先兆早產(chǎn)護(hù)理查房

1、護(hù)理查房地點(diǎn)：時(shí)間：參加人：主講人：病史:9床，姓名，女，34歲，漢族，已婚，職業(yè)：。住院號(hào)，于25月7日“ ET 術(shù)后26+6周,下腹痛3+小時(shí)”入院，入院診斷為“妊娠29+2周孕1產(chǎn)0 LS 先兆早產(chǎn)”。LMP:2013-10-11,EDC:2014-7-18孕早期使用黃體酮肌注保胎 3 月。曾于5月3日因“停經(jīng)28+5周，不規(guī)則下腹脹10天”于我院住院治 療，考慮先兆早產(chǎn)，監(jiān)測(cè)胎心，胎動(dòng)，給予地塞米松促胎肺成熟，抑制宮 縮保胎治療。5月6日病情好轉(zhuǎn)出院，出院后安寶口服。于 5月7日22:10 因：下腹脹痛3+小時(shí).間隔數(shù)分鐘不等，伴陰道少許血性分泌物入院，入院 時(shí)情緒緊張。既往無(wú)異常。5

2、月3日B超提示：宮頸管長(zhǎng)1.6cm,胎盤U 成熟。入院查胎心音正常，律齊，胎方位：臀位，偶可捫及弱宮縮，宮口 未開(kāi)，胎膜未破。入院后給予：U級(jí)護(hù)理，普食，Q2h監(jiān)測(cè)胎心音，指導(dǎo)孕婦自測(cè)胎動(dòng)，常規(guī)抽血檢查。同時(shí)給予硫酸鎂靜脈輸入，5月8日因硫酸鎂效果不理想查心電圖后給予安寶靜脈輸入至今，跟據(jù)宮縮調(diào)節(jié)安寶滴 數(shù)。并口服氯化鉀補(bǔ)鉀。今日上午查宮口開(kāi)大1指尖，先露-1，通知醫(yī)生后已簽字保胎失敗要求剖宮產(chǎn)術(shù)，遵醫(yī)囑行術(shù)前準(zhǔn)備，備皮，做頭抱硫脒 皮試。現(xiàn)安寶仍5%葡萄糖250ml加安寶50mg30滴/分泵入中。護(hù)理診斷：P1.有胎兒受傷的危險(xiǎn)（與可能發(fā)生早產(chǎn)有關(guān)）P2.自理能力缺陷（與長(zhǎng)期臥床有關(guān)）P3.

3、焦慮（擔(dān)心早產(chǎn)有關(guān)）P4.知識(shí)缺乏（與缺乏先兆早產(chǎn)，用藥知識(shí)有關(guān)）P5.有皮膚受損的危險(xiǎn)（與長(zhǎng)期臥床有關(guān)）護(hù)理措施：11:（1）入院時(shí)護(hù)士要熱情接待，入院后介紹病房環(huán)境，介紹主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士，使之產(chǎn)生親切感，緩解緊張，焦慮情緒。（2）囑孕婦臥床休息，多左側(cè)臥位，以利于胎兒氧供，促進(jìn)胎 兒生長(zhǎng)發(fā)育。（3）定時(shí)聽(tīng)胎心音，每天吸氧2次，每次30分鐘，指導(dǎo)孕婦自 測(cè)胎動(dòng)的方法，告知出現(xiàn)異常的應(yīng)對(duì)措施。（4）經(jīng)常巡視病房，注意宮縮情況及產(chǎn)兆，檢查宮口開(kāi)大情況并及時(shí)反應(yīng)給醫(yī)生，備好產(chǎn)包，消毒物品，以防不良事件的發(fā)生。（5）飲食指導(dǎo)，因常臥位腸蠕動(dòng)減少，囑多食新鮮蔬菜、水果 及其他營(yíng)養(yǎng)豐富的食物。因使用安

