人“竇口鼻道復(fù)合體”的臨床應(yīng)用解剖學(xué)研究與進(jìn)展

1、人“竇口鼻道復(fù)合體”的臨床應(yīng)用解剖學(xué)研究與進(jìn)展 ( Study and Advance of Clinical Anatomy of Ostiomeatal Complex in Human,XX 教授 （福建醫(yī)科大學(xué)臨床應(yīng)用解剖學(xué)研究室,鼻竇炎是耳鼻咽喉科常見(jiàn)病之一，其治療比較困難，病變常常復(fù)發(fā)，不易徹底治愈，尤其對(duì)慢性、頑固性鼻竇炎患者。目前，功能性鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)是治療慢性和復(fù)發(fā)性鼻竇炎的有效方法?？梢院敛豢鋸埖卣f(shuō)，鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)是本世紀(jì)鼻科學(xué)領(lǐng)域的一場(chǎng)革命。近年來(lái)，鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)除廣泛應(yīng)用于鼻竇炎的治療外，已開(kāi)始向鼻神經(jīng)外科和鼻、眼相關(guān)外科滲透(如視神經(jīng)管減壓術(shù)、腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)、鞍區(qū)占位

2、性病變切除術(shù)、眶減壓術(shù)和鼻腔淚囊造口術(shù)等,前言,一、“竇口鼻道復(fù)合體”的概念、組成及形態(tài)學(xué)特點(diǎn),竇口鼻道復(fù)合體( Osteomeatal Complex / Unit)，它廣泛開(kāi)展功能性鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)時(shí)，由Naumann (1965)首先提出的一個(gè)新的解剖學(xué)概念。此概念是指位于中鼻甲及與之相對(duì)的鼻腔外側(cè)壁的狹小空間的解剖區(qū)域內(nèi)，以篩漏斗為中心的鄰近結(jié)構(gòu)，包括中鼻道、中鼻甲及其基板、鼻丘、額隱窩、鉤突、篩泡、半月裂、前組和后組篩竇、額竇和上頜竇自然開(kāi)口等。該“復(fù)合體”解剖結(jié)構(gòu)與鼻竇炎的發(fā)生關(guān)系密切，同時(shí)又是鼻鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)的進(jìn)路和操作區(qū)域。故了解竇口鼻道復(fù)合體的正常解剖與變異，對(duì)于鼻竇炎的診斷、手

3、術(shù)的選擇和防止術(shù)中并發(fā)癥及術(shù)后復(fù)發(fā)等都有重要意義,一）鼻丘 又叫鼻堤，它位于鼻腔側(cè)壁，中鼻甲前方。一旦感染發(fā)炎便阻礙額竇引流，發(fā)生額竇炎。在篩竇手術(shù)時(shí)，應(yīng)開(kāi)放它的氣房，以便額隱窩引流,二）鉤突 鉤突已成為鼻科醫(yī)師所熟悉的解剖結(jié)構(gòu)。鉤突的前上部在鼻丘后下方與篩骨連續(xù)，自前上向后下走行，后部附著于腭骨垂直板。鉤突長(zhǎng)19 22mm，高約4mm。前鼻孔至鉤突的距離為45.81mm。鉤突上緣與篩泡之間的間隙為半月裂，鉤突參與構(gòu)成篩漏斗內(nèi)壁。鉤突切除術(shù)是內(nèi)窺鏡下篩竇切除術(shù)與中鼻道上頜竇造口術(shù)的第一步,三） 篩漏斗 是沿半月裂向外延伸的三 維空間,May把篩漏斗描述為一曲線(xiàn)狀隱窩，其前內(nèi)和前下界為鉤突；后界

4、為篩 泡，內(nèi)界為前端鉤突和后端篩 泡間的半月裂孔，經(jīng)此篩漏斗與中鼻道溝通；外界為部分上頜竇內(nèi)壁和眼眶的紙樣板。 上頜竇內(nèi)口經(jīng)篩漏斗通向鼻腔外側(cè)壁開(kāi)口的距離約0.2 1.1cm,平均0.8cm, 實(shí)際上多數(shù)上頜竇腔與鼻腔之間是以通道形式存在，稱(chēng)“上頜竇鼻通道”（ antronasal channel），該道的鼻內(nèi)開(kāi)口平均高于眶底0.5cm，其上方便是眶內(nèi)側(cè)壁。通道兩端的開(kāi)口分別稱(chēng)為上頜竇內(nèi)口和鼻內(nèi)開(kāi)口,Myer認(rèn)為篩漏斗的深度取決于鉤突的高度，通常0.5 10mm，而國(guó)內(nèi)有作者報(bào)道是2.516mm, 篩漏斗的寬度為18.21mm.。篩漏斗是竇口鼻道復(fù)合體的關(guān)鍵部位，篩漏斗與鼻竇炎癥關(guān)系密切。曾有

