達(dá)比加群酯臨床應(yīng)用建議ppt課件

1、泰畢全（達(dá)比加群酯） 在現(xiàn)實(shí)世界的應(yīng)用,達(dá)比加群酯：全新的直接凝血酶抑制劑,達(dá)比加群酯為全新的直接凝血酶抑制劑（DTI） 以濃度依賴的方式特異性阻斷凝血酶(游離型或血栓結(jié)合型)活性而發(fā)揮強(qiáng)效抗血栓作用. 繼華法林之后50年來上市的首個(gè)新型口服抗凝血藥物，具有里程碑意義,達(dá)比加群酯的作用機(jī)制和藥代動(dòng)力學(xué),達(dá)比加群以濃度依賴方式特異性阻斷凝血酶（IIa因子）活性。 達(dá)比加群酯口服后，迅速在胃和小腸吸收，并通過酯酶催化水解作用變成活性產(chǎn)物達(dá)比加群。 口服給藥后，達(dá)比加群的絕對(duì)生物利用度為67。 吸收迅速，2小時(shí)內(nèi)達(dá)最大血藥濃度（Cmax）。 達(dá)比加群的平均終末半衰期在健康老年人中約11小時(shí)。 達(dá)比加

2、群的分布容積6070L，提示具有中度的組織分布。 主要以原形經(jīng)尿液排泄（85）。 達(dá)比加群在患者體內(nèi)迅速起效，起效時(shí)間為0.52小時(shí)。 隨著達(dá)比加群的藥物濃度增加，活化部分凝血活酶時(shí)間（aPPT）延長,Lee CJ, et al. Hematol Oncol Clin North Am. 2010; 24(4): 739-753. Stangier J et al. Br J Clin Pharmacol . 2007; 64: 292303. Stangier J. Clin Pharmacokinet. 2008: 47: 28595,4,預(yù)防存在以下一個(gè)或多個(gè)危險(xiǎn)因素的成人非瓣膜性房顫患

3、者的卒中和全身性栓塞（SEE）： 先前曾有卒中、短暫性腦缺血發(fā)作或全身性栓塞 左心室射血分?jǐn)?shù) 40 % 或有癥狀的心衰NYHA 2級(jí) 年齡 75歲 年齡 65歲，且伴有以下任一疾?。禾悄虿?、冠心病或高血壓,重度腎功能不全（CrCl 30ml/min）患者 有大出血高風(fēng)險(xiǎn)的疾病或狀況 聯(lián)合應(yīng)用任何其他抗凝藥物，除非在相互轉(zhuǎn)換過程中，或普通肝素用于維持中心靜脈或動(dòng)脈置管通暢的必要?jiǎng)┝肯?聯(lián)合使用全身性酮康唑、環(huán)孢菌素、伊曲康唑、他克莫司和決奈達(dá)隆,適應(yīng)癥,禁忌癥,150mg與110mg劑型選擇,基于RE-LY研究結(jié)果，達(dá)比加群酯150mg和110mg兩個(gè)劑量都兼具療效和安全性的證據(jù)。 150mg劑

4、量較華法林更顯著地預(yù)防卒中和血管性死亡，同時(shí)顱內(nèi)出血、總體出血和威脅生命的出血風(fēng)險(xiǎn)顯著更低，臨床凈獲益顯著優(yōu)于華法林，適用于大部分房顫患者。 110mg劑量提供與華法林同等的卒中預(yù)防，而且大出血和致命性出血的發(fā)生率更低，更適用于出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，如： 年齡75歲的老年患者 中度腎功能不全（CrCl 3050 mL/min） 合并使用具有相互作用的藥物* 建議采用HAS-BLED評(píng)分來計(jì)算和評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)分3分提示高出血風(fēng)險(xiǎn)，推薦使用達(dá)比加群酯110mg每日2次,包括強(qiáng)效P-糖蛋白抑制劑，如胺碘酮、維拉帕米、奎尼丁、克拉霉素等；其他可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)的藥物，如阿司匹林、氯吡格雷、非甾體消炎藥（

5、NSAIDs）、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）或選擇性5-羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）等,達(dá)比加群具有線性藥代動(dòng)力學(xué)特征及較強(qiáng)的可重復(fù)性，不需常規(guī)監(jiān)測抗凝活性。 在有重要器官的嚴(yán)重出血、懷疑服藥過量、需急診手術(shù)或操作等特殊情況下，可檢測凝血指標(biāo)，幫助擬定進(jìn)一步治療策略,6,Stangier J et al. Br J Clin Pharmacol . 2007; 64: 292303. Stangier J. Clin Pharmacokinet. 2008: 47: 28595,谷值時(shí)（在臨近服用下次藥物前測定的,抗凝活性的監(jiān)測,7,與其他抗凝藥物的替換,患者隨訪

