鎮(zhèn)靜藥與抗精神病藥物ppt課件

1、鎮(zhèn)靜藥物與抗精神病藥物,李婷婷 2019.04.24,鎮(zhèn)靜催眠藥是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥 小劑量給藥時(shí)，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，使患者安靜、減輕激動(dòng)、焦慮不安等； 中等劑量給藥時(shí)，引起近似生理性睡眠； 大劑量給藥時(shí)，則產(chǎn)生抗驚厥、麻醉作用,鎮(zhèn)靜催眠藥物,苯二氮卓類藥物：勞拉西泮、地西泮、咪達(dá)唑侖、艾司唑侖、奧沙西泮 巴比妥類：苯巴比妥 醛類：水合氯醛 環(huán)吡咯酮類：右佐匹克隆、唑吡坦,鎮(zhèn)靜催眠藥物,鎮(zhèn)靜催眠藥物,巴比妥類隨劑量由小到大，中樞抑制作用相繼表現(xiàn)為鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥和麻醉作用。另外，苯巴比妥還具有抗癲癇作用,鎮(zhèn)靜藥物,01,02,理想的鎮(zhèn)靜方式,理想的鎮(zhèn)靜藥物,是病人能保持正常睡眠 -覺醒周 期

2、，即鎮(zhèn)靜時(shí) 病人有一定程度的睡眠，但易被喚醒，喚醒后有適當(dāng)?shù)亩ㄏ蛄妥R(shí)別能力,起效快,鎮(zhèn)靜作用強(qiáng),鎮(zhèn)靜程度易控制 對(duì)呼吸循環(huán)功能影響小 與其他藥物無(wú)明顯的相互干擾作用 消除方式不依賴于肝、腎或肺功能,具有多種體內(nèi)代謝途徑 消除半衰期短;不蓄積 價(jià)格低廉,ICU患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的目的 （1）降低耗氧量和代謝率，減輕缺血再灌注損傷； （2）減輕或緩解患者疼痛，消除心理恐懼，改善睡眠，提高患者舒適度和安全感； （3）保證治療措施的實(shí)施，降低并發(fā)癥和意外的發(fā)生,鎮(zhèn)靜藥物,中國(guó)成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南,重癥腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜專家共識(shí) 腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的選擇應(yīng)遵循兩個(gè)基本原則，即對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)附

3、加損害且藥物作用能夠快速消除,鎮(zhèn)靜藥物,腦損傷患者常用鎮(zhèn)靜藥物的藥理學(xué)特點(diǎn),重癥腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜專家共識(shí),鎮(zhèn)靜藥物對(duì)腦損傷患者顱內(nèi)外血流動(dòng)力學(xué)的影響,注：無(wú)影響；：升高，：降低，：明顯降低，：明顯升高，？：尚不確定,重癥腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜專家共識(shí),鎮(zhèn)靜藥物,鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)如何選擇,鎮(zhèn)靜藥物,中國(guó)成人ICU 鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南,順行性遺忘作用：咪唑安定占優(yōu) 藥物間干擾作用：丙泊酚少，咪唑安定多,ICU 患者鎮(zhèn)靜的深度應(yīng)如何選擇？ 鎮(zhèn)靜的深淺程度應(yīng)根據(jù)病情變化和患者器官儲(chǔ)備功能程度而調(diào)節(jié)變化。對(duì)于器官功能相對(duì)穩(wěn)定、恢復(fù)期 的患者，應(yīng)給予淺鎮(zhèn)靜，以縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間。 宜給予較深程度鎮(zhèn)靜

4、的情況包括： 機(jī)械通氣人機(jī)嚴(yán)重不協(xié)調(diào)； 嚴(yán)重急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）早期短療程神經(jīng) - 肌肉阻滯劑、俯臥位通氣、肺復(fù)張等治療時(shí)作為基礎(chǔ)； 嚴(yán)重顱腦損傷有顱高壓； 癲癇持續(xù)狀態(tài)； 外科需嚴(yán)格制動(dòng)者； 任何需要應(yīng)用神經(jīng) - 肌肉阻滯劑治療的情況，都必須以充分的深度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜為基礎(chǔ),鎮(zhèn)靜藥物,中國(guó)成人ICU 鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南,對(duì)鎮(zhèn)靜深度進(jìn)行監(jiān)測(cè) 目前臨床常用的主觀鎮(zhèn)靜評(píng)分法有RASS、Ramsay 評(píng)分、SAS，客觀評(píng)估方法有腦電 雙頻指數(shù)（BIS）、肌肉活動(dòng)評(píng)分法（MAAS）等，但目前沒(méi)有證據(jù)證明客觀評(píng)估方法 對(duì)于非肌松治療的患者有益,鎮(zhèn)靜藥物,中國(guó)成人 ICU 鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南,對(duì)鎮(zhèn)靜深

