胎心監(jiān)護判讀ppt課件

1、胎心監(jiān)護圖形判讀,胎心音監(jiān)護,胎心聽診 胎兒心電圖 電子胎心監(jiān)護 1內(nèi)監(jiān)護 2外監(jiān)護,一、胎心監(jiān)護的重要意義,1.可以較客觀的判斷胎兒宮內(nèi)安危情況，給臨床提供正確的決策。 2.在醫(yī)患矛盾日益激化的今天，必須提供更多輔助依據(jù)舉證處理的正確，而胎心監(jiān)護圖在產(chǎn)科就是最重要且最常見的證據(jù)之一,胎心監(jiān)護已經(jīng)普遍應(yīng)用，經(jīng)過50年的臨床觀察帶給我們許多值得探討的問題 支持者：認(rèn)為它可降低新生兒病率和死亡率 反對者：認(rèn)為它可明顯增加剖宮產(chǎn)率,臨床醫(yī)生最希望FHRM能解決 2個問題： 作為一種篩選試驗：發(fā)現(xiàn)重度窒息 的胎兒 能早期發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，使產(chǎn)科 醫(yī)生及時處理 （很快，F(xiàn)HRM得到廣泛使用,外部間接 超

2、聲波傳送器 壓力傳送器 內(nèi)部直接 胎兒心電圖、心率描記器 壓力傳送器 電子線路、計算機處理 顯示胎心率、宮縮曲線 打印輸出、存儲等記錄,1,監(jiān) 測 方 法,信號檢測,處理,記錄,Ultrasound Transducer） 方法： 透明凝膠（Gel）涂于轉(zhuǎn)送器 增加胎心音傳導(dǎo) 原理： 胎兒心臟壁or瓣膜的運動超聲波 通過胎兒及母體組織 傳遞到轉(zhuǎn) 送器 Doppler： 傳遞和接收折射波頻率的差異 稱為Doppler,超 聲 波 傳 送 器,2,胎心聽診位置,胎心音通常在胎背部聽診清晰和響亮 枕先露臍部的左下或右下 枕后位腹壁外側(cè)或胎兒肢體側(cè) 臀先露臍部的左或右上方 肩先露靠臍部下方,胎心聽診時

3、機,無作產(chǎn)：2-4小時聽診一次 第一產(chǎn)程：潛伏期1-2小時聽診一次 活躍期：30-60分鐘聽診一次 第二產(chǎn)程：5-10分鐘聽診一次 高危孕婦增加聽診次數(shù),一、基本要素,基線 基線變異 胎心加速 胎心減速 宮縮,二、幾個基本定義,1.胎心率基線：是胎心率平均值。 -胎心率的擺動幅度：是指胎心率上下擺動波的高度，其變動幅度正常值為10-25bpm。 -胎心率的擺動頻率：是指1分鐘內(nèi)胎心波動的次數(shù)，正常為6次。 2、胎心率的一過性變化：受胎動、宮縮、觸診及聲響等刺激后，胎心率發(fā)生暫時性加快和減慢，隨后又恢復(fù)到基線水平。分為加速和減速兩種情況，是判斷胎兒安危的重要指標(biāo),正常范圍胎心率,正常胎心率：1、

4、胎心基線為每分鐘110-160次；2、振幅變異在每分鐘5-15次；3、宮縮或胎動時，可以或沒有加速；4、沒有減速,胎兒心動過緩,定義：指胎心率持續(xù)10分鐘小于110次/分,胎兒心動過速,定義：指胎心率持續(xù)10分鐘大于160次/分。（排除藥物、感染、或產(chǎn)程中操作的影響,基線變異,定義：每分鐘波峰到波谷的振幅變化。 比如：最快心率是160次/分，最慢心率是155次/分，變異就是5次。 正常變異為6-25次 分類：正常 增加 減少,胎心率變異,胎心率變異增加 原因：胎兒急性缺氧，胎心率變異最初表現(xiàn)為一過性增加。 胎心率變異減少 原因：1、胎兒處于睡眠狀態(tài)2、孕婦使用某些藥物3、妊娠周數(shù)小4、嚴(yán)重缺氧

