無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)使用ppt課件

1、臨床無(wú)創(chuàng)通氣clinical non-invasive ventilation-NIV,無(wú)創(chuàng)通氣日益被確立為治療呼衰的一個(gè)重要方法。無(wú)創(chuàng)通氣需要的技能容易學(xué)習(xí)，需要的設(shè)備相對(duì)廉價(jià)，實(shí)施起來(lái)也比較簡(jiǎn)單，比有創(chuàng)通氣更安全、更方便、更舒適以及費(fèi)用更低，應(yīng)用也越來(lái)越普遍。 雖然無(wú)創(chuàng)通氣應(yīng)用范圍不斷地?cái)U(kuò)大，使用也越來(lái)越普遍，但它并不能取代有創(chuàng)通氣，有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)通氣各有各的應(yīng)用范圍。氣管插管和常規(guī)通氣仍然是處理許多急性呼衰病人的“金標(biāo)準(zhǔn)”，在有創(chuàng)通氣更適合時(shí)應(yīng)該及時(shí)插管而不應(yīng)施行無(wú)創(chuàng)通氣以免不必要地增加病人風(fēng)險(xiǎn),無(wú)創(chuàng)通氣已經(jīng)被證明是治療急性高碳酸血癥呼衰的有效方法，尤其是對(duì)慢性阻塞性肺病。所有可能收入這類病

2、人的醫(yī)院都應(yīng)該具有每天24小時(shí)可用的NIV設(shè)施。A,在有創(chuàng)通氣明顯更合適時(shí)NIV不應(yīng)該取代氣管插管和有創(chuàng)通氣。B,英國(guó)胸科學(xué)會(huì)無(wú)創(chuàng)通氣指南,無(wú)創(chuàng)通氣的優(yōu)勢(shì),減少插管需求，從而避免有創(chuàng)通氣的各種損傷及并發(fā)癥 病情早、中期使用可以打斷病情進(jìn)展，有效改善愈后 縮短ICU住院時(shí)間和總住院時(shí)間，降低致病率和死亡率 降低院內(nèi)肺炎的發(fā)生率 減少住院次數(shù) 病人舒適性好,無(wú)創(chuàng)通氣的優(yōu)勢(shì),使用靈活方便，可間隙使用 保留了呼吸道的防衛(wèi)機(jī)制，允許病人飲食、說(shuō)話和咳嗽 醫(yī)療費(fèi)用明顯降低 可進(jìn)入家庭長(zhǎng)期使用,無(wú)創(chuàng)通氣的應(yīng)用時(shí)機(jī),無(wú)創(chuàng)通氣主要適用于病人意識(shí)清醒的輕中度呼衰。原則上，應(yīng)用越早越好，甚至在病人并沒(méi)有達(dá)到呼衰診斷

3、標(biāo)準(zhǔn)前,無(wú)創(chuàng)通氣的三個(gè)層次,在可能插管之前作為早期輔助病人通氣的一種支持手段，以避免插管 作為試驗(yàn)治療，如果NIV失敗就考慮插管 作為不適合插管病人的最終治療手段,無(wú)創(chuàng)通氣的適應(yīng)癥,慢性阻塞性肺病 肺水腫 輔助脫離有創(chuàng)機(jī)械通氣 胸壁畸形/神經(jīng)肌肉疾病 ：胸廓畸形、脊柱側(cè)后凸、結(jié)核引起的胸部病變、胸廓成形術(shù)、脊髓灰質(zhì)炎后綜合征、高位脊髓損傷、慢性進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良、多發(fā)性硬化、雙側(cè)膈肌麻痹、迪謝內(nèi)肌營(yíng)養(yǎng)不良、肌萎縮性側(cè)索硬化癥、格林巴利綜合征以及重癥肌無(wú)力等,急性呼吸窘迫綜合征 哮喘 肺炎 肺囊性纖維化和支氣管擴(kuò)張 失代償睡眠呼吸暫停綜合征 肥胖低通氣綜合征 中樞性低通氣 其它疾病,有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)通氣

4、共有的禁忌癥,大咯血 氣胸、縱隔氣腫 肺大泡 嚴(yán)重低血壓 腦缺血 多發(fā)性肋骨骨折，通氣前應(yīng)適當(dāng)固定,無(wú)創(chuàng)通氣相關(guān)禁忌癥,腦脊液漏、顱腦外傷致顱內(nèi)積氣：無(wú)創(chuàng)通氣會(huì)加重顱內(nèi)積氣 吸氣壓力大于30cmH2O ：吸氣壓力大于30cmH2O，極易把氣體直接壓入胃腸道危及病人，另外，壓力太高病人也不能耐受 面部創(chuàng)傷/燒傷 近期做過(guò)面部、上氣道、上腹部胃腸道手術(shù)* 氣道固定性阻塞 不能保護(hù)上氣道（喪失咳嗽和吞咽功能）* 威脅生命的嚴(yán)重低氧* 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（低血壓休克、未控制的心肌缺血或心律失常,同時(shí)存在多種嚴(yán)重疾病* 意識(shí)受損（二氧化碳潴留引起的除外）* 意識(shí)模糊/煩躁不安* 嘔吐 腸梗阻* 大量呼吸道

5、分泌物* 胸片提示肺實(shí)變* 未經(jīng)引流的氣胸* *如果無(wú)創(chuàng)通氣是最后的治療手段，盡管存在這些禁忌癥，也可以使用無(wú)創(chuàng)通氣,以上絕大部分禁忌癥都是對(duì)照實(shí)驗(yàn)的排除標(biāo)準(zhǔn)，更正確地說(shuō)法是，與其說(shuō)是無(wú)創(chuàng)通氣的禁忌癥還不如說(shuō)在上述情況下無(wú)創(chuàng)通氣療效沒(méi)有得到證實(shí)。無(wú)創(chuàng)通氣禁忌與否必須依據(jù)病人自身的具體情況而定。禁忌癥只是相對(duì)的，如果病人需要，則仍然可進(jìn)行無(wú)創(chuàng)通氣。例如，肺大泡是禁忌癥，但確實(shí)需要應(yīng)用機(jī)械通氣，則應(yīng)該控制壓力大小密切觀察病人情況，壓力應(yīng)較小以免因壓力過(guò)大造成肺大泡的破裂,無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī),可以用于無(wú)創(chuàng)通氣的呼吸機(jī)非常多，包括ICU使用的多功能高級(jí)呼吸機(jī)。如今，許多傳統(tǒng)的高級(jí)有創(chuàng)呼吸機(jī)都具備無(wú)創(chuàng)功能，但這