5、作者報(bào)道，鼻竇持續(xù)炎癥和竇口阻塞是個(gè)相互作用和加重的過(guò)程,1986年，Stammberger指出，復(fù)發(fā)性鼻竇炎很可能是繼發(fā)于竇口引流障礙或阻塞的結(jié)果。從而說(shuō)明，竇口阻塞的解除是治療慢性或復(fù)發(fā)性鼻竇炎的關(guān)鍵,四） 篩泡 是整個(gè)篩竇氣房中比較恒定存在的。篩泡前壁就是額隱窩的后壁。這個(gè)交界區(qū)是鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)的關(guān)鍵部位，前鼻孔至篩泡的距離49.02mm。篩泡的后界或多或少和中鼻甲基板相融合,五） 前篩竇 是指位于中鼻甲基板前的篩竇，應(yīng)包括鼻丘氣房、淚氣房、泡氣房、漏斗氣房和Haller氏氣房等。為了安全地在此區(qū)域施竇手術(shù)，需注意竇氣房（前篩竇的側(cè)壁是紙樣板，頂壁是篩板與眶頂之間的額骨）比較薄，以上兩個(gè)

6、解剖部位是手術(shù)中發(fā)生腦脊液漏的常見(jiàn)部位,六）中鼻甲 中鼻甲前部為垂直板呈前后位，懸掛在鼻腔頂，向上附著在篩頂與篩板交接處的顱底骨，垂直段上下長(zhǎng)cm，寬2 cm 。其后部向后延伸，橫穿篩竇直至眶紙板，呈從前向后下傾斜的冠狀位，稱(chēng)中鼻甲基板（底板），為前、后篩房的骨性間隔，即為分隔前、后篩房的解剖標(biāo)志，其尾部與前顱底無(wú)直接相連。前鼻孔至中鼻甲基板的平均距離59.40.16mm。在中鼻甲尾端上方有蝶腭孔，蝶腭動(dòng)脈由此進(jìn)入鼻腔,近年來(lái)由于鼻竇內(nèi)窺鏡的應(yīng)用及對(duì)鼻竇解剖有了更多的了解，手術(shù)范圍較廣泛，效果也有顯著改進(jìn)，要求手術(shù)醫(yī)師必須熟悉鼻竇的解剖。 Kennedy指出，在手術(shù)時(shí)確定各個(gè)部位的解剖標(biāo)志很重

7、要，必須認(rèn)清鉤突、篩泡前壁、中鼻甲基板及蝶竇前壁的標(biāo)志，尤其是中鼻甲基板，才能順利手術(shù)，避免并發(fā)癥。 測(cè)量前鼻孔底部至中鼻甲基板的距離為5.940.16cm。一般認(rèn)為篩泡后壁為中鼻甲基板，但有作者在干尸骨上觀(guān)察發(fā)現(xiàn)，在氣化篩泡后壁與基板之間還有一狹長(zhǎng)間隙，稱(chēng)為上半月裂,七）上頜竇口 其竇的自然開(kāi)口多位于篩漏斗的篩泡中點(diǎn)之后，即92%位于篩漏斗中后部，距中鼻甲前端平均為1.31.5cm 。其竇口在下鼻甲附著處上方，緊貼在眶壁之下，形成漏斗樣，多呈為園形或腎形，直徑25mm，前鼻孔至上頜竇口的平均距離45.35mm。 骨性竇口的前方和后方為膜性組織，即為雙層粘膜和致密組織構(gòu)成，分別稱(chēng)前、后鼻囟，為

8、鼻竇內(nèi)窺鏡下，作上頜竇自然口擴(kuò)大，中鼻道開(kāi)窗術(shù)常用的進(jìn)路,二、“復(fù)合體”結(jié)構(gòu)的常見(jiàn)解剖變 異與鼻竇疾病的關(guān)系,一）泡狀中鼻甲（concha bullosa）或稱(chēng)氣化中鼻甲： 它是一種常見(jiàn)的解剖變異, 1739年由Santorini描述。解剖學(xué)研究表明其出現(xiàn)率為8 20%，經(jīng)CT掃描和組織學(xué)方法證實(shí)，33% 80%的人有中鼻甲氣化。有人認(rèn)為它是篩房的一部分，本身有開(kāi)口，常位于中鼻甲根部。術(shù)中對(duì)中鼻甲的處理：保留中鼻甲是內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)中的重要問(wèn)題，也一直作為臨床觀(guān)察的主要內(nèi)容,1） 中鼻甲具有非常重要的作用，首先它位于鼻腔正中位，在竇口鼻道復(fù)合體的前部，象一個(gè)（1） 中鼻甲具有非常重要的作用，首先

