50歲，臨床見轉(zhuǎn)移 所有男性40歲，女性50歲，包括浸潤(rùn)性濾泡癌：原發(fā)腫瘤直徑5cm，無(wú)轉(zhuǎn)移。 高位組：所有臨床已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 臨床無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但男性40歲，女性50歲。廣泛浸潤(rùn)性濾泡癌；原發(fā)腫瘤直徑5cm,1/27/2021,2. ES評(píng)估:（age,tumor ,grade,exfent,size） A：4則為高位組,1/27/2021,3、MACJS評(píng)價(jià)體系（mefasevse,age,complenfeness of resention,invasion.size） 為完善AG的評(píng)估，1993年Heuy提出MACIS評(píng)價(jià)。預(yù)后

12、評(píng)分=3.1（年齡8 20年死亡率：76,1/27/2021,四、核素碘治療,一)分化型甲狀腺癌的核素碘治療 1消融療法 消融療法系在DTC作甲狀腺近全切除術(shù)后，應(yīng)用核素碘銷毀殘留的正常甲狀腺，達(dá)到甲狀腺全切除的目的，而無(wú)甲狀腺全切除術(shù)的眾多并發(fā)癥，如甲狀旁腺功能減退、喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)損傷等。同時(shí)，無(wú)須另外再服用核素碘及其他準(zhǔn)備。,1/27/2021,融療法的意義：甲狀腺本身系多病灶性，對(duì)側(cè)腺體的隱性癌腫發(fā)生率高達(dá)1025，甚至80。鑒于甲狀腺全切除術(shù)的并發(fā)癥明顯增多核素碘消融甲狀腺近全切除術(shù)后殘留的腺體，既可達(dá)到全切除的目的，消除所有腺內(nèi)隱性病灶，又無(wú)眾多的甲狀腺全切除的并發(fā)癥，還可達(dá)到早

13、期診斷難以發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移病灶，并及早行進(jìn)一步治療。 已發(fā)現(xiàn)殘留的DTC病灶可轉(zhuǎn)化為未分化癌，若術(shù)后采用消融治療，可減少此種轉(zhuǎn)化的可能,1/27/2021,1)指征 、期DTC。術(shù)后發(fā)現(xiàn)頸部有殘留病灶而再手術(shù)有困難者。當(dāng)發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而初次手術(shù)仍殘留部分甲狀腺時(shí)，作為進(jìn)一步核素碘治療的準(zhǔn)備。 (2)消融時(shí)機(jī) 通常以術(shù)后23周最為恰當(dāng)。因在甲狀腺近全切除后23周， TSH才增高達(dá)30AUm1，此時(shí)，局限性轉(zhuǎn)移灶或殘留的病灶攝碘能力最強(qiáng)。核素碘的療效最佳。若TSH過(guò)高，：50gUm1時(shí)，反而抑制核素碘的吸收。 (3)消融劑量 消融成功的指標(biāo)為：48小時(shí)攝碘量1；消融后甲狀腺掃描不顯影,1/27/2021

14、,2不能切除的原發(fā)灶、殘留灶、復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的核素碘治療,核素碘治療對(duì)復(fù)發(fā)、殘留及轉(zhuǎn)移灶的療效明顯，尤其是有約70的甲狀腺濾泡狀癌有效。特別是能延長(zhǎng)伴有骨、肺轉(zhuǎn)移者的生存期，對(duì)兒童、青年患者的療效更好。 甲狀腺癌的攝碘率明顯影響核素碘的療效,1/27/2021,可能影響DTC的攝碘率的因素有： 年齡，年輕者甲狀腺癌的攝碘率高于年老者。 甲狀腺全切除后，伴有輕度甲狀腺功能減退者的轉(zhuǎn)移灶常伴甲狀腺功能而易吸碘。 甲狀腺殘留量。 血清TSH水平在一定范圍內(nèi)與吸碘成正比，其中3050JUm1為最佳，50JUml時(shí)反而與攝碘率成反比。 治療中加服碳酸鋰，可抑制甲狀腺釋放碘而不改變碘的攝取功能，故可增加