6、類呼吸機(jī)主要是針對(duì)有創(chuàng)設(shè)計(jì)，其無(wú)創(chuàng)功能不如專門的無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)。 專門的無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)也有不同的類型，但使用最普遍的是雙水平正壓呼吸機(jī)（Bi-level Positive Airway Pressure Ventilator, BiPAP）。 BiPAP體積小，重量輕，便攜性好，價(jià)格相對(duì)便宜，同步性能優(yōu)良，使用方便，是目前使用最多的無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)。下面內(nèi)容就是指BiPAP的臨床應(yīng)用,通氣模式,CPAP模式（Continuous Positive Airway Pressure ，CPAP） S模式（Spontaneous Triggered ，S） T模式 （Timed Safety Frequency

7、，T） ST模式,CPAP模式,CPAP是Continuous Positive Airway Pressure的首字母縮寫，中文意思是持續(xù)氣道正壓。CPAP是指在吸氣和呼氣期都施以某一恒定的壓力。呼氣末正壓是指在呼氣期維持高于大氣壓的一定壓力。CPAP和呼氣末正壓（Positive End-Expiratory Pressure，PEEP）具有相同的生理效應(yīng)，因此兩個(gè)詞常?；Q使用。嚴(yán)格地說(shuō)，CPAP本身并不是一種通氣模式，因?yàn)樗](méi)有形成一定的吸呼壓力差，所以也就不具備輔助通氣的能力。CPAP和PEEP具有多種生理效應(yīng)，臨床上常利用它們用于不同的治療目的,CPAP和PEEP的生理效應(yīng),增加

8、功能殘氣量，適當(dāng)?shù)墓δ軞垰饬坑欣诟纳品蔚捻槕?yīng)性進(jìn)而改善通氣，降低呼吸功，促進(jìn)氧合。 擴(kuò)張氣道和肺泡，降低氣道阻力。 維持小氣道和肺泡的開(kāi)放狀態(tài)，防止肺泡周期性陷閉和肺不張；使陷閉的小氣道和肺泡重新開(kāi)放，使肺有效交換容積和呼吸膜面積增加，改善通氣血流比值以及改善彌散功能，促進(jìn)氧合。 對(duì)肺泡內(nèi)外水分分布產(chǎn)生影響，使肺泡內(nèi)水分向肺泡外轉(zhuǎn)移，改善肺水腫。 對(duì)抗內(nèi)源性PEEP（intrinsic PEEP, PEEPi,S模式,PSV（壓力支持通氣）加PEEP（呼氣末正壓）就是S模式，是無(wú)創(chuàng)通氣最主要的模式 PSV時(shí)呼吸機(jī)只提供一定的壓力支持，病人自已完全控制呼吸頻率、吸呼比以及呼吸的深度，呼吸機(jī)僅僅

9、是配合病人，也就是病人完全控制呼吸機(jī) S模式時(shí)，總潮氣量等于呼吸機(jī)提供的潮氣量和呼吸機(jī)提供的潮氣量之和。如果呼吸機(jī)提供的潮氣量不足，病人自主呼吸可以增強(qiáng)以保證總潮氣量；如果呼吸機(jī)提供的潮氣量過(guò)大，則病人自主呼吸可以相應(yīng)減弱以保證總潮氣量不變。這是一種相當(dāng)安全的模式 病人無(wú)自主呼吸或自主呼吸很弱不能觸發(fā)呼吸機(jī)時(shí)，S模式就不能工作，病人就有窒息的危險(xiǎn) S模式是無(wú)創(chuàng)通氣最主要的模式，但不是最常用的,T模式,PCV（壓力控制通氣）加PEEP就是T模式，無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)使用較少 PCV時(shí)呼吸機(jī)完全控制病人的呼吸，呼吸機(jī)按照設(shè)定的壓力、通氣頻率以及吸呼比給病人提供強(qiáng)制通氣，所有潮氣量都由呼吸機(jī)提供，用于病人無(wú)自

10、主呼吸或自主呼吸很弱時(shí),ST模式,PSV+PCV+PEEP就是ST模式，是無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)最常用的模式 ST模式時(shí)，如果病人自主呼吸強(qiáng)則呼吸機(jī)以S模式工作；如果病人呼吸停止或呼吸頻率低于呼吸機(jī)設(shè)定的呼吸頻率則轉(zhuǎn)為T模式呼吸機(jī)完全控制病人呼吸。一旦病人呼吸恢復(fù)則自動(dòng)轉(zhuǎn)回S模式,ST模式需注意的問(wèn)題,ST模式時(shí)呼吸機(jī)的設(shè)定是按照S模式，其主要工作模式也是S模式?？偝睔饬坑刹∪俗灾骱粑睔饬亢秃粑鼨C(jī)潮氣量構(gòu)成，一旦病人呼吸停止或微弱則病人自主呼吸潮氣量消失，僅有呼吸機(jī)潮氣量，總潮氣量不足。此時(shí)就應(yīng)該及時(shí)轉(zhuǎn)為T模式重新設(shè)定呼吸機(jī)參數(shù)。ST模式時(shí)的T模式僅僅在病人呼吸停止或微弱時(shí)提供一定的后備通氣以避免病人立