6、,臨床常規(guī)隨訪項(xiàng)目包括：依從性、血栓栓塞征象、出血事件、合并用藥、不良反應(yīng)、血紅蛋白及肝腎功能,需要強(qiáng)調(diào)用藥依從性的重要，告知患者和家屬漏服可能置患者于高危的栓塞風(fēng)險(xiǎn),特殊人群的臨床應(yīng)用,9,老年與腎功能不全患者,在開始達(dá)比加群酯治療前應(yīng)通過計(jì)算肌酐清除率對(duì)腎功能進(jìn)行評(píng)估，排除重度腎功能不全的患者,達(dá)比加群110mg更適用于75歲和中度腎功能不全的患者,Eikelboom JW et al. Circulation 2011;123:236272,RE-LY研究亞組分析: 年齡/腎功能與大出血,特殊人群的臨床應(yīng)用房顫復(fù)律治療中的使用,在復(fù)律之前至少3 周和之后4周，達(dá)比加群酯可作為華法林的有效

7、替代。 可基于患者的獲益/出血風(fēng)險(xiǎn)，選擇達(dá)比加群酯150mg或110mg,RE-LY研究1270例患者中共進(jìn)行1983次心臟復(fù)律。結(jié)果顯示，達(dá)比加群酯150mg、110mg和華法林三組復(fù)律后30天的卒中/全身性栓塞發(fā)生率均較低，兩種劑量的達(dá)比加群酯與華法林相比均無顯著差異；三組的大出血發(fā)生率也相當(dāng),當(dāng)房顫患者發(fā)生ACS時(shí)或接受PCI術(shù)后，常需要三聯(lián)抗栓治療。 綜合評(píng)估患者卒中（CHA2DS2-VASc評(píng)分）、出血（HAS-BLED評(píng)分）、冠脈/支架血栓的風(fēng)險(xiǎn)： 房顫患者需進(jìn)行PCI時(shí)，應(yīng)盡可能選擇金屬裸支架。 藥物洗脫支架僅在某些特定的臨床和或解剖情況下、預(yù)期比金屬裸支架具有顯著優(yōu)勢時(shí)選用（如

8、長病變、小血管、糖尿病等）； 三聯(lián)抗栓治療時(shí)，如選擇達(dá)比加群酯，應(yīng)使用110mg 三聯(lián)抗栓時(shí)需聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑,13,Rev Esp Cardiol, 2013; 66(1): 12-16,急性冠脈綜合征的處理,置入金屬裸支架4周或置入藥物洗脫支架后3或6個(gè)月 此后可停用一種抗血小板藥物治療直至滿1年 1年后可停用抗血小板藥物單用達(dá)比加群酯治療，高危的血栓栓塞者也可合用一種抗血小板藥,14,莫司類支架三聯(lián)用藥3個(gè)月，紫杉醇類支架三聯(lián)用藥6個(gè)月,Rev Esp Cardiol, 2013; 66(1): 12-16,三聯(lián)抗栓治療（雙聯(lián)抗血小板加用達(dá)比加群酯,急性冠脈綜合征的處理,

9、缺血性卒中急性期后何時(shí)恢復(fù)達(dá)比加群酯 TIA后1天即可恢復(fù)使用達(dá)比加群酯； 非致殘性的小面積梗塞，應(yīng)在3天后恢復(fù)使用達(dá)比加群酯； 中度梗塞應(yīng)在6天后恢復(fù)使用； 而大面積梗塞應(yīng)等待至少23周,15,急性缺血性卒中的處理,Heidbuchel H et al. Europace (2013) 15, 625651. Camm AJ, et al. Eur Heart J. 2012; 33(21): 2719-2747,臨床常見問題的處理,16,藥物漏服,17,過量及出血的處理,18,van Ryn J et al. Thromb Haemost 2010;103:doi:10.1160/TH09

10、-11-0758,僅僅基于非臨床數(shù)據(jù)的治療推薦，尚無在健康志愿者或患者中的使用經(jīng)驗(yàn),PCC = 凝血酶原復(fù)合體濃縮物 (非激活或激活); rFVIIa = 重組活化 VII因子,消化道不良反應(yīng)的處理,RE-LY研究發(fā)現(xiàn)達(dá)比加群酯治療組消化不良高于華法林組（消化不良定義包括上腹部疼痛、腹部疼痛、腹部不適和消化不良）。所報(bào)道的消化不良癥狀常為暫時(shí)性，且程度輕微。 服用達(dá)比加群酯時(shí)可采取下列方法以減少消化道癥狀的發(fā)生，如以整杯水服下、與食物同時(shí)服用（可延緩血藥濃度上升）等。 一旦發(fā)生消化道癥狀，可依據(jù)臨床常規(guī)對(duì)癥處理，例如用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）或H2受體拮抗劑治療,19,Lee CJ, et al. Hematol Oncol Clin North Am. 2010; 24(4): 739-7