4、寶可能至缺鉀，在給口服補(bǔ) 鉀藥的同時(shí)可多進(jìn)食含鉀豐富食物如香焦、菠菜等。12:（ 1）生活護(hù)理，保持環(huán)境整潔，床單位清潔，干燥，早晚開(kāi)窗通風(fēng)，協(xié)助孕婦在床上排便，保持會(huì)陰部衛(wèi)生。（2）介紹呼叫器的使用及安全防范措施，將日常用物放在孕婦 伸手可及之處。13:心理護(hù)理，與孕婦及家屬多溝通，了解其心理需求，主動(dòng)、耐心解答疑問(wèn)，介紹以往保胎成功案例，因孕周小，可能會(huì)長(zhǎng)時(shí)間保 胎治療，調(diào)整其悲觀，不安心態(tài)，樹(shù)立保胎成功的信心，并獲得 家屬的配合與支持。14:（ 1）告知先兆早產(chǎn)相關(guān)知識(shí)，宮縮頻繁要及時(shí)告知醫(yī)生。如用藥過(guò)程中，可能宮縮不能抑制，造成早產(chǎn)不可避免。讓孕婦及家屬 有相應(yīng)的思想準(zhǔn)備。（2）經(jīng)常巡

5、視病房注意輸液是否通暢，觀察藥物不良反應(yīng)。安 寶用藥中連續(xù)心電監(jiān)護(hù)，注意觀察心率變化和孕婦的自覺(jué)反應(yīng)，因輸安寶會(huì)使心率加快，應(yīng)向孕婦耐心、細(xì)致講解該藥物的療效及可 能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，告訴孕婦在用藥過(guò)程中出現(xiàn)心慌、胸悶等不適， 要及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員。根據(jù)宮縮調(diào)節(jié)輸安寶輸液滴數(shù)。告知孕婦及 家屬不能擅自調(diào)節(jié)滴數(shù)，以防發(fā)生不良反應(yīng)。15:（ 1）保持床單位清潔，穿寬松棉質(zhì)衣物。做好皮膚護(hù)理。（2）指導(dǎo)孕婦臥床的同時(shí)也要適當(dāng)床上翻身活動(dòng)，避免長(zhǎng)時(shí)間 保持同一姿勢(shì)。可協(xié)助孕婦在骨突出處及受壓部位墊軟枕。評(píng) 價(jià)：經(jīng)治療護(hù)理，孕婦持積極態(tài)度配合醫(yī)生護(hù)士繼續(xù)保胎治療。情緒穩(wěn)定，對(duì)先兆早產(chǎn)知識(shí)及所用藥物知識(shí)了解。

6、未發(fā)生皮膚受損。相關(guān)知識(shí)：一、藥物相關(guān)知識(shí)：安寶（鹽酸利托君，羥芐羥麻黃堿）是一種B2腎上腺素能受體激動(dòng)齊V，是惟一被美國(guó)食品和藥物管理局（ FDA ）批準(zhǔn)和推薦使用的預(yù)防早產(chǎn)的藥物。藥理作用和效果 安寶的有效成分是鹽酸芐羥麻黃堿，其藥理作用是3 2受體激動(dòng)劑，直接作用于子宮平滑肌的 3 2受體，可明顯抑制子宮收縮，延長(zhǎng)子宮收縮周期，降低子宮收 縮強(qiáng)度，從而抑制宮縮。主要用于先兆早產(chǎn)和早產(chǎn)臨產(chǎn)從積極預(yù)防早產(chǎn)的角度出發(fā)，應(yīng)在先兆早產(chǎn)階段開(kāi)始治療，對(duì)早產(chǎn)臨產(chǎn)入院者，及時(shí)用藥仍可成功。該藥半衰期為6h，可反復(fù)使用，使其延長(zhǎng)孕周至足月4。藥物副作用 最常見(jiàn)的是心率增快，出現(xiàn)胸悶、氣急、心悸、惡心、嘔吐

7、，低血鉀癥， 胎心率增快，甚至可引起肺水腫、心功能衰竭、圍產(chǎn)期心肌病等其他合并癥。用藥方法 安寶100mg加入5%葡萄糖液或0.9%生理鹽水500ml稀釋100mg/500ml(0.2mg/ml )的溶液，靜脈點(diǎn)滴。初次用藥，滴速以 5滴/min開(kāi)始，以后根據(jù)宮縮、心率、 血壓及自覺(jué)癥狀調(diào)節(jié)滴速，一般每1530min增加46滴/min ,逐漸增加劑量至有效抑制宮縮為止。一般滴速不超過(guò)35滴/min，孕婦心律不超過(guò) 140次/min。宮縮消失后，維持此滴速繼續(xù)靜滴至少 4872h。在停止靜滴前1h，開(kāi)始口服安寶片，劑量為 10mg , q2h 口 服1次，以后每24h按q4h、q6h、q8h，依