11、即發(fā)生嚴(yán)重窒息,ST模式需注意的問(wèn)題,ST模式時(shí)T模式的頻率不能設(shè)得太高，一般設(shè)為10-12次/分。如果設(shè)得太高（比如18次），隨著病人呼吸困難的緩解呼吸頻率變慢（比如14次/分）低于設(shè)定的頻率，此時(shí)就會(huì)自動(dòng)轉(zhuǎn)為T模式變?yōu)榭刂仆猓@樣就會(huì)出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗，病人會(huì)很難受可能使無(wú)創(chuàng)通氣治療失敗。一旦發(fā)生這種情況應(yīng)該及時(shí)檢查，把呼吸機(jī)設(shè)定頻率降低,無(wú)創(chuàng)通氣的人機(jī)連接界面,人機(jī)連接界面的好壞與否直接和病人是否舒適相關(guān)，而病人舒適與否直接決定著病人是否接受無(wú)創(chuàng)通氣。 大致可以歸為四類：鼻罩（Nasal Mask）、口鼻罩（全面罩）（Facial or Full Face Mask）、鼻枕（Nasal Pi

12、llow）和接口器（Mouthpiece）。 界面應(yīng)該質(zhì)地柔軟，密閉性好，無(wú)致敏性 。 臨床上最常用的是鼻罩和口鼻罩,鼻罩和全面罩的比較,鼻罩一般更舒適，同時(shí)還保留了病人咳嗽，與人交流以及飲食的能力，所以很多病人都喜歡使用。但無(wú)牙病人或張口呼吸的病人，因存在大量經(jīng)口漏氣影響療效且病人也不舒適，所以此時(shí)鼻罩就不適合。 全面罩不允許病人咳嗽、與人交流以及飲食，通常不太舒適，部分病人會(huì)有幽閉恐怖感，理論上說(shuō)，當(dāng)病人嘔吐時(shí)也存在誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，但實(shí)際發(fā)生的可能性比較小。全面罩允許病人張口呼吸，因此存在經(jīng)口漏氣時(shí)全面罩尤其適合。如果病人用慣了全面罩，他并不會(huì)覺(jué)得不如鼻罩舒適,界面的選擇,鼻罩和全面罩都可以成

13、功地用于治療急慢性呼衰。往往根據(jù)病情和醫(yī)師的個(gè)人喜好做出選擇。急救時(shí)，因病人都存在張口呼吸，最好選擇全面罩，在24小時(shí)后隨病人病情的改善可以改用鼻罩。無(wú)牙和張口呼吸的病人最好使用全面罩。 選擇了界面后，再根據(jù)病人選擇適合的大小型號(hào)。無(wú)論是鼻罩還是全面罩都應(yīng)該質(zhì)地柔軟，密閉性好，無(wú)致敏性,臨床界面配備,應(yīng)該配備一系列不同大小和型號(hào)的鼻罩和全面罩以滿足不同的臨床需求。界面最好統(tǒng)一管理，放置在專門的袋內(nèi)或容器內(nèi)以便取用方便，避免臨時(shí)找不到合適界面的困境耽誤病人救治。目前，界面都比較貴，要準(zhǔn)備各種大小和型號(hào)的界面花費(fèi)比較高，這對(duì)科室來(lái)說(shuō)可能不現(xiàn)實(shí)，但至少應(yīng)該配備常用大小的鼻罩和全面罩,界面的佩戴,界面

14、佩戴不宜太緊也不宜太松，以不漏氣為準(zhǔn)，一般固定界面的頭帶松緊以可容納一、二手指為宜。太緊可能壓迫病人引起不適，如果拉得太緊引起變形，反而可能漏氣；太松則會(huì)漏氣。如果仍然存在少量漏氣，應(yīng)注意千萬(wàn)不能讓漏氣吹病人的眼睛,鼻罩和全面罩的附屬結(jié)構(gòu),排氣閥或排氣孔：BiPAP呼吸機(jī)多采用被動(dòng)排氣閥或排氣孔以排出病人呼出的廢氣。所謂被動(dòng)排氣閥或排氣孔實(shí)際上就是排氣裂隙或孔。界面本身可以自帶排氣閥或排氣孔，這些排氣閥或排氣孔就是界面上的排氣裂隙或孔；如界面沒(méi)有排氣閥或排氣孔，則需要使用外接排氣閥或排氣孔。排氣閥或排氣孔是病人呼出廢氣的排出通道，千萬(wàn)不能堵塞，否則會(huì)造成重復(fù)呼吸，甚至窒息。使用無(wú)創(chuàng)通氣前，一定

15、要認(rèn)真檢查有無(wú)排氣閥或排氣孔，排氣閥或排氣孔是否通暢。 氧氣接口：氧氣接口用于無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)接入氧氣。界面上最好具備氧氣接口，通常有一個(gè)或兩個(gè)氧氣接口，不用時(shí)有塞子塞住。如果界面不具備氧氣接口，則需要使用外接氧氣接口。氧氣接口必要時(shí)可以當(dāng)作排氣閥使用,鼻罩和全面罩的附屬結(jié)構(gòu),固定頭帶 ：界面需要頭帶固定，一般都隨界面配備。 下頜托帶 ：下頜托帶起強(qiáng)制病人閉口呼吸的作用。使用鼻罩時(shí)，病人如果張口呼吸，可以考慮使用下頜托帶,頭帶和鼻罩,外接排氣閥,下頜托帶,無(wú)創(chuàng)通氣的施行地點(diǎn),無(wú)創(chuàng)通氣可以在許多科室應(yīng)用。許多隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)是在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）進(jìn)行的。無(wú)創(chuàng)通氣通常在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）、呼吸科病房