5、 正弦圖形 原因：1、嚴(yán)重缺氧2、貧血3、特發(fā)性原因,基線變異判讀1,0-2bpm變異缺失 3-5bpm微小變異 6-25bpm正常變異 25bpm顯著變異 （2008年,基線變異判讀2,A、0型（靜止型、平坦型）： 25 bpm臍帶因素 B、C屬正常范圍： 625bpm A、D代表一定的異常,基線變異及基線率是否正常（110-160bpm） 有無胎動后FHR加速 有無宮縮時（后）FHR下降 分析各種下（減速）類型 分析FHR基本變異類型 結(jié)論（結(jié)合臨床,臨床上怎么判斷,胎心一過性變化（減速）的幾種情況,早期減速（ED）：特點是FHR曲線下降幾乎與宮縮曲線上升同時開始，F(xiàn)HR最低點與宮縮曲線高

6、峰相一致。即波谷對波峰，開始早（宮縮一開始胎心就開始下降），持續(xù)時間短，下降幅度?。?0bpm），恢復(fù)快。多發(fā)生在第一產(chǎn)程的后期，為宮縮時胎頭受壓引起，不受孕婦吸氧而改變。 如圖示,變異減速（VD）:特點是胎心率減速與宮縮無固定關(guān)系，下降迅速且下降幅度大（70bpm)，持續(xù)時間長短不一，但恢復(fù)迅速。一般認(rèn)為宮縮時臍帶受壓興奮迷走神經(jīng)引起。如下圖示,晚期減速(LD):特點是FHR減速多在宮縮高峰后開始出現(xiàn),即波谷落后于波峰,時間差多在30-60秒,下降幅度50bpm,恢復(fù)時間長。晚期減速一般認(rèn)為是胎盤功能不良、胎兒缺氧的表現(xiàn)，需要緊急處理。尤其是10分鐘內(nèi)連續(xù)有2-3次晚減出現(xiàn)需要及早干預(yù)。如下

7、圖,產(chǎn)前EFM,一）無應(yīng)激試驗NST （二）宮縮應(yīng)激實驗CST/OCT,NST試驗,無應(yīng)激試驗（NST):是指在無宮縮、無外界負(fù)荷刺激下，對胎兒進行胎心率宮縮圖的觀察和記錄，以了解胎兒的儲備能力。于34周以上進行,試驗前12小時一般不用鎮(zhèn)靜劑，避免空腹時測定，測定時環(huán)境需要安靜。 試驗前測血壓，試驗中每10分鐘測1次。 取半臥位略向左斜15度到30度以防體位性低血壓。 將胎心探頭放在胎心最清楚處，宮縮傳感器縛于孕婦腹前壁宮底最隆突的部位，走紙速度3cm/分鐘。 由于胎兒的醒-睡周期為20-40分鐘，所以，NST常規(guī)監(jiān)護的時間為20分鐘。 胎心律基線160 bpm持續(xù)達10分鐘者需測孕婦體溫計脈

8、搏,試驗方法,胎心率基線110160 bpm； 20分鐘內(nèi)至少有3次以上伴隨胎心率加速的胎動， 胎動時胎心率加速幅度15 bpm，持續(xù)時間15秒； 胎心率基線長期變異振幅6-25bpm，周期3-6bpm。 除遇見伴有胎動的“V”型減速(type-o-dip)外，通常 的自發(fā)宮縮不出現(xiàn)減速現(xiàn)象。 出現(xiàn)胎兒醒睡周期（20-40分鐘），如監(jiān)護時間內(nèi)無 胎動及加速，通過外界刺激或其他方法喚醒胎兒，重 復(fù)20分鐘而出現(xiàn)胎動及加速者，仍可診斷為反應(yīng)型,反應(yīng)型(,NST診斷標(biāo)準(zhǔn),胎心率基線110160 bpm ；監(jiān)護20-40分鐘無胎動或胎動時無胎心率加速， 經(jīng)刺激后胎心率仍無明顯加速；伴胎心率基線長期變異