5、度進(jìn)行監(jiān)測(cè),鎮(zhèn)靜藥物,中國(guó)成人 ICU 鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南,建議實(shí)施鎮(zhèn)靜后，宜連續(xù)評(píng)估鎮(zhèn)靜深度，調(diào)整治療，趨近目標(biāo)。 淺鎮(zhèn)靜時(shí)，鎮(zhèn)靜深度的目標(biāo)值為 RASS -21 分，SAS 34分； 較深鎮(zhèn)靜時(shí)，鎮(zhèn)靜深度的目標(biāo)值為RASS -3-4分，SAS 2 分； 當(dāng)合并應(yīng)用神經(jīng) - 肌肉阻滯劑時(shí)，鎮(zhèn)靜深度的目標(biāo)值應(yīng)為 RASS -5 分，SAS 1 分,譫妄及其防治 建議對(duì)于 RASS-2 分、且具有譫妄相關(guān)危險(xiǎn)因素的ICU患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行譫妄評(píng)估。建 議使用ICU患者意識(shí)模糊評(píng)估法（CAM-ICU）或重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查量表（ICDSC）作為ICU患 的譫妄評(píng)估工具。 右美托咪定可以減少ICU譫妄的發(fā)生

6、（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量） 不建議應(yīng)用氟哌啶醇、他汀類藥物、多奈哌齊和抗精神病藥物來(lái)預(yù)防及治療譫妄（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量） 有研究顯示抗精神病藥物不能降低譫妄的發(fā)生率或持續(xù)時(shí)間 避免苯二氮卓類藥物,鎮(zhèn)靜藥物,中國(guó)成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南,重癥患者譫妄管理專家共識(shí),譫妄的防治 對(duì)因治療、提高患者舒適度、加強(qiáng)與患者交流、 早期活動(dòng)、調(diào)理睡眠等； 右美托咪啶可縮短譫妄持續(xù)時(shí)間，或可預(yù)防譫妄發(fā)生； 除了鎮(zhèn)靜安眠藥物和酒精戒斷引起的譫妄，應(yīng)避免單一使用苯二氮卓類藥物； 氟哌啶醇的錐體外系反應(yīng)和抗膽堿作用也限制了其使用； 不建議對(duì)存在高風(fēng)險(xiǎn)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速（QT間期延長(zhǎng)，或服用可導(dǎo)致QT間期延長(zhǎng)藥

7、物的患者，或有心律失常病史）的患者使用非典型抗精神病藥物,鎮(zhèn)靜藥物,美國(guó)危重病成人患者持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑和止痛劑的臨床實(shí)踐指南 需要快速蘇醒時(shí)（例如，進(jìn)行神經(jīng)學(xué)評(píng)價(jià)或拔管），首選丙泊酚鎮(zhèn)靜、咪唑安定，僅建議短期使用，因?yàn)槌掷m(xù)輸入48-72h以上時(shí)，其蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間無(wú)法預(yù)測(cè),鎮(zhèn)靜藥物,嚴(yán)密監(jiān)測(cè) 1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)： 病人在鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察病人的意識(shí)、表情、瞳孔大小、對(duì)光反射及肢體活動(dòng)情況。觀察有無(wú)頭痛，嘔吐，煩躁不安，譫妄，嗜睡，昏迷及呼喚病人姓名有無(wú)反應(yīng)，視物是否清楚。 2.呼吸系統(tǒng)：給藥過(guò)程中應(yīng)密切觀察病人呼吸的頻率、節(jié)律、幅度、聲響等，定時(shí)查血?dú)猓私庥袩o(wú)缺氧和CO2潴留； 3.循

8、環(huán)系統(tǒng)：鎮(zhèn)靜治療對(duì)循環(huán)功能的影響主要表現(xiàn)為低血壓。藥物注射的速度和劑量是導(dǎo)致低血壓的重要因素。鎮(zhèn)靜治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察病人的心率、心律、血壓、中心靜脈壓,抗精神病藥物,抗精神病藥物是用于治療精神分裂癥、器質(zhì)性精神病及雙相精神障礙（躁狂-抑郁癥）的躁狂期的藥物。這類藥物的特點(diǎn)是對(duì)精神活動(dòng)具有較大的選擇性作用，能治療各種精神病和多種精神癥狀,吩噻嗪類：氯丙嗪、奮乃靜 丁酰苯類：氟哌啶醇、氟哌利多 硫雜嗯類：氟哌噻噸 二苯二氮卓類：氯氮平、奧氮平、喹硫平 苯丙異惡唑類：利培酮 苯甲酰胺類:舒必利,抗精神病藥物,抗精神病藥物,高泌乳素血癥：第一代抗精神病藥物，如舒必利和高效價(jià)的第一代抗精神病藥物，第二代

