頸動(dòng)脈支架植入護(hù)理查房課件

1、頸動(dòng)脈支架植入護(hù)理查房,1,頸動(dòng)脈支架植入術(shù)患者護(hù)理,西海岸神經(jīng)內(nèi)科 2014.8,頸動(dòng)脈支架植入護(hù)理查房,2,腦缺血性疾病 - 流行病學(xué),腦血管疾病是造成人類死亡的三大疾病之一，特別對(duì)50歲以上的人危害更大。 美國(guó)占人口死亡的第3位 日本占人口死亡的第2位 中國(guó)則占人口死亡的第1位 腦血管疾病在急性發(fā)作之前有一緩慢過(guò)程，急性發(fā)作稱為卒中 缺血性腦卒中占75%90% 出血性腦卒中占10%15,頸動(dòng)脈支架植入護(hù)理查房,3,頸動(dòng)脈狹窄,缺血性腦卒中的病因： 1.腦動(dòng)脈栓塞：約 1/3 與頸動(dòng)脈狹窄有關(guān) 2.血流動(dòng)力學(xué)因素 3.血液學(xué)因素等 頸動(dòng)脈狹窄是缺血性卒中主要病因之一,頸動(dòng)脈支架植入護(hù)理查房

2、,4,頸動(dòng)脈狹窄的病因,動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致90%的頸動(dòng)脈狹窄 大動(dòng)脈炎 纖維肌性發(fā)育不良 其它：外傷、動(dòng)脈扭轉(zhuǎn)、先天性動(dòng)脈 閉鎖、腫瘤等,頸動(dòng)脈支架植入護(hù)理查房,5,頸動(dòng)脈狹窄,頸動(dòng)脈的粥樣斑塊導(dǎo)致動(dòng)脈管腔的狹窄 嚴(yán)重狹窄的頸動(dòng)脈造成血流動(dòng)力學(xué)的改變，導(dǎo)致大腦相應(yīng)部位的低灌注，造成腦組織缺血、缺氧 斑塊中微栓子或斑塊表面的微血栓脫落引起栓塞,頸動(dòng)脈支架植入護(hù)理查房,6,頸動(dòng)脈狹窄的危險(xiǎn)因素,1.高血脂； 2.高血壓； 3.糖尿??； 4.吸煙； 5.體重超重與肥胖； 6.生活方式：精神緊張，高熱量飲食，缺乏運(yùn)動(dòng)等； 7. 其它：老齡化，男性多于女性。 前三位即通常所謂“三高”（高血脂、高血壓、高血

3、糖），隨著生活水平提高，但健康觀念卻相對(duì)落后，這些危險(xiǎn)因素的發(fā)生正在越來(lái)越年輕化，這種情況是所謂“亞健康”狀態(tài)最重要和最主要的情形之一，臨床所見(jiàn)的相關(guān)心腦血管疾病的年輕患者也越來(lái)越多,頸動(dòng)脈支架植入護(hù)理查房,7,頸動(dòng)脈狹窄好發(fā)部位,頸總動(dòng)脈分叉處是頸動(dòng)脈狹窄最好發(fā)部位 頸總動(dòng)脈起始段 頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部 大腦中動(dòng)脈,頸動(dòng)脈支架植入護(hù)理查房,8,臨床表現(xiàn),一）有癥狀性頸動(dòng)脈狹窄 腦部缺血癥狀：耳鳴、眩暈、黑蒙、視物模糊等癥狀 TIA （局部的神經(jīng)功能一過(guò)性喪失）：一側(cè)肢體感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)功能短暫障礙等，影像學(xué)檢查無(wú)局灶性病變 (24h) 缺血性腦卒中：一側(cè)肢體感覺(jué)障礙、偏癱、失語(yǔ)等,頸動(dòng)脈支架植入護(hù)理查房

