高血壓病講義

1、原發(fā)性高血壓Essential hypertension,高血壓概念,一種全身性疾病 特征：動脈血壓升高 靶器官：心、腦、腎 表示方式：SBP/DBP，脈壓 分類：原發(fā)性、繼發(fā)性,定義,高血壓是以體循環(huán)動脈血壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征?？煞譃樵l(fā)性和繼發(fā)性兩大類。其中原因不明的稱之為原發(fā)性高血壓，即高血壓病,三高”：發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高 “三低”：知曉率低、治療率低、控制率低 知曉率城市 36.3%,農(nóng)村13.7%；治療率城市17.4%,農(nóng)村5.4%;控制率城市4.2%,農(nóng)村0.9,我國高血壓的現(xiàn)狀與流行趨勢,世界高血壓日： 10月8日,成人高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn) ( WHO/ISH,19

2、99,SBP(mmHg) DBP(mmHg) 最適血壓 120 及 80 正常血壓 130 及 85 高正常血壓 130139或 8589 高血壓級 140159或 9099 級 160179或 100109 級 180 或 110 ISH 140 及 90 亞組： 臨界ISH 140149 及 90,發(fā)病因素,遺傳因素 環(huán)境因素 膳食（食鹽、酒精） 鹽敏感性高血壓 精神應(yīng)激 肥胖,發(fā)病機理,1.中樞及植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂 2.腎臟調(diào)節(jié)失衡 調(diào)節(jié)水鹽代謝、排泄代謝產(chǎn)物 生成加壓和降壓物質(zhì) 主要是通過RAS系統(tǒng),RAS系統(tǒng)（Renin-Angiotensin-Aldosterone System

3、,血管緊張素原（肝） 腎素（腎小球旁細胞）-blocker Ang ACE(肺) -ACEI Ang-Ang受體拮抗劑 醛固酮 （腎上腺皮質(zhì)球狀帶) -安體舒通,發(fā)病機理(續(xù),3.小動脈平滑肌和內(nèi)皮細胞功能失調(diào) ET、EDRF(NO). 4.胰島素抵抗(Insulin resistance) X綜合征（胰島素抵抗綜合征）,代謝異常綜合征 高血壓 向心性肥胖 高甘油三酯、低HDL 糖耐量降低，高胰島素血癥,病理改變和臨床表現(xiàn),緩進型(benign type) 急進型(accelerated type) 高血壓急癥 高血壓危象(- crisis) 高血壓腦病(- encephalopathy) 急

4、性左心衰 主動脈夾層 高血壓性腦卒中(stroke,緩進型高血壓的一般表現(xiàn),多中年起病, 青少年不少見 約半數(shù)無癥狀，體檢時發(fā)現(xiàn) 癥狀與血壓不成比例 早期可波動于正常和高血壓之間 晝夜節(jié)律、季節(jié)波動、日常波動 癥狀無特異性,癥狀,大多起病緩慢、漸進，一般缺乏特異性臨床表現(xiàn)； 常見癥狀有頭暈、頭痛、疲勞、心悸等，不一定與血壓水平有關(guān)； 也可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀； 約1/5患者在測量血壓和發(fā)生并發(fā)癥時才發(fā)現(xiàn),體征,血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素有較大波動； 聽診時可有主動脈瓣區(qū)第二心音亢進、收縮期雜音，少數(shù)在頸部或腹部可聽到血管雜音,病理改變和臨床表現(xiàn)(續(xù),1.血管病變 全身動脈硬化:壁腔

5、比例增大（重塑，remodeling） 小動脈纖維素樣變性 較大的動脈粥樣硬化 顱內(nèi)小動脈瘤,病理改變和臨床表現(xiàn)(續(xù),2.心臟表現(xiàn) 心臟肥大，舒張、收縮功能障礙 冠狀動脈粥樣硬化 癥狀：心悸、胸悶、心功能不全 體征：左室肥大；A2亢進；雜音 輔檢：ECG、 胸片、UCG,病理改變和臨床表現(xiàn)(續(xù),3.腦部改變 動脈痙攣、粥樣硬化和微小動脈瘤 血管舒縮功能失調(diào)頭脹、頭痛、項強 腦血管意外 短暫性腦缺血發(fā)作（TIA） transient ischemic attacks 腦血栓形成 腦出血,病理改變和臨床表現(xiàn)(續(xù),4.腎臟表現(xiàn) 腎小動脈硬化，腎臟缺血、萎縮 早期：血尿、蛋白尿，夜尿增多 后期：腎功能

6、不全,病理改變和臨床表現(xiàn)(續(xù),5.視網(wǎng)膜 小動脈痙攣、硬化，視網(wǎng)膜出血、滲出，視乳頭水腫 眼底表現(xiàn)-根據(jù)眼底鏡所見分4級： 級：視網(wǎng)膜動脈痙攣、變細 級：視網(wǎng)膜動脈狹窄、交叉壓跡 級：眼底出血或滲出 級：視神經(jīng)乳頭水腫,實驗室檢查,常規(guī)檢查 尿常規(guī)、血糖、血膽固醇和甘油三酯、腎功能、血尿酸和心電圖。部分患者需檢查眼底、超聲心動圖、血電解質(zhì)、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白。 特殊檢查 24小時動態(tài)血壓檢測、踝/臂血壓比值、心率變異、頸動脈內(nèi)膜中層厚度、動脈彈性功能測定、血漿腎素活性等,診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓的診斷必須以未服用降壓藥物情況下3次或3次以上非同日多次血壓測定所得的平均值為依據(jù),高血壓的診斷步驟,