15、核素碘的療效,1/27/2021,二)分化型甲狀腺癌的核素碘綜合治療,1核素碘消融聯(lián)合TSH抑制療法 Mazzaferri等認(rèn)為，確診時(shí)年齡40歲，腫瘤15cm的DTC，在較大范圍的手術(shù)(甲狀腺近全切除)后，聯(lián)合應(yīng)用核素碘消融殘留腺體及TSH抑制療法能有效地提高30年生存率及減少?gòu)?fù)發(fā)率。 2核素碘聯(lián)合放射治療 主要指征是具有一定攝碘能力但不足夠的DTC，或具有手術(shù)反指征、病變不能切除或術(shù)后殘留病灶者。此時(shí)單獨(dú)核素碘治療的療效較差，聯(lián)合放射治療可提高長(zhǎng)年生存率,1/27/2021,五、分化型甲狀腺癌的促甲狀腺素抑制療法,一)TSH抑制療法的機(jī)制 Dunhill(1937年)首先提出應(yīng)用抑制TSH

16、的方法治療甲狀腺癌。Crile(1957年)將其命名為TSH抑制療法(簡(jiǎn)稱抑制療法)，并廣泛應(yīng)用于已有轉(zhuǎn)移的DTC，以及預(yù)防已切除的腫瘤復(fù)發(fā)。 甲狀腺素對(duì)TSH具負(fù)反饋?zhàn)饔?，是?shí)施抑制療法的基礎(chǔ)。抑制療法的缺點(diǎn)是應(yīng)用甲狀腺素的劑量過(guò)多，可造成諸多危害,1/27/2021,二)TSH抑制療法的實(shí)施,1指征 由于高危組DTC的預(yù)后不及低危組，而甲狀腺素對(duì)心臟耗氧的增加及導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，因此抑制療法的最佳指征是年齡65歲、無(wú)心血管疾病的DTC，尤其是：高危組及絕經(jīng)期前婦女。 DTC作全甲狀腺切除術(shù)后也應(yīng)使用抑制療法，特別在容易復(fù)發(fā)的術(shù)后5年內(nèi),1/27/2021,2制劑的選擇 目前常用制劑為左旋甲狀腺

17、素(1evothyroxine，L-T4)，半衰期較長(zhǎng)，約7天，而T3(1iothyronien)的半衰期僅24小時(shí)，對(duì)于隨時(shí)須作核素掃描的高危組病人有利，以縮短檢查前停藥時(shí)間，及時(shí)作掃描檢查。 3劑量的掌握 應(yīng)根據(jù)高敏度免疫測(cè)定法測(cè)得的血清中TSH(S-TSH)濃度及T3、T4、FT3及FT4，特別是FT4的濃度決定.抑制療法分為全抑制療法及部分抑制療法兩種。前者要求S-TSH在正常低值以下，通常為03pUml，甚至001p-Uml。后者要求S-TSH在正常低值范圍內(nèi)，常在0310JUm1(S-TSH正常參考值為0363pUm1,1/27/2021,美國(guó)臨床內(nèi)分泌協(xié)會(huì)和美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)推薦的方

18、案為對(duì)低危組病人(表177，表17-8)，即MACIS積分70、或AJCC期允許在抑制療法時(shí)伴有甲亢，但要密切監(jiān)察其并發(fā)癥，特別是絕經(jīng)期婦女的骨質(zhì)疏松。 甲狀腺素的劑量須隨年齡的增加而減少，以免骨質(zhì)疏松，心肌耗氧增加之虞,1/27/2021,有以下因素時(shí)劑量必須增加: (1)胃腸道吸收不良者：如肝硬化、短腸綜合征等。 (2)同時(shí)服用某些阻止T4吸收的藥物：如氫氧化鋁、硫糖鋁、硫酸亞鐵、洛伐他汀(10vastatin-降膽固醇藥)、消膽胺等。 (3)同時(shí)服用某些阻斷T3向T4外周轉(zhuǎn)化的藥物者：如乙胺碘膚酮。 (4)同時(shí)服用抑制非去碘化T，清除的藥物：如哌替啶、卡馬西平、利福平等。 (5)硒缺乏者