4、,9,臨床表現(xiàn),二）無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄 體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失 頸部或頸動(dòng)脈行經(jīng)處聞及血管雜音,頸動(dòng)脈支架植入護(hù)理查房,10,診斷,年齡60 歲男性、有長(zhǎng)期吸煙史、肥胖、 高血壓、糖尿病和高血脂等多種心腦血管疾病 的危險(xiǎn)因素人群 體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈血管雜音 通過(guò)輔助檢查的結(jié)果綜合分析,頸動(dòng)脈支架植入護(hù)理查房,11,診斷方法,1、多普勒超聲 2、磁共振血管造影（MRA） 3、CT血管造影（CTA） 4、數(shù)字減影血管造影（DSA,頸動(dòng)脈支架植入護(hù)理查房,12,頸動(dòng)脈狹窄的治療,藥物治療 頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除手術(shù)治療 頸動(dòng)脈狹窄介入支架治療,頸動(dòng)脈支架植入護(hù)理查房,13,頸動(dòng)脈狹窄的治療,內(nèi)科治

5、療首先應(yīng)對(duì)卒中危險(xiǎn)因素如高血壓、糖尿病和高脂血癥等采取預(yù)防性治療，同時(shí)應(yīng)戒除煙酒和進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)； 藥物治療主要包括抗血小板聚集藥物（如阿司匹林）、調(diào)脂（他汀類）和腦保護(hù)治療（如尼莫地平）等,頸動(dòng)脈支架植入護(hù)理查房,14,頸動(dòng)脈狹窄介入支架治療,1968年出現(xiàn)了首例經(jīng)皮血管成形術(shù)(Percutaneous TransluminalAngio-plasty，PTA) 1974年球囊成形術(shù)(Bal-loon Angioplasty，BA)的發(fā)明，是血管成形術(shù)(Angioplasty)開(kāi)始的標(biāo)志，逐步應(yīng)用于治療閉塞性腦血管疾病 隨后又有了支架成形術(shù)(Stenting Angio-plasty,頸動(dòng)脈支

6、架植入護(hù)理查房,15,頸動(dòng)脈狹窄介入支架治療,支架技術(shù)在我國(guó)雖然起步較晚，但發(fā)展較快，其治療效果已接近國(guó)際先進(jìn)水平。 頸動(dòng)脈支架以及用于顱內(nèi)血管的各種球擴(kuò)冠脈支架，在我國(guó)已廣泛使用,頸動(dòng)脈支架植入護(hù)理查房,16,頸動(dòng)脈保護(hù)裝置,頸動(dòng)脈保護(hù)裝置，俗稱保護(hù)傘，制作精巧、操作方便，以過(guò)濾捕捉支架放置過(guò)程中的脫落栓子，使其腦栓塞并發(fā)癥率降低到0%1.2,頸動(dòng)脈支架植入護(hù)理查房,17,介入支架治療具有以下優(yōu)點(diǎn),1 、創(chuàng)傷小，相對(duì)也更安全一些； 2 、可治療的狹窄部位范圍廣，甚至可用于顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的治療。 目前，頸動(dòng)脈支架植入術(shù)技術(shù)成功率大于98%，并發(fā)癥發(fā)生率為2%6%，死亡率1,頸動(dòng)脈支架植入護(hù)理查房

7、,18,介入支架治療亟待解決的問(wèn)題,遠(yuǎn)期療效也有待更全面的評(píng)估： 主要為支架對(duì)管壁的機(jī)械刺激和異物反應(yīng)所引起的內(nèi)膜增生、纖維化、血栓形成、管壁痙攣、瘤組織向腔內(nèi)生長(zhǎng)等原因造成的支架通道再狹窄 同時(shí)，作為一種相對(duì)較新的技術(shù)，介入支架治療的費(fèi)用較手術(shù)昂貴 研究人員正在開(kāi)發(fā)新支架，如內(nèi)皮細(xì)胞接種支架、臨時(shí)性金屬支架、藥物洗脫性多聚物涂層支架、生物降解多涂層支架等，以期從根本上解決支架術(shù)后再狹窄或閉塞問(wèn)題,頸動(dòng)脈支架植入護(hù)理查房,19,頸動(dòng)脈支架置入術(shù)的適應(yīng)證,癥狀性狹窄 50% 無(wú)癥狀性狹窄70% 1.動(dòng)脈硬化性頸動(dòng)脈狹窄； 2.外傷性、醫(yī)源性頸動(dòng)脈狹窄； 3.頸動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤； 4.動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)