8、次減量，維持 37天，直至停藥。二、早產(chǎn) 是指在滿28孕周至37孕周之間(196258天)的分娩。此時(shí)娩出的新生兒稱 早產(chǎn)兒，為各器官未成熟的新生兒。病因 約30%的早產(chǎn)無(wú)明顯原因。常見(jiàn)誘因有：1. 孕婦方面(1) 合并子宮畸形(如雙角子宮、縱隔子宮)、子宮頸松弛、子宮肌瘤。(2) 合并急性或慢性疾病，如病毒性肝炎、急性腎炎或腎盂腎炎、急性闌尾炎、病毒性肺炎、高熱、風(fēng)疹等急性疾病；心臟病、糖尿病、嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、高血壓病、 無(wú)癥狀菌尿等慢性疾病。(3) 并發(fā)妊娠高血壓綜合征。(4) 吸煙、吸毒、酒精中毒、重度營(yíng)養(yǎng)不良。(5) 其他，如長(zhǎng)途旅行、氣候變換、居住高原地帶、家庭遷移、情緒劇

9、烈波動(dòng)等精神 體力負(fù)擔(dān)；腹部直接撞擊、創(chuàng)傷、性交或手術(shù)操作刺激等。2. 胎兒胎盤方面(1 )前置胎盤和胎盤早期剝離。(2 )羊水過(guò)多或過(guò)少、多胎妊娠。(3 )胎兒畸形、胎死宮內(nèi)、胎位異常。(4 )胎膜早破、絨毛膜羊膜炎。治療1. 先兆早產(chǎn)處理(1) 左側(cè)臥位以提高子宮胎盤血流量，降低子宮活性，使子宮肌松弛從而減少自發(fā)性宮縮。(2) 靜脈滴注平衡液 5001000ml以擴(kuò)張子宮胎盤血流灌注量，減少子宮活動(dòng)，按100ml/h的速度進(jìn)行。(3) 在進(jìn)行上述處理的同時(shí)作肛查或陰道檢查，以了解子宮頸容受及擴(kuò)張情況。觀察12小時(shí)后如宮縮變稀、消失，不再?gòu)?fù)查以免刺激陰道、子宮頸，激發(fā)前列腺素及縮宮素 的分泌

10、。通過(guò)以上處理40%- 70%的患者不需其他治療即愈。若情況不見(jiàn)改善，應(yīng)再次肛查或陰道檢查以明確是否進(jìn)展至難免早產(chǎn)而給予相應(yīng)處理。2. 難免早產(chǎn)處理(1) 藥物抑制宮縮抗早產(chǎn)藥物：3 2腎上腺素受體激動(dòng)劑(利托君、沙丁胺醇、特布他林)、硫酸鎂及某些孕激素類藥物(烯丙雌醇)。硫酸鎂的用法：使用硫酸鎂嚴(yán)格掌握用量及給藥的速度：靜脈給藥：首次負(fù)荷劑量用25%硫鎂20ml溶于5%葡萄糖液100ml，半小時(shí)內(nèi)滴完，繼之25%硫酸鎂30ml溶于5%葡萄糖液500ml中作靜脈滴注，進(jìn)藥速度要慢，1 2g/h，控制滴速1530滴/分，一般每日總量不超過(guò) 25g。硫酸鎂用藥的護(hù)理：嚴(yán)密觀察：膝腱反射是否存在或消失；呼吸每分鐘不少于16次；尿量每小時(shí)不少于 25ml。正確記錄出入量。備有解毒作用的鈣劑。如有中毒癥狀出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)立即停止用藥，并給10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈緩慢推注(510分鐘)。(2) 藥物促胎肺成熟 估計(jì)早產(chǎn)已難以避免，應(yīng)在給予產(chǎn)婦宮縮抑制劑的同時(shí)，肌內(nèi)注射、靜脈滴注或羊膜腔內(nèi)注射腎上腺糖皮質(zhì)激素以促胎肺成熟，而預(yù)防早產(chǎn)兒出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征，提高早產(chǎn)兒生存率。常用地塞米松肌內(nèi)注射。3. 分娩的處理重點(diǎn)在于避免創(chuàng)傷性分娩、新生兒窒息以及為出生