7、評價血壓水平，確定有否高血壓 排除或診斷繼發(fā)性病因 評價靶器官損害及其嚴重程度 評價其它心血管危險因素和影響預(yù)后與治療的臨床病癥,動態(tài)血壓 監(jiān)測（ABPM,暫定正常標(biāo)準(zhǔn) 白晝均值10 勺型，Dipper,高血壓的鑒別診斷,1.腎臟疾病(腎性高血壓) 腎動脈狹窄 a.大動脈炎：年青女性，自身免疫 b.腎動脈肌纖維結(jié)構(gòu)不良：先天性 c.腎動脈粥樣硬化：老年,尤其男性 腎實質(zhì)病變,高血壓的鑒別診斷(續(xù),2.內(nèi)分泌疾病(腎上腺性高血壓) 嗜鉻細胞瘤： 陣發(fā)性高血壓；血兒茶酚胺升高 原發(fā)性醛固酮增多癥： 低鉀；周期性麻痹；血醛固酮高 皮質(zhì)醇增多癥（庫興綜合征）： 庫興面容；血皮質(zhì)醇升高,高血壓的鑒別診斷

8、(續(xù),3.妊娠中毒癥 妊高癥綜合征 4.多發(fā)性大動脈炎： 四肢血壓反常差別；無脈癥；血沉升高 5.阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA） 6.藥物因素 糖皮質(zhì)激素, 環(huán)胞霉素, 促紅細胞生成素,口服避孕藥等,定量預(yù)后的危險分層(WHO/ISH，1999,其它危險因素和病史 血壓 級(輕度) 級(中度) 級(重度) 無其它危險因素 低危 中危 高危 1-2個危險因素 中危 中危 極高危 3個RF 高危 高危 極高危 或TOD或DM ACC 極高危 極高危 極高危,其它5個危險因子(RF): 吸煙,高膽固醇,DM,年齡(男55歲,女65歲),家族中有早發(fā)(女性65歲,男性55歲)心血管病者.靶器官損害(TO

9、D，類似以前WHO的II期)： LVH；蛋白尿或肌酐1.22.0mg/dl； AS斑塊(超聲或X線)；眼底級。相關(guān)臨床情況(ACC，類似以前WHO的II期)： 心絞痛、心梗、心衰； 腦卒中或TIA；腎病、肌酐大于2.0mg/dl；主動脈夾層或癥狀性動脈疾病；眼底或級,例如：一位65歲男性有TIA病史的DM患者，血壓為145/90mmHg,其每年主要心血管事件的危險比一位40歲男性具有相同血壓水平，但無DM和TIA病史者要大20倍以上；相反：一位血壓為170/105mmHg的40歲男性，其每年主要心血管事件的危險較年齡、危險因素相同，血壓為140/90mmHg者大23倍,高血壓的危險分層及治療(

10、JNC-6，1997,血壓分期 A B C 無RF及TOI 有RF,無DM及TOI 有TOI及DM 正常高高限 改善生活方式 改善生活方式 藥物治療 (130139/8589) I級 改善生活方式(12月) 改善生活方式(6月) 藥物治療 (140159/9099) II,III級 藥物治療 藥物治療 藥物治療 (=160/100,降壓治療,目標(biāo)：140/90 mmHg 年輕人及合并糖尿病者應(yīng)130/85 mmHg；如能耐受，降至120/80mmHg能進一步受益,目的和原則,目的 減少高血壓患者心、腦血管病的發(fā)生率和死亡率 治療原則：改善生活行為 1.減輕體重、減少鈉鹽攝入、補充鈣和鉀鹽 2.

11、減少脂肪攝入、限制飲酒、增加運動,高血壓治療的基礎(chǔ)-非藥物治療,保持心理平衡 包括藥物: 鎮(zhèn)靜,安眠，抗憂郁 飲食治療 低鹽(6克/日),低脂(總熱量的30%) 增加蔬菜,水果和鮮奶 高鉀,高鎂,高鈣 戒煙限酒(酒精量20克/日) 合理的休息和睡眠,堅持運動 減輕體重，BMI(kg/m2)24 醫(yī)療保健療法:氣功,太極拳,降壓藥治療對象,高血壓2級及以上（160/100mmHg） 高血壓合并糖尿病，或已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥 血壓持續(xù)升高6月以上，改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制 高危和極高危患者,常用的降壓藥物,主要有A、B、C、D等六大類,轉(zhuǎn)換酶抑制劑（Angiotensin-