16、、干部科、急診科以及普通病房施行。也就是說(shuō)無(wú)創(chuàng)通氣可在病人就診的任何地方施行,無(wú)創(chuàng)通氣的施行人員,醫(yī)生和護(hù)士都可以施行無(wú)創(chuàng)通氣?？剖依镏辽賾?yīng)該有一位非常熟悉無(wú)創(chuàng)通氣技能和具有實(shí)際使用經(jīng)驗(yàn)，能夠處理各種臨床無(wú)創(chuàng)通氣相關(guān)問(wèn)題，了解無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)性能和各個(gè)不同部件功能的醫(yī)生。他指導(dǎo)無(wú)創(chuàng)通氣的實(shí)施。所有施行無(wú)創(chuàng)通氣的人員都必須接受相關(guān)培訓(xùn)并盡可能地積累實(shí)際經(jīng)驗(yàn)。施行無(wú)創(chuàng)通氣的人員的經(jīng)驗(yàn)和技能直接關(guān)系到無(wú)創(chuàng)通氣的成敗,無(wú)創(chuàng)通氣的應(yīng)用時(shí)機(jī),無(wú)創(chuàng)通氣主要適用于病人意識(shí)清醒的輕中度呼衰。原則上，應(yīng)用越早越好，甚至在病人并沒(méi)有達(dá)到呼衰診斷標(biāo)準(zhǔn)前。如果預(yù)計(jì)病人會(huì)發(fā)生呼衰，也可以提前應(yīng)用以防止呼衰的發(fā)生。早期應(yīng)用可能打

17、斷病情的進(jìn)展，防止發(fā)生嚴(yán)重的呼衰。如果已經(jīng)發(fā)生嚴(yán)重呼衰，最好考慮施行有創(chuàng)通氣,無(wú)創(chuàng)通氣成功相關(guān)的因素,正確地實(shí)施無(wú)創(chuàng)通氣以及適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測(cè)對(duì)無(wú)創(chuàng)通氣獲得成功至關(guān)重要。無(wú)創(chuàng)通氣成功的關(guān)鍵因素有認(rèn)真的病人選擇、及時(shí)地給與無(wú)創(chuàng)通氣治療、舒適密閉良好的界面、病人宣教和鼓勵(lì)、認(rèn)真監(jiān)測(cè)以及熟練和有進(jìn)取心的醫(yī)務(wù)人員,上機(jī)前的準(zhǔn)備工作,病人的選擇 ：清醒合作的病人對(duì)無(wú)創(chuàng)通氣成功與否十分關(guān)鍵。但因二氧化碳潴留而意識(shí)不清的COPD病人卻例外。這類病人只要給與適當(dāng)?shù)臒o(wú)創(chuàng)通氣輔助，往往在15-30分鐘內(nèi)就病人就會(huì)清醒。具體選擇標(biāo)準(zhǔn)請(qǐng)參看無(wú)創(chuàng)通氣禁忌癥部分。 界面的選擇 ：界面應(yīng)該柔軟，密閉性好，無(wú)致敏性，材料最好是硅酮的

18、。至于選擇鼻罩還是全面罩則根據(jù)具體情況以及醫(yī)生的個(gè)人喜好。如何選擇界面，請(qǐng)參看無(wú)創(chuàng)通氣使用的人機(jī)連接界面部分,上機(jī)前的準(zhǔn)備工作,呼吸機(jī)的選擇和使用前檢查：至于是使用單純S模式的呼吸機(jī)還是具備ST模式的呼吸機(jī)，那要看現(xiàn)有呼吸機(jī)屬于那一種，最好使用具備ST模式的呼吸機(jī)。應(yīng)該非常熟悉呼吸機(jī)的操作以及各部件的功能用途。了解可能出現(xiàn)的故障以及解決辦法。使用前應(yīng)該認(rèn)真檢查看呼吸機(jī)工作是否完全正常。在每次使用呼吸機(jī)前都應(yīng)該嚴(yán)格認(rèn)真地檢查各項(xiàng)參數(shù)設(shè)定,上機(jī)前的準(zhǔn)備工作,對(duì)病人的必要解釋和鼓勵(lì) ：無(wú)創(chuàng)通氣的實(shí)施人員應(yīng)該表現(xiàn)得對(duì)成功很有信心和把握，給病人一種放心感。應(yīng)該向病人解釋無(wú)創(chuàng)通氣可能帶給他的益處，為什么需

19、要給與無(wú)創(chuàng)通氣治療，簡(jiǎn)單介紹無(wú)創(chuàng)通氣的方式，初次使用會(huì)有什么感受，可能會(huì)有一些不適，但經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的適應(yīng)，這些不適就會(huì)消失或克服。應(yīng)該積極鼓勵(lì)病人接受無(wú)創(chuàng)通氣，鼓勵(lì)病人把不適合和擔(dān)心及時(shí)說(shuō)出來(lái)。病人能夠接受無(wú)創(chuàng)通氣則意味著治療可能會(huì)成功。在情況緊急時(shí)，則不可能有時(shí)間做充分的解釋，此時(shí)應(yīng)該果斷地根據(jù)病情施行有效通氣,無(wú)創(chuàng)通氣的施行方案,1、病人床頭抬高30以上或讓病人坐在床上。這樣做是為了便于操作或防止病人誤吸。 2、向病人解釋無(wú)創(chuàng)通氣的方法。 3、選擇類型和大小合適的界面并向病人解釋佩戴的方法,無(wú)創(chuàng)通氣的施行方案,4、初始呼吸機(jī)設(shè)定： 模式選擇ST模式，安全頻率10-12次/分，EPAP（呼氣

20、壓，也就是PEEP）4-5cmH2O，IPAP（吸氣壓）8-12 cmH2O，吸呼比根據(jù)具體疾病而定，COPD為1:2.5或3。如果觸發(fā)靈敏度可調(diào)，則選擇最大靈敏度或比較靈敏。 5、把界面和呼吸機(jī)相連,無(wú)創(chuàng)通氣的施行方案,6、把界面輕柔地壓在病人鼻部或口鼻部，最好讓病人自己用手固定，給病人以掌控感以緩解病人的緊張情緒。 7、開(kāi)機(jī)讓病人適應(yīng)幾分鐘以便病人呼吸和呼吸機(jī)同步，期間給病人一些必要的解釋。 8、戴頭帶固定界面：頭帶應(yīng)該不松不緊（可插入一或兩個(gè)手指）以不漏氣為宜,無(wú)創(chuàng)通氣的施行方案,9、至少頭30-60分鐘內(nèi)應(yīng)該在床旁密切觀察病人，了解病人有否不適，是否存在大量漏氣，及時(shí)處理發(fā)生的問(wèn)題，根

