急性冠脈綜合征患者血糖管理

1、急性冠脈綜合征患者的血糖管理,UKPDS、ACCORD、ADVANCE、VADT 穩(wěn)定性冠心病及其高危人群 強(qiáng)化降糖治療： 減少腎臟與視網(wǎng)膜病變 不降低心臟事件與腦卒中等大血管并發(fā)癥 可能增加不良心臟事件發(fā)生率、全因死亡率,急性冠脈綜合征（ACS,ACS患者約25%50%入院時(shí)血糖升高 死亡率及各類(lèi)并發(fā)癥的發(fā)生率均明顯增高,GAMI研究 2002年,AMI患者約2/3存在高血糖 AMI時(shí)診斷的高血糖，近2/3是由于代謝紊亂引起的高血糖，而不是由于應(yīng)激狀態(tài)引起的一過(guò)性高血糖,GAMI （Glucose abnormalities in patients with myocardial infar

2、ction）2002,出院時(shí)和出院后三月糖耐量異常及糖尿病的情況,GAMI （Glucose abnormalities in patients with myocardial infarction,隨訪 2.8年 心血管事件高于血糖正常的病人 血糖控制在正常范圍，病人生存率改善,RR 1995-1998 =1.42 RR 1999-2002 =1.31,1995199619971998199920002001 2002,年,死亡率 (,30 20 10 0,不伴,伴,來(lái)自瑞典國(guó)家登記處的MI患者 伴糖尿病 (n= 14 873) 和不伴糖尿病 (n=50 009,糖尿病,Norhammar

3、et al Heart J 2007; 93:1577,AMI患者1年死亡率的時(shí)間變化,AMI伴糖尿病1年死亡率 顯著高于無(wú)糖尿病患者,糖尿病,糖尿病及MI死亡風(fēng)險(xiǎn),EAST-WEST研究：18年隨訪結(jié)果,Diabetes Care. 2005, 28: 2901-2907,Haffner SM et al. N Engl J Med. 1998;339:229-234,心血管事件每100病人年,隨訪7年心血管發(fā)病率(,n=69,18.8,非糖尿病無(wú)心肌梗死病史 非糖尿病有心肌梗死病史 糖尿病無(wú)心肌梗死病史 糖尿病有心肌梗死病史,n=1304,n=169,n=890,3.0,0.5,7.8,3

4、.2,3.5,45.0,20.2,P0.001,P0.001,MI,DM,DM Saif S. Rathore, MPH; Silvio E. Inzucchi, MD; Frederick A. Masoudi,N=141 680 Circulation. 2005;111:3078-3086,A Direct comparison of risk-adjusted 30-day mortality in patients with and without recognized diabetes across range of glucose values,B Direct comparis

5、on of risk-adjusted 1-year mortality in patients with and without recognized diabetes across range of glucose values,Hyperglycemia and AMI,交感神經(jīng)活性高 游離脂肪酸增加，胰島素抵抗，心肌糖利用受損，從而增加氧耗、加重心肌缺血 心肌缺血預(yù)處理受損，影響建立側(cè)枝循環(huán) 急性高血糖直接可導(dǎo)致心肌細(xì)胞壞死,Stress Hyperglycemia and AMI,應(yīng)激性高血糖 廣泛心肌損害的標(biāo)志 高血糖損害內(nèi)皮功能依賴的血管舒張功能，損害巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞功能 高血

6、糖導(dǎo)致滲透利尿, 減少血容量、降低舒張期終末壓和搏血量,ACS 無(wú)大規(guī)模降糖治療試驗(yàn) 少數(shù)小型臨床試驗(yàn)結(jié)論不一致 ACS嚴(yán)格的血糖管理 ：尚無(wú)可靠證據(jù),Prognostic significance of the change in glucose level in the first 24h after acute myocardial infarction: results from the CARDINAL study,N=1469 Baseline glucose and the 24 h change in glucose level add independent prognost