12、converting enzyme inhibitor, ACEI,卡托普利（開搏通） 依那普利（悅寧定） 苯那普利（洛汀新） 西拉普利（一平蘇） 福辛普利（蒙諾） 培哚普利（雅施達） 賴諾普利（捷賜瑞） 雷米普利（瑞泰,主要特點,優(yōu)點 逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu),保護心腎功能 減少蛋白尿 改善胰島素抵抗 對血脂及電解質(zhì)無不良影響 對抗RAS及交感神經(jīng)活性. 副作用：咳嗽、低血壓、高血鉀 禁忌征：妊娠、雙側(cè)腎動脈狹窄、高血鉀,受體阻滯劑（-Blocker,心得安 美托洛爾（美多心安、倍他樂克） 阿替洛爾（氨酰心安） 比索洛爾（康可，博蘇） 拉貝洛爾(柳胺卞心定) 噻利洛爾 卡維地洛（達利全,主要特點,優(yōu)點

13、 久經(jīng)考驗證明改善預(yù)后 對抗腎素及交感神經(jīng)活性 抗快速心律失常,提高室顫閾 改善心肌梗塞預(yù)后 副作用 抑制心率和心肌收縮力 支氣管痙攣 影響糖和脂代謝 禁用：哮喘、COPD、周圍血管病，、度AVB 限用：1型DM，體力勞動者,鈣拮抗劑(Calcium Channel Blocker,CCB,二氫吡啶類（DHP） 硝苯地平（心痛定，拜心同） 尼群地平、尼莫地平 氨氯地平（絡(luò)活喜） 非洛地平（波依定） 非二氫吡啶類 地爾硫卓（恬爾心，硫氮唑酮） 維拉帕米（異搏停,主要特點,優(yōu)點 對代謝無不良影響 可逆轉(zhuǎn)心血管肥厚 副作用 便秘,面紅,頭痛,踝部水腫 降低心肌收縮力（心衰可用氨氯地平、非洛地平） 心

14、率增快或減慢（非DPH） 禁忌征：妊娠 限制：非DHP類：AVB、心衰； 短效DHP：UAP、AMI,利尿劑（Diuretic agents,氫氯噻嗪（雙氫克尿噻，雙克）,呋噻米（速尿） 螺內(nèi)酯（安體舒通），氨苯喋啶 吲噠帕胺（壽比山、鈉催離,主要特點,優(yōu)點 價格低廉,療效確切 能強化其它降壓藥的療效 適用于低腎素者,老年ISH 缺點 Ch,尿酸 K+,Mg+ 糖耐量 禁用：痛風(fēng) 限制：血脂異常、DM及妊娠,受體阻滯劑,哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪、奈派地爾 主要優(yōu)點: 無代謝副作用 不影響心率和心肌收縮力 可治療前列腺肥大 副作用: 體位性低血壓,Ang受體拮抗劑,心臟組織10%的Ang從經(jīng)典

15、途徑產(chǎn)生 80%通過糜蛋白酶(chymase)等產(chǎn)生 幾乎無咳嗽、低血壓等副作用 科素亞能降低血尿酸 常用制劑 科素亞(Losartan,蘆沙坦) 代文(Valsartan,頡沙坦) 美卡素（替米沙坦,復(fù)方制劑,復(fù)方降壓片：含利血平、雙克等 珍菊降壓片：含可樂定、雙克等 復(fù)方羅布麻片 復(fù)方卡托普利（開富特） 海捷亞：含科素亞和雙克,藥物治療的原則,盡早治療 以非藥物治療為基礎(chǔ) 選藥個體化 單一藥物、小劑量開始，階梯式加（減）藥 緩慢平穩(wěn)降壓(有條件首選長效制劑) 聯(lián)合用藥(約70%) 長期（終身）治療,可小劑量維持 不可驟然停藥,個體化治療,隨意治療 階梯治療 分型治療(按腎素分型) 個體化治

16、療 目前主張用藥個體化： 上述6(5?)大類均可作為初始治療的一線藥物，從小劑量開始。 如足量一線藥物效果不佳可換用或加用另一類藥物(如加第二藥后療效滿意，可考慮試驗性撤去第一藥)。 如降壓效果仍不滿意可再換用或加用另一類藥物，達到三聯(lián)、四聯(lián)給藥,如無禁忌證必須用,并發(fā)糖尿病、蛋白尿：ACEI 并發(fā)心衰：ACEI、利尿劑 ISH：利尿劑、長效CCB 心肌梗塞：受體阻滯劑、ACEI,對伴隨癥狀有好處,心絞痛：受體阻滯劑、CCB 室上性心律失常、心率偏快、精神緊張：阻滯劑、CCB(非DHP) 甲亢、偏頭痛、術(shù)前高血壓：阻滯劑 前列腺肥大、血脂異常：阻滯劑 腎功能不全：ACEI(腎血管性和Cr3mg左右慎用)、ARB,對伴隨癥起不良作用,支氣管痙攣：阻滯劑 抑郁：阻滯劑、可樂定、利血平 傳導(dǎo)阻滯：阻滯劑、CCB(非DHP) 心衰：阻滯劑(卡維地洛除外)、CCB(非DHP) 糖尿病、血