8、治療后再狹窄者； 5.頸動(dòng)脈血栓閉塞脈管炎； 6.頸動(dòng)脈內(nèi)膜纖維組織形成不良； 7.腫瘤壓迫性頸動(dòng)脈狹窄,頸動(dòng)脈支架植入護(hù)理查房,20,頸動(dòng)脈支架置入術(shù)的禁忌證,存在嚴(yán)重心、腦、肺、腎等重要臟器功能衰竭 各種原因?qū)е碌膰?yán)重出血傾向或凝血機(jī)制障礙 6周內(nèi)有急性腦梗塞或出血史者 血管解剖不合適 伴有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，并且不能提前或同時(shí)處理者 不耐受抗血小板制劑和抗凝治療,頸動(dòng)脈支架植入護(hù)理查房,21,支架置入的一般過(guò)程,1.股動(dòng)脈穿刺，參照之前造影結(jié)果，送入導(dǎo)引導(dǎo)管和微導(dǎo)絲； 2.將微導(dǎo)絲通過(guò)狹窄處，若帶保護(hù)傘，將傘在狹窄處遠(yuǎn)端撐開(kāi)； 3.順微導(dǎo)絲將球囊送達(dá)狹窄處，擴(kuò)張球囊，把動(dòng)脈狹窄處撐開(kāi)，滿意后撤出

9、球囊； 4.順微導(dǎo)絲將支架送至狹窄段，調(diào)整支架位置使其完全覆蓋狹窄段后，釋放支架； 5.再造影，若狹窄擴(kuò)張滿意，撤出導(dǎo)絲，手術(shù)完成。若不滿意，可再球囊擴(kuò)張。 上述過(guò)程可簡(jiǎn)述為：置入微導(dǎo)絲撐開(kāi)保護(hù)傘預(yù)擴(kuò)張置入支架后擴(kuò)張完畢。 上述器材知識(shí)：微導(dǎo)絲；保護(hù)傘；球囊；支架,頸動(dòng)脈支架植入護(hù)理查房,22,媒體描述,大腿內(nèi)側(cè)開(kāi)了一個(gè)2毫米的口子，也就跟米粒差不多大，然后插入導(dǎo)管，在X線透視下，能清楚地看到導(dǎo)管在股動(dòng)脈內(nèi)的模樣。專家操作手中一根柔軟的導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，導(dǎo)管依次通過(guò)股動(dòng)脈、髂動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、左側(cè)頸總動(dòng)脈、左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈。 打開(kāi)球囊可以稍微擴(kuò)張狹窄的血管。劉主任隨后又把球囊收

10、起，從導(dǎo)管中抽出來(lái)，接著將直徑約2毫米的支架放入導(dǎo)管，再用一根很細(xì)的導(dǎo)絲，經(jīng)過(guò)扭曲的血管，將支架推到血管狹窄處，準(zhǔn)確定位后，再釋放支架，支架就像一把打開(kāi)的小雨傘，將已經(jīng)堵塞了九成的血管撐開(kāi)，血流頓時(shí)暢通，手術(shù)成功完成。記者看到，整個(gè)手術(shù)約45分鐘，抽出導(dǎo)管后，患者大腿內(nèi)側(cè)穿刺的傷口甚至不用縫線，用紗塊加壓包扎固定就行了,頸動(dòng)脈支架植入護(hù)理查房,23,11.5CTA,1、右側(cè)頸總動(dòng)脈非鈣化斑塊，右側(cè)頸動(dòng)脈分叉處混合性斑塊，管腔輕度狹窄 2、左側(cè)頸總動(dòng)脈起始部混合性斑塊，左側(cè)頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)段非鈣化斑塊，管腔輕度狹窄；左側(cè)頸動(dòng)脈分叉處非鈣化斑塊，頸內(nèi)動(dòng)脈起始部管腔約重度狹窄；左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段遠(yuǎn)端混合性