7、ic value following AMI in non- diabetic patients. Eur Heart J 2006 27: 1289-1297,Hyperglycemia as a trigger for more aggressive management,The use of insulin-glucose therapy in hyperglycemic AMI patients resulted in a 30% relative risk reduction in one-year mortality,DIGAMI-2 AMI高血糖患者使用胰島素治療,2型糖尿病患者

8、 1253例 (平均68歲,男性67%) 隨機(jī)分三組 1組 短期胰島素-葡萄糖輸注+長(zhǎng)期胰島素 治療(474例) 2組 短期胰島素-葡萄糖輸注，之后常規(guī)降 血糖藥物治療 (473例) 3組 常規(guī)方案藥物治療(306例) 隨訪 6月3年 Eur Heart J 2005；26：650-661,2型糖尿病合并心梗患者生存率的提高不在于如何給予胰島素,而在于血糖水平是否下降,DIGAMI-2,Effect of glucose-insulin-potassium infusion on mortality in patients with acute ST-segment elevation myo

9、cardial infarction: the CREATE-ECLA randomized controlled trial （N=20 201) no benefit of GIK infusion no requirement for stringent blood glucose control,Mehta SR, Yusuf S, Diaz R, Zhu J, Pais P, Xavier D, Paolasso E, Ahmed R, Xie C, Kazmi K, Tai J, Orlandini A, Pogue J, Liu L. JAMA. 2005;293:437 446

10、,胰島素強(qiáng)化血糖控制不改善預(yù)后， 甚至可能增加死亡率,低血糖定義,非糖尿病患者低血糖: 血糖 2.5-3.0mmol/L ADA低血糖工作組2005年報(bào)告： 糖尿病患者低血糖: 血糖 3.9mmol/L,低血糖增加心肌梗死患者死亡率,0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0,糖尿病,死亡率（,70,70-80,80-90,90-100,100-110,300 290 -300 280 -290 270 - 280 260 - 270 250 -260 240 -250 230 -240 220 -230 210 -220 200 -210 190 -200 180 -

11、190 170 -180 160 -170 150 -160 140 -150 130 -140 120-130 110-120,Kosiborod et al. Circulation 2008;117:1018-1027 Circulation 2008;117:1018-1027,n=16,871,平均血糖（mg/dl,AMI后平均住院血糖和院內(nèi)死亡率的關(guān)系,無(wú)糖尿病,全部患者,6.7 mmol/L,3.9 mmol/L,心肌梗死血糖的“J”形相關(guān)性,ACS患者避免低血糖與高血糖同等重要,3.0mmol/L / 55mg/dL(n=44; 20死亡,3.1-6.5mmol/L / 56-

12、119mg/dL(n=364; 101死亡,6.6mmol/L / 120mg/dL(n=276; 107死亡,1.93 (1.18-3.17,參照組,1.48 (1.09-1.99,住院期間血糖與2年全因死亡風(fēng)險(xiǎn)之間的相關(guān)性（HR，95%CI,住院期間所記錄的最低血糖值,European Heart Journal 2005 26(13):1225-61,降糖藥物與低血糖,降糖藥的心血管安全性,降糖藥與心血管有關(guān)的副作用 低血糖 水鈉潴留 體重增加 可能的心血管事件增加,ACS 血糖控制目標(biāo),2007 ESC NSTACS Guideline 糖尿病 HbA1c 6.5% 2007年ACC/AHA 對(duì) 2004年STEMI治療指南更新 AMI患者的血糖應(yīng)控制在接近正常水平（6.1mmol/L，110mg/dl），應(yīng)10mmol/L (180mg/dl)，HbA1c7,ACS高血糖處理原則2008 AHA的科學(xué)聲明,所有進(jìn)入ICU的ACS患者,應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)控血糖(B) 無(wú)論有無(wú)糖尿病史,血糖顯著升高(180 mg/dl)