9、它位于鼻腔正中位，在竇口鼻道復(fù)合體的前部，象一個(gè)天然屏障，保護(hù)著中鼻道及各個(gè)竇口，鼻腔呼吸氣流的特點(diǎn)是首先沖擊中鼻甲，這可能是為什么中鼻甲最易發(fā)生病變的原因之一,2） 國(guó)內(nèi)、外研究均表明，中鼻甲存在豐富的腺體，是鼻腔分泌型抗體的主要來(lái)源,3） 中鼻甲的重要性還可以從中鼻 (3) 病例中得到反證：在與中鼻甲相對(duì)應(yīng)的鼻中隔部位形成類(lèi)似中鼻甲形態(tài)的粘膜增生，過(guò)去稱(chēng)為“鼻中隔粘膜結(jié)節(jié)肥厚”，現(xiàn)稱(chēng)為“中隔鼻甲”，為代償性組織增生,二 )反常曲線(xiàn)中鼻甲（paradoxical middle turbinate）：中鼻甲曲線(xiàn)向外凸或下緣過(guò)度向外側(cè)彎曲。中鼻甲曲線(xiàn)反常是中鼻道常見(jiàn)的解剖變異，曲線(xiàn)反常發(fā)生率為1

10、5,中鼻甲的氣化及曲線(xiàn)反?？梢酝耆枞斜堑廊肟谔帲且谆急歉]炎的原因之一。結(jié)果表明：中鼻甲的氣化和曲線(xiàn)反常是一個(gè)較為普遍存在的中鼻道解剖變異，是否會(huì)成為鼻竇炎的重要因素，主要取決于變異的程度。此外，中鼻甲肥大、息肉樣變、囊腫等均可引起鼻竇炎或使之加重,三）鉤突異常：鉤突的解剖變異有發(fā)育不全、氣化和外移等，常見(jiàn)的有氣化鉤突，角度異常及骨質(zhì)增生等。鉤突的解剖變異與鼻竇炎的關(guān)系密切，鉤突外移和肥大均可以引起竇口鼻道復(fù)合體通氣、引流障礙；鼻竇的慢性炎癥也可促使鉤突增生肥大，加重鼻竇炎癥。因此，手術(shù)時(shí)切除病變的鉤突對(duì)促使鼻竇炎的緩解和恢復(fù)有重要意義,四）Haller氣房： 18世紀(jì)解剖學(xué)家Alber

11、Von Haller首先描述，是指位于篩泡以下，上頜竇上壁和篩骨紙樣板最下部的氣房，出現(xiàn)率為10 % 46 %。該氣房鄰近上頜竇自然開(kāi)口，當(dāng)氣房?jī)?nèi)有炎癥時(shí)，可以造成上頜竇口狹窄而引起上頜竇炎,五）上頜竇發(fā)育不良： 常伴有鼻腔、其他鼻竇及頜面的發(fā)育異常，鼻竇引流通道的狹窄和異常，構(gòu)成鼻竇炎發(fā)生的解剖學(xué)基礎(chǔ),六）鼻中隔偏曲 90%以上的鼻中隔存在著不同程度的偏曲。先天性竇口鼻道復(fù)合體或鼻竇發(fā)育異常，唯一途徑是手術(shù)治療,七） 鼻丘氣房： 據(jù)解剖學(xué)研究，大約10 89 %的人有鼻丘氣房。Kennedy（1988）和Bolger（1991）等通過(guò)冠狀CT掃描發(fā)現(xiàn)，98.5 %或者說(shuō)幾乎所有的人均有鼻丘氣房，只不過(guò)大小不同而已。鼻丘氣房過(guò)大過(guò)多可以妨礙額竇引流，容易引起額竇炎,三、臨床功能性鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的相關(guān)解剖學(xué)研究,鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)的開(kāi)展還有力地推動(dòng)了有關(guān)鼻腔、鼻竇解剖的研究。尸體解剖測(cè)量并結(jié)合CT 、MRI對(duì)鼻竇、眼