21、據(jù)病人情況重新調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。 10、按需吸氧以保持氧飽和度大于90%。 11、煩躁病人可考慮輕度鎮(zhèn)靜。 12、教會(huì)病人如何摘掉面罩以及如何呼喚幫助。 13、1-2小時(shí)后復(fù)查血?dú)饧爸匦逻M(jìn)行臨床評(píng)估。 14、如果有必要，重新調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)和吸氧濃度,參 數(shù) 調(diào) 節(jié),參數(shù)調(diào)節(jié)的目的：PaO260mmHg，SaO290%，PaCO2正?；蚧謴?fù)到病前的水平,壓力嚴(yán)格說(shuō)是壓差，即IPAPEPAP（或PEEP,IPAP-EPAP值的大小直接決定輔助通氣的大小，也就是說(shuō)潮氣量的大小，壓差越大，則潮氣量越大，反之，相反。氣道阻力增加（如氣道水腫，痙攣或狹窄）或胸肺順應(yīng)性下降（如肺水腫，ARDS等）則要保證一定

22、的潮氣量就必須提高壓差,壓力嚴(yán)格說(shuō)是壓差，即IPAPEPAP（或PEEP,壓力控制通氣（T模式）時(shí)，病人呼吸停止或減弱，呼吸機(jī)提供全部輔助通氣，壓力差大以提供病人所需的全部潮氣量。而壓力支持通氣（S模式）時(shí)，病人自主呼吸也參與通氣，實(shí)際壓力等于呼吸機(jī)提供的壓力及自主呼吸產(chǎn)生的壓力，總潮氣量也相應(yīng)等于自主呼吸潮氣量加呼吸機(jī)潮氣量，故壓力可適當(dāng)減小,壓力嚴(yán)格說(shuō)是壓差，即IPAPEPAP（或PEEP,壓力調(diào)節(jié)首先應(yīng)針對(duì)不同疾病的呼吸病理生理，選擇合適的EPAP（PEEP），然后選擇IPAP，一般來(lái)說(shuō)PEEP4-7cmH2O，IPAP8-12cmH2O，然后選擇根據(jù)實(shí)際情況，隔5-10分鐘每次升高IP

23、AP2-3cmH2O，直到所需IPAP。通常，IPAP都要大于14 cmH2O。EPAP也可適當(dāng)調(diào)整，但應(yīng)注意和IPAP同步調(diào)整,壓力嚴(yán)格說(shuō)是壓差，即IPAPEPAP（或PEEP,對(duì)病情較急，需要立即提供足夠通氣支持的病人，上述緩慢調(diào)節(jié)壓力方法不適用，應(yīng)該立即確定可能需要的壓力差以提供病人所需的足夠潮氣量。 IPAP最大不能超過(guò)30 cmH2O，在此吸氣壓上限下，只要病人能耐受而病人病情也需要?jiǎng)t需要多大的壓力就給多大的壓力，如果病人不能耐受則需適當(dāng)控制吸氣壓。 一定要注意壓力差（IPAP-EPAP）決定著潮氣量,如何判斷潮氣量是否合適,血?dú)夥治鍪桥袛喑睔饬亢线m與否的最可靠方法。根據(jù)動(dòng)脈CO2分

24、壓判斷潮氣量（或通氣量）是否合適，CO2分壓正常則通氣正常，CO2分壓高則存在通氣不足，CO2分壓低則通氣過(guò)度。 如果不能反復(fù)進(jìn)行血?dú)夥治?，通過(guò)觀察臨床癥狀，也可初步判斷通氣是否合適。如病人呼吸困難緩解，三凹征消失，呼吸平穩(wěn)有力，口唇肢端氣色紅潤(rùn)，情緒安定，呼吸頻率變慢，則通氣基本合適,EPAP(PEEP,常用PEEP是4-5 cmH2O，具體PEEP值根據(jù)疾病不同以及用途不同可不同,模式選擇,一般選擇ST模式即可，但應(yīng)注意ST模式時(shí)壓力差設(shè)定是按照S模式設(shè)定的，總潮氣量等于病人自主呼吸潮氣量和呼吸機(jī)提供的潮氣量之和，ST模式中的T模式僅僅是提供安全背景通氣以便萬(wàn)一病人呼吸停止時(shí)仍然有一定的輔

25、助通氣防止病人發(fā)生危及生命的窒息，此時(shí)應(yīng)該及時(shí)轉(zhuǎn)為單純的T模式重新設(shè)定壓力差和控制通氣頻率完全由呼吸機(jī)提供全部通氣量或者考慮轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣。ST模式時(shí)控制頻率不能設(shè)得太高，以10-12次/分為宜。如果設(shè)得太高超過(guò)了病人正常時(shí)的呼吸頻率，在病人病情緩解呼吸頻率降到正常時(shí)就會(huì)出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗。也可根據(jù)需要選擇S模式或T模式,呼吸頻率和呼吸比,僅在T模式或ST模式時(shí)需調(diào)節(jié)。 阻塞性疾病，呼吸頻率宜慢，呼吸比應(yīng)調(diào)為1:2.5或稍長(zhǎng)，以使呼氣充分，如，COPD、哮喘。 而限制性疾病，呼吸頻率宜稍快，吸呼比1:1.5為宜，但呼吸頻率也不宜超30次/分,低氧血癥的糾正,無(wú)創(chuàng)通氣只要提供足夠的潮氣量就可以糾正單純通

26、氣障礙引起的二氧化碳潴留和低氧血癥，并不需要額外吸氧。 但往往通氣功能障礙同時(shí)伴有換氣功能障礙，此時(shí)就需要吸氧以糾正低氧血癥（改善氧合）。如果機(jī)械通氣時(shí)在呼吸空氣的情況下二氧化碳分壓正常（通氣正常）而氧分壓低，則說(shuō)明存在換氣功能障礙，此時(shí)必須給氧以糾正低氧血癥，若進(jìn)一步增加通氣量對(duì)糾正低氧血癥無(wú)太大益處反而會(huì)引起呼吸性堿中毒,低氧血癥的糾正,吸氧特別是高濃度吸氧可以鑒別通氣血流比值失調(diào)造成的功能性分流和真性分流，如果血氧分壓增高則是功能性分流，如果血氧分壓不改善則是真性分流。如果存在大量真性分流，病人病情就十分危重了。此時(shí)，給氧已經(jīng)不能起太大作用了，應(yīng)該同時(shí)采取其它措施，如使用PEEP。 在無(wú)