11、斑塊，管腔約中度狹窄 3、右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈混合性斑塊，左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈非鈣化斑塊，管腔輕度狹窄；右側(cè)椎動(dòng)脈起始部非鈣化斑塊，管腔重度狹窄或閉塞；可疑左側(cè)椎動(dòng)脈起始部非鈣化斑塊，管腔輕度狹窄 4、符合顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化改變；左側(cè)椎動(dòng)脈V5 段約重度狹窄，左側(cè)大腦后動(dòng)脈P1 段纖細(xì)，管壁毛糙 5、左側(cè)額葉軟化灶，左側(cè)額骨骨質(zhì)不連續(xù)，請(qǐng)結(jié)合病史；雙側(cè)上頜竇及篩竇炎；雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)灶；縱隔略增大淋巴結(jié),頸動(dòng)脈支架植入護(hù)理查房,24,11.12 MRI,1. 符合多發(fā)腦梗死（左側(cè)半卵圓中心放射冠區(qū)、基底節(jié)區(qū)、頂枕葉），請(qǐng)結(jié)合臨床 2. 腦軟化灶（左側(cè)額葉、放射冠區(qū)） 3. 腦萎縮 4. 鼻竇炎（雙側(cè)篩竇、上頜

12、竇及左側(cè)額竇,頸動(dòng)脈支架植入護(hù)理查房,25,治療前后影像,頸動(dòng)脈支架植入護(hù)理查房,26,治療中應(yīng)用保護(hù)傘,頸動(dòng)脈支架植入護(hù)理查房,27,支架護(hù)理（治療前護(hù)理,1、心理護(hù)理 2、遵醫(yī)囑完善各項(xiàng)檢查，應(yīng)用拜阿司匹林、波立維等藥物 3、術(shù)前雙側(cè)腹股溝及會(huì)陰部清潔、備皮 4、術(shù)前4-6h禁食禁飲 5、練習(xí)床上小便，必要時(shí)術(shù)前置尿管,頸動(dòng)脈支架植入護(hù)理查房,28,支架護(hù)理（治療后護(hù)理,1、穿刺點(diǎn)觀察及護(hù)理 2、飲食護(hù)理 3、病情觀察 4、用藥護(hù)理 5、并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理,頸動(dòng)脈支架植入護(hù)理查房,29,支架置入術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥的觀察與處理,1.腦過(guò)度灌注綜合征：由于突然動(dòng)脈的擴(kuò)張，血流明顯的增多導(dǎo)致。臨床主要的

13、表現(xiàn)有頭痛、頭脹、惡心、嘔吐、癲癇、意識(shí)障礙，嚴(yán)重的患者可以發(fā)生同側(cè)顱內(nèi)出血。 2.心動(dòng)過(guò)緩及低血壓：是由于支架釋放后刺激頸動(dòng)脈竇的壓力感受器所致，患者可表現(xiàn)為頭昏等。 3.缺血性卒中：動(dòng)脈硬化斑塊和附壁血栓的崩解脫落導(dǎo)致，應(yīng)用保護(hù)傘可以減少缺血性卒中的發(fā)生機(jī)率。 4.血管痙攣：導(dǎo)管、導(dǎo)絲及造影劑的刺激可以導(dǎo)致血管的痙攣,頸動(dòng)脈支架植入護(hù)理查房,30,支架置入術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥的觀察與處理,5.穿刺點(diǎn)出血、血腫 6.造影劑腎病 7.支架塌陷、變形、移位。 8.再狹窄：頸動(dòng)脈支架置入出現(xiàn)需要再次治療的狹窄的平均時(shí)間為44個(gè)月。 頸動(dòng)脈支架置入發(fā)生大于50%再狹窄，在6個(gè)月為0%，1年為6%，2年為35%，3年為56,頸動(dòng)脈支架植入護(hù)理查房,31,護(hù)理診斷及護(hù)理措施,1、潛在并發(fā)癥：TIA發(fā)作 2、潛在并發(fā)癥：腦梗死 、出血、 腦血管痙攣、腦過(guò)度灌注綜合癥、心動(dòng)過(guò)緩及低血壓,頸動(dòng)脈支架植入護(hù)理查房,32,健康教育,1.保持平靜心理，避免情緒激動(dòng)。 2.低脂低熱量易消化飲食；宣傳戒煙的重要性，鼓勵(lì)患者徹底戒煙；適當(dāng)休息，合理運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán) 3.起床時(shí)動(dòng)作應(yīng)緩慢，先坐起10 min后再起床，忌突然轉(zhuǎn)頭，以免引起低血壓甚至休克告知患者腦卒中的先兆，如