9、抗精神病藥物引起高泌乳素血癥的危險(xiǎn)性依次為利培酮、阿米舒必利和左替平 ,而且這些藥物引起高泌乳素血癥的危險(xiǎn)性甚至不低于第一代抗精神病藥物. 血液系統(tǒng)不良反應(yīng)：氯氮平最嚴(yán)重的不良反應(yīng)為粒細(xì)胞缺乏癥 ,發(fā)生率約是其他抗精神病藥物的10倍。有報(bào)道稱約1%-2%的患者發(fā)生粒細(xì)胞減少或缺乏，常發(fā)生在治療的第6-18周。用藥初期每1-2周進(jìn)行白細(xì)胞計(jì)數(shù)監(jiān)測(cè)，6個(gè)月后每2-4周監(jiān)測(cè)一次。 過(guò)度鎮(zhèn)靜作用：過(guò)度鎮(zhèn)靜作用是早期常見的不良反應(yīng)，發(fā)生率約10%，第一代抗精神病藥物多見，小劑量起始、緩慢增加劑量、晚上大劑量白天小劑量等實(shí)現(xiàn),The Maudsley Prescribing Guide2 lines,不良

10、反應(yīng),用藥原則,早期識(shí)別，緩慢加減劑量 盡可能單一用藥 考慮年齡因素與軀體疾病 系統(tǒng)用藥：足劑量、足療程 個(gè)體化,對(duì)于難治性病例，或在難治性病例中，既往用藥僅有部分療效且不能滿意，可考慮聯(lián)合用藥： 1.第一代抗精神病藥物和第二代抗精神病藥物聯(lián)合使用 ； 2.兩種 (以上 )第二代抗精神病藥物聯(lián)合使用； 3.第二代抗精神病藥物合并其他精神藥物 (如情緒穩(wěn)定劑 )； 4.聯(lián)合應(yīng)用第一代、第二代抗精神病藥物及鎮(zhèn)靜藥物； 5.氯氮平與其他抗精神病藥物聯(lián)合應(yīng)用,The Maudsley Prescribing Guide2 lines,聯(lián)合用藥,高效價(jià)VS低效價(jià),低效價(jià)抗精神病藥是指治療量100mg/d

11、的藥物（如氯丙嗪、氯氮平、喹硫平等） 高效價(jià)抗精神病藥是指治療量100mg/d的藥物（如氟哌啶醇、奧氮平、利培酮等,一般主張低效價(jià)與高效價(jià)抗精神病藥聯(lián)合； 不主張高效價(jià)與高效價(jià)抗精神病藥聯(lián)合； 不主張低效價(jià)與低效價(jià)抗精神病藥聯(lián)合,臨床選擇,1.譫妄狀態(tài) 是意識(shí)障礙的一種表現(xiàn) ,定向力全部或部分喪失 ,出現(xiàn)大量的錯(cuò)覺、幻覺 ,以幻視多見 ,出現(xiàn)不協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動(dòng)性興奮 ,思維不連貫 ,有時(shí)出現(xiàn)片斷妄想。 可選用第二代抗精神病藥物口服 ,如奧氮平、利培酮、奎硫平 ,也可用第一代抗精神病藥物治療 ,小劑量氟哌啶醇或奮乃靜可有效地控制興奮躁動(dòng)。 2.幻覺狀態(tài) 指沒(méi)有現(xiàn)實(shí)刺激作用于感覺器官時(shí)出現(xiàn)的知覺體驗(yàn)

12、 ,是一種虛幻的知覺 ,幻覺是臨床上最常見的精神病性癥狀。 可選用第一代抗精神病藥物舒必利、奮乃靜 ,第二代抗精神病藥物奧氮平、利培酮、奎硫平等,The Maudsley Prescribing Guide2 lines,臨床選擇,3.偏執(zhí)狀態(tài) 是一種病理性的歪曲信念 ,信念的內(nèi)容與事實(shí)不符 ,但患者堅(jiān)信不移。 可選用第二代抗精神病藥物口服 ,如奧氮平、利培酮、奎硫平等 4.興奮躁動(dòng)狀態(tài) 表現(xiàn)言語(yǔ)動(dòng)作增多、吵鬧、不合作。 可選用鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)的第二代抗精神病藥物口服 ,如奧氮平、奎硫平等 ,嚴(yán)重者可予肌注氟哌啶醇或氯丙嗪針劑 5.木僵狀態(tài) 表現(xiàn)為動(dòng)作行為和言語(yǔ)活動(dòng)的抑制或減少。木僵常見于嚴(yán)重抑郁癥、反應(yīng)性精神障礙及腦器質(zhì)性精神障礙 。 可選用第一代抗精神病藥物舒必利靜滴或口服 ,也可選用第二代抗精神病藥物,The Maudsley Prescribing Guide2 lines,臨床選擇,6.合并軀體疾病時(shí)的藥物選擇： 心臟病患者 :首選對(duì)心臟不良反應(yīng)小的藥物 ,如奮乃靜、利培酮、奧氮平、奎硫平等藥物 ,用藥劑量應(yīng)盡可能降低 ,監(jiān)測(cè) EKG等。 肝病患者 :精神藥物均在肝臟內(nèi)代謝 ,肝功能受損時(shí)藥物代