27、創(chuàng)通氣已經(jīng)解決了通氣障礙的情況（二氧化碳分壓正常）下仍然存在低氧血癥（存在換氣功能障礙），可以采取下述兩種方法糾正低氧血癥,低氧血癥的糾正,吸氧或提高吸氧濃度 ：BIPAP呼吸機(jī)通常不帶空氧混合器不能提供精確控制的高濃度氧。一般氧濃度不會(huì)超過(guò)40%，最大氧流量最好不要超過(guò)8L/M。超過(guò)8L/M意義不大。如果吸氧或提高吸氧濃度不能糾正低氧血癥，就應(yīng)該考慮使用PEEP。 使用PEEP,如何使用PEEP,一般從5-7 cmH2O開(kāi)始，如果氧合不改善，則每隔10鐘左右每次增加2-3 cmH2O。一般不超過(guò)15 cmH2O。目標(biāo)是達(dá)到充分氧合（PaO2大于60mmHg），同時(shí)又要防止出現(xiàn)不良反應(yīng),漏氣處

28、理,無(wú)創(chuàng)通氣不可避免地發(fā)生漏氣，少量漏氣沒(méi)有多大影響。大量漏氣卻會(huì)引起一系列問(wèn)題。大量漏氣會(huì)令病人很不舒服，使病人無(wú)法順應(yīng)通氣治療，如果吹拂病人眼睛，則會(huì)引起眼部刺激癥狀；大量漏氣會(huì)影響有效治療壓力，使治療壓力不足影響療效，大量漏氣還可能干擾呼吸機(jī)的觸發(fā)造成人機(jī)不同步，這也會(huì)使病人不適無(wú)法接受治療。排氣孔或排氣閥、各個(gè)接頭處漏氣是正常的，但界面和皮膚接觸處以及經(jīng)口漏氣則必須設(shè)法糾正。如果發(fā)現(xiàn)漏氣，應(yīng)該及時(shí)調(diào)整界面位置，調(diào)節(jié)頭帶的松緊，如有必要可更換其它界面,通氣持續(xù)時(shí)間,無(wú)創(chuàng)通氣的持續(xù)時(shí)間根據(jù)病人病情可長(zhǎng)可短，短則一、二天，長(zhǎng)則數(shù)周數(shù)月。病人在夜間最好整晚使用，因?yàn)樗邥r(shí)呼吸會(huì)自然變?nèi)?，呼衰?/p>

29、容易發(fā)生在夜間。白天可以間隙使用，即使是急性呼衰也可如此。在急性呼衰時(shí)，頭24小時(shí)內(nèi)應(yīng)該盡可能多地持續(xù)通氣。病人初次接受無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)開(kāi)始時(shí)應(yīng)該盡可能多地持續(xù)使用以便病人盡快適應(yīng)以順應(yīng)無(wú)創(chuàng)通氣治療。有創(chuàng)通氣時(shí)病人根本就無(wú)法選擇接受還是拒絕通氣治療，而無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)病人意識(shí)清醒，病人有選擇的權(quán)利，如果病人不能很快適應(yīng)，往往就會(huì)拒絕治療,無(wú)創(chuàng)通氣的間隙,無(wú)創(chuàng)通氣實(shí)際上很少需要整天24小時(shí)地持續(xù)使用，常常是間隙使用。應(yīng)該教會(huì)病人或病人看護(hù)如何摘掉面罩以及重新正確佩戴。如果遇到緊急情況如嘔吐（很少發(fā)生），病人或病人看護(hù)就可以自行摘下面罩。病人可根據(jù)需要臨時(shí)中斷通氣以便咳嗽咳痰，進(jìn)食，接受霧化治療或上洗手間等。

30、在急性呼衰的初期，間隙時(shí)間以5-15分鐘為宜不宜太長(zhǎng)。以后間隙時(shí)間可根據(jù)情況而定,呼喚幫助,應(yīng)該吩咐病人或病人看護(hù)遇到問(wèn)題時(shí)應(yīng)該及時(shí)呼喚醫(yī)務(wù)人員。通常這些問(wèn)題有重新佩戴面罩、調(diào)整面罩、疼痛或不適、需要進(jìn)食、出現(xiàn)呼吸困難、惡心以及胃腸脹氣等等。無(wú)創(chuàng)通氣壓力小于30 cmH2O通常不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重胃腸脹氣，此時(shí)胃腸脹氣往往是病人不自主吞咽造成，不會(huì)很嚴(yán)重，不用常規(guī)放置鼻胃管，一般也不用特殊處理，必要時(shí)可使用一些胃腸動(dòng)力藥,治療成功的預(yù)測(cè)因素,1-2小時(shí)內(nèi)pH值、PaCO2、心率、呼吸頻率改善是無(wú)創(chuàng)通氣成功的可靠預(yù)測(cè)因素,盡管可以根據(jù)一些因素來(lái)預(yù)測(cè)成功的可能性，但從一開(kāi)始就預(yù)測(cè)什么病人會(huì)從無(wú)創(chuàng)通氣中獲益