19、 (6)妊娠,1/27/2021,4治療時(shí)限的掌握,術(shù)后23周起，即單側(cè)甲狀腺切除術(shù)后3周起，雙側(cè)甲狀腺切除術(shù)后2周起給予抑制療法較為妥當(dāng) 。 高危組病人最好終生服用，而低危組因術(shù)后最初5年為容易復(fù)發(fā)時(shí)間。因此，在術(shù)后5年內(nèi)可施行全抑制治療，并嚴(yán)密隨訪，定期作理學(xué)檢查、頸部B超、核素掃描、胸片、CT、ECT等影像學(xué)檢查。若無(wú)復(fù)發(fā)，5年后可作部分抑制治療或不予治療,1/27/2021,5抑制療法的不良反應(yīng),1)甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢)或亞臨床型甲亢：只要定期復(fù)查甲狀腺功能，使Ts、T4、FT3特別是FT4維持在正常范圍內(nèi)，便可避免此不良反應(yīng)。 (2)骨質(zhì)疏松：表現(xiàn)為骨痛、血鈣、尿鈣增高及骨質(zhì)疏松，

20、血清甲狀旁腺激素降低，特別在攝鈣不足、飲酒、煙癮、激素依賴者及絕經(jīng)期婦女中容易發(fā)生。 (3)心肌耗氧量增加，促發(fā)心絞痛，甚心,肌梗死,1/27/2021,6抑制療法的療效,14個(gè)中心683例回顧性分析，提示無(wú)論對(duì)、期與工、期的乳頭狀癌均可明顯減少?gòu)?fù)發(fā)率及延長(zhǎng)生存期。Mazzaferri回顧性分析一組DTC資料，顯示術(shù)后應(yīng)用L-T4抑制療法者累計(jì)復(fù)發(fā)率為17，而對(duì)照組達(dá)34。提示抑制療法具減少腫瘤復(fù)發(fā)的作用。此外，盡管抑制療法組與對(duì)照組的10年生存率無(wú)明顯差異，但30年生存率顯示抑制療法組明顯優(yōu)于對(duì)照組,1/27/2021,五、隨訪及監(jiān)測(cè),1、TG 2、影象學(xué)：ECT、 B超、 CT、胸片 3、

21、臨床,1/27/2021,六、甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)的診治,一)甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)原因分析 1、 原發(fā)病灶殘留 手術(shù)方式選擇不當(dāng) 甲狀腺全切除不規(guī)范也是甲狀腺癌的原發(fā)病灶殘留的原因,1/27/2021,2、 頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶殘留 甲狀腺癌可伴有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中乳頭狀癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為5086，濾泡狀癌為20，髓樣癌為50，而未分化癌時(shí)，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率更高。Alzahrani分析頸清掃術(shù)后再手術(shù)的病例時(shí)發(fā)現(xiàn)，有甲狀腺癌轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)遺留的發(fā)生率為40(3690例)。Musacchio分析頸清掃術(shù)治療甲狀腺癌83例的經(jīng)驗(yàn)時(shí)，發(fā)現(xiàn)行單純摘除頸淋巴結(jié)時(shí)局部復(fù)發(fā)率為100，而標(biāo)準(zhǔn)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)時(shí)的局部復(fù)發(fā)率僅為9。許堅(jiān)分析62例因頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而再手術(shù)的病例時(shí)，發(fā)現(xiàn)43例有癌殘瘤，發(fā)生率為494,1/27/2021,3、術(shù)后復(fù)發(fā) 甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)的原因還有醫(yī)源性種植，如手術(shù)治療甲狀腺癌時(shí)操作不規(guī)范，不遵循無(wú)瘤原則等，另外，甲狀腺癌具有多灶性發(fā)生特點(diǎn)，Alzahrani報(bào)道甲狀腺多灶癌的發(fā)生率為134，陳朝文的報(bào)告更高達(dá)為40，這也可能導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā),1/27/2021,二）、甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)的診斷,B超診斷的準(zhǔn)確性可高達(dá)90以上，而且方便快捷，無(wú)創(chuàng)且費(fèi)用低廉，可