31、是不可能的,病人監(jiān)測(cè),對(duì)無(wú)創(chuàng)通氣病人的監(jiān)測(cè)應(yīng)該包括臨床評(píng)估結(jié)合脈搏血氧監(jiān)測(cè)和血?dú)夥治?。?duì)于初次接受無(wú)創(chuàng)通氣的病人，在無(wú)創(chuàng)通氣開(kāi)始后的至少30-60分鐘內(nèi)，施行無(wú)創(chuàng)通氣的醫(yī)務(wù)人員必須呆在病人床旁密切觀察病人，了解病人的不適，及時(shí)解決發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，根據(jù)情況調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置以確保無(wú)創(chuàng)通氣獲得成功。為了盡可能減少失敗率，臨床醫(yī)生應(yīng)準(zhǔn)備好試用不同面罩以及經(jīng)常調(diào)節(jié)頭帶松緊及呼吸機(jī)壓力。耐心指導(dǎo)、鼓勵(lì)病人、控制好漏氣和合理使用鎮(zhèn)靜藥可以改善成功率,臨床評(píng)估,胸壁運(yùn)動(dòng) 病人呼吸和呼吸機(jī)的協(xié)調(diào)性 是否動(dòng)用呼吸輔助肌 心率 呼吸頻率 病人舒適度 意識(shí)狀態(tài),臨床評(píng)估,觀察胸壁運(yùn)動(dòng)對(duì)判斷呼吸機(jī)通氣效果十分重要。如果胸

32、部起伏不明顯，則通氣量沒(méi)有增加。應(yīng)該積極尋找原因。原因可能包括呼吸機(jī)設(shè)定不當(dāng)導(dǎo)致病人不耐受、潮氣量或吸氣壓設(shè)置不當(dāng)以及面罩漏氣或經(jīng)口漏氣。如果胸部起伏有力均勻，則呼吸機(jī)提供了相當(dāng)好的通氣支持。 注意病人呼吸和呼吸機(jī)的協(xié)調(diào)性（同步性），病人吸氣時(shí)呼吸機(jī)應(yīng)該及時(shí)送氣，呼氣時(shí)則呼吸機(jī)應(yīng)該撤掉壓力，此時(shí)人機(jī)同步性好，否則人機(jī)同步性差，應(yīng)該尋找原因,臨床評(píng)估,動(dòng)用呼吸輔助肌說(shuō)明病人呼吸困難。如果呼吸輔助肌活動(dòng)減少，則說(shuō)明呼吸困難緩解無(wú)創(chuàng)通氣提供了有效的通氣支持。如果呼吸輔助肌活動(dòng)不減少甚至進(jìn)一步增強(qiáng)，則無(wú)創(chuàng)通氣沒(méi)有提供有效的通氣支持。 監(jiān)測(cè)心率和呼吸頻率十分重要，在1-2小時(shí)內(nèi)心率和呼吸頻率變慢則說(shuō)明呼

33、吸困難緩解,臨床評(píng)估,要注意觀察和詢問(wèn)病人是否有不適，了解是什么樣的不適，分析不適的原因，及時(shí)消除不適。但需要注意的是有些不適可能是病人夸大出來(lái)的而不是無(wú)創(chuàng)通氣本身引起的，應(yīng)該注意區(qū)分，如果病人心率和呼吸頻率改善呼吸平穩(wěn)有力，就不會(huì)有太大問(wèn)題。例如，如果病人不相信無(wú)創(chuàng)通氣，他往往就會(huì)盡力去體驗(yàn)和尋找無(wú)創(chuàng)通氣帶來(lái)的不適并夸大化，此時(shí)應(yīng)該加強(qiáng)解釋消除病人的顧慮。 隨著呼吸困難的緩解，病人會(huì)變得神情安定，意識(shí)狀態(tài)也會(huì)明顯改善,氧飽和度和動(dòng)脈血?dú)夥治?動(dòng)脈血?dú)夥治鍪谴_定通氣效果的“金標(biāo)準(zhǔn)”。無(wú)創(chuàng)通氣的施行人員一定要看得懂動(dòng)脈血?dú)夥治龅慕Y(jié)果，知道根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果正確判斷分析病情，及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定，以及

34、調(diào)整整個(gè)治療方案。在無(wú)創(chuàng)通氣1-2小時(shí)后，就應(yīng)該復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?。以后根?jù)病情需要再作血?dú)夥治?氧飽和度和動(dòng)脈血?dú)夥治?動(dòng)脈血?dú)夥治鲇幸欢▌?chuàng)傷，需要一定的設(shè)備，操作也比較復(fù)雜，不能頻繁作血?dú)夥治?，而脈搏血氧飽和度測(cè)定卻可連續(xù)監(jiān)測(cè)，是臨床上非常好的連續(xù)監(jiān)測(cè)氧合情況的方法?？梢酝ㄟ^(guò)脈搏血氧飽和度儀調(diào)節(jié)無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)的氧流量以使SpO2保持在90%以上。在無(wú)創(chuàng)通氣的頭24小時(shí)，最好持續(xù)監(jiān)測(cè)脈搏血氧,無(wú)創(chuàng)通氣的中止指征,病人病情惡化 動(dòng)脈血?dú)鉄o(wú)改善（4-6小時(shí)）或惡化 出現(xiàn)新的癥狀或并發(fā)癥，如氣胸、痰液潴留 不能耐受呼吸機(jī)或病人呼吸和呼吸機(jī)不同步 癥狀無(wú)緩解 意識(shí)水平惡化 病人和照顧病人者希望停止治療,如果病

35、人病情無(wú)改善，不要匆忙中止無(wú)創(chuàng)通氣，應(yīng)該就以下方面做認(rèn)真的審查,對(duì)基礎(chǔ)疾病的治療是否已最佳？ 1、審核內(nèi)科治療方案，確認(rèn)內(nèi)科治療已經(jīng)正確執(zhí)行 2、考慮物理治療以排除痰液潴留 有并發(fā)癥發(fā)生嗎？ 考慮氣胸、吸入性肺炎等 PaCO2依然不降 1、是否存在過(guò)度漏氣？ A 檢查面罩 B 如果使用鼻罩，考慮使用下頜帶或換用全 面罩,2、呼吸機(jī)管路是否連接正確？ A 檢查管路連接是否正確 B 檢查管路是否漏氣 3、是否有重復(fù)呼吸？ A 檢查呼氣閥是否通暢（如果安裝了的話） B 考慮增高EPAP 4、病人和呼吸機(jī)是否同步？ A 觀察病人 B 調(diào)節(jié)呼吸頻率和/或IE比（輔助/控制通氣-T模式） C 檢查吸氣觸發(fā)

36、靈敏度（如果可調(diào),D 檢查呼氣觸發(fā)靈敏度（如果可調(diào)） E 考慮增高EPAP 5、通氣是否合適？ A 觀察病人胸部擴(kuò)張 B 增高壓力（也就是IPAP）以增大潮氣量 C 考慮增加吸氣時(shí)間（輔助控制通氣-T模 式） D 考慮增加呼吸頻率（以增加分鐘通氣量，輔助控制通氣-T模式,PaCO2改善但PaO2仍然無(wú)改善 1、增加吸氧濃度 2、考慮提高EPAP,無(wú)創(chuàng)通氣的脫機(jī),無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)，病人脫機(jī)和有創(chuàng)通氣相比要容易簡(jiǎn)單得多。病人臨床情況改善病情穩(wěn)定就可以考慮脫離無(wú)創(chuàng)通氣。能夠獨(dú)立決定停止使用呼吸機(jī)的病人經(jīng)常都可以自己認(rèn)識(shí)到撤機(jī)的時(shí)機(jī)。可有兩種方法：（1）逐步降低壓力差（IPAP-EPAP）到壓力差為5-8c

37、mH2O時(shí)就可以脫機(jī)了，（2）逐漸減少使用時(shí)間增加間隙時(shí)間，首先減少白天使用時(shí)間，然后減少夜間使用時(shí)間。當(dāng)然，也可以兩種方法結(jié)合使用。也有人提出了客觀指標(biāo)。例如，呼吸頻率24次/分、心率110次/分，代償pH值7.35 (H+ 45 nmol/l)，吸4升/分氧時(shí)SpO290%。不過(guò)，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)不一定適合。通常，不同的醫(yī)務(wù)人員有著自己的脫機(jī)經(jīng)驗(yàn)。無(wú)創(chuàng)通氣脫機(jī)并不需要像有創(chuàng)通氣那么要求嚴(yán)格,面罩相關(guān)的 不適 3050 檢查適配情況，調(diào)節(jié)頭帶；換新型面罩 面部皮膚發(fā)紅 2034 調(diào)節(jié)頭帶松緊 幽閉恐怖 510 使用體積更小的面罩；鎮(zhèn)靜 痤瘡樣皮疹 510 局部用類固醇或抗生素 氣壓或氣流相關(guān)的 鼻充

38、血 2050 加用加溫濕化器；鼻部使用類固醇、血管收縮藥抗組胺藥 鼻竇耳痛 1030 如果不耐受，適當(dāng)降低壓力 口鼻干燥 1020 加用濕化器；減少漏氣；生理鹽水滴鼻或使用潤(rùn)滑劑 眼睛刺激 1020 檢查面罩適配，重新調(diào)節(jié)頭帶避免吹拂病人眼睛 胃腸脹氣 510 解釋說(shuō)服，通常不需處理；如果不耐受，適當(dāng)降低壓力；必要時(shí)可使用胃腸動(dòng)力藥 漏氣 80100 鼓勵(lì)病人閉嘴呼吸；試用下頜托帶；如果正在使用鼻罩，改用口鼻罩；稍微降低壓力 主要并發(fā)癥 吸入性肺炎 5 認(rèn)真選擇病人，避免給有誤吸風(fēng)險(xiǎn)或不能保護(hù)上呼吸道的病人施行無(wú)創(chuàng)通氣 低血壓 5 適當(dāng)降低壓力減輕對(duì)循環(huán)的抑制 氣胸 5 如果可能，停止通氣；如

39、果不能，降低氣道壓力；如果需要，胸腔插管引流,無(wú)創(chuàng)通氣的不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生率及解決方法,發(fā)生率（） 解決方法,慢性阻塞性肺病（COPD,EPAP（也就是PEEP）3-5cmH2O，一般不超過(guò)7cmH2O，當(dāng)然也可以根據(jù)病情使用更高壓力值。EPAP是用來(lái)對(duì)抗COPD普遍存在的內(nèi)源性PEEP（PEEPi）。有時(shí)單純使用CPAP通過(guò)對(duì)抗PEEPi就可以取得非常好的治療效果。 當(dāng)在吸比較高濃度的氧時(shí)，病人血氧飽和度仍然不理想時(shí)則可以使用EPAP來(lái)改善氧合，EPAP大小則根據(jù)氧合情況來(lái)確定,慢性阻塞性肺病（COPD,T模式或ST模式時(shí)，因?yàn)镃OPD是氣道阻塞性疾病，吸呼比以1:2.5或3為宜；ST模

40、式時(shí)控制頻率以10-12次/分為宜以避免病人呼吸困難緩解后呼吸頻率將至正常后可能發(fā)生的人機(jī)對(duì)抗，當(dāng)然也可以設(shè)定略低于病人正常呼吸的呼吸頻率；T模式時(shí)控制頻率則根據(jù)肺泡分鐘通氣量的需求設(shè)定，但最好不要超過(guò)25次/分。 潮氣量大小通過(guò)調(diào)節(jié)壓力差（IPAP-EPAP）實(shí)現(xiàn)，由于EPAP相對(duì)固定不變，實(shí)際上就是調(diào)節(jié)吸氣壓（IPAP）。潮氣量大小或通氣量大小是否合適最可靠的判斷標(biāo)準(zhǔn)是血?dú)夥治龅腜aCO2分壓水平，當(dāng)然也可以根據(jù)臨床表現(xiàn)作初步判斷,哮 喘,哮喘發(fā)作時(shí)，中小氣道廣泛痙攣，氣道阻力呈數(shù)十倍地增高，病人呼吸功耗急劇增大，很容易發(fā)生嚴(yán)重的呼吸衰竭。哮喘發(fā)作時(shí)給與足量的支氣管擴(kuò)張劑往往就可以緩解不一定需要常規(guī)使用機(jī)械通氣。如果需要使用，請(qǐng)注意以下要點(diǎn)。 哮喘時(shí)肺明顯過(guò)度充氣功能殘氣量明顯增加，嚴(yán)重時(shí)功能殘氣位距高位拐點(diǎn)(UIP)僅有300-400ml容量，P-V曲線