9、減弱或消失，振幅小于 5bpm，周期小于3bpm；胎兒醒睡周期不明顯；須排除鎮(zhèn)靜、降壓藥物的影響。在未用鎮(zhèn)靜、降 壓藥物外一般情況下很少60分鐘不發(fā)生胎動,NST診斷標(biāo)準(zhǔn),無反應(yīng)型(,符合下列任何一條應(yīng)列為NST可疑型： 在20分鐘內(nèi)僅有1次或1次以上伴胎心率 加速的胎動；胎心加速幅度15bpm，持續(xù)15秒；基線變異減弱；胎心率基線水平異常(160bpm或110bpm) 存在自發(fā)性變異減速,NST診斷標(biāo)準(zhǔn),可疑型(,臨床意義及處理 （1）反應(yīng)型 提示胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育良好，99以上的胎兒在一周內(nèi)是較安全的；但高危妊娠也存在假反應(yīng)型。 建議：重復(fù)NST次數(shù)，每天1-2次。聯(lián)合BPS、B超及臍動

10、脈血流檢測。必要時CST檢測胎兒宮內(nèi)儲備功能。（2）無反應(yīng)型 提示胎兒有窒息。無反應(yīng)型NST約有20的胎兒預(yù)后差。但需排除孕婦使用鎮(zhèn)靜劑及胎兒睡眠情況。 建議：重復(fù)NST次數(shù)或延長監(jiān)護時間至120分鐘。應(yīng)用各種方法刺激胎兒。如2次NST無反應(yīng)可行OCT 或CST檢測。聯(lián)合B超及臍動脈血流檢測,項 目 評 分 0 1 2 基線率（bpm）100 100119或160 120160 振幅（bpm） 5 59或30 1030 胎動時胎心率上升 10 1015 15 （秒） 胎動時胎心率改變 10 1015 15 （bpm） 胎動次數(shù) 0 12 3 結(jié)果：14分為無反應(yīng)型，57分為可疑型，810分為反

11、應(yīng)型,NST評分法（第八版,OCT試驗,OCT試驗又稱宮縮應(yīng)激試驗（contraction stress test,CST）通過縮宮素誘導(dǎo)宮縮觀察20分鐘內(nèi)宮縮時胎心率的變化，了解胎盤一過性缺氧的負(fù)荷變化，測定胎兒的儲備能力。若10分鐘內(nèi)連續(xù)出現(xiàn)3次以上晚期減速，胎心基線率變異減少，胎動后胎心率無加速為OCT陽性，提示胎盤功能減退；若胎心基線率無晚期減速，胎動后胎心率加速為OCT陰性，提示胎盤功能良好，一胎兒周內(nèi)無死亡危險,操作方法,試驗前12小時一般不用鎮(zhèn)靜劑，避免空腹時測定，測定時環(huán)境需要安靜。 試驗前測血壓，試驗中每10分鐘測1次。 取半臥位略向左斜15度到30度以防體位性低血壓。 將胎

12、心探頭放在胎心最清楚處，宮縮傳感器縛于孕婦腹前壁宮底最隆突的部位，走紙速度3CM/分鐘。 先行NST1020分鐘。 靜點縮宮素(2.5U加入5%葡萄糖液500ml)，速度為0.5mU/min。 每15分鐘調(diào)整滴速（增加1/41倍），直至每10分鐘內(nèi)出現(xiàn)3次宮縮，強度中等，每次持續(xù)40秒,適應(yīng)癥,所有的高危妊娠病人臨產(chǎn)后均需監(jiān)護。 產(chǎn)程中出現(xiàn)的異常情況（羊水胎糞污染、聽診胎心異常、產(chǎn)程異常） 無反應(yīng)者,禁忌癥,前置胎盤或不明原因的產(chǎn)前出血者 既往有剖宮產(chǎn)史或其他原因所致的疤痕子宮。 多胎妊娠 羊水過多或過少 先兆早產(chǎn)或有早產(chǎn)史及宮頸松弛癥 懷疑胎兒已有嚴(yán)重宮內(nèi)窘迫者 胎膜早破、不希望近期分娩者,

13、判斷標(biāo)準(zhǔn),OCT陰性： 1. 胎心率基線變異正常，或胎動后有胎心加速。 2. 每10分鐘由3次宮縮，持續(xù)40，均無晚期減速出現(xiàn)。 OCT陽性 1. 多次宮縮后重復(fù)出現(xiàn)晚期減速，或多發(fā)重度變異減速。 2. 胎心率基線變異減少或消失，或胎動后無胎心加速。 OCT可疑 1. 胎心率基線率異常，如心動過緩或心動過速。 2. 間斷出現(xiàn)晚發(fā)減速 3. 出現(xiàn)散發(fā)性變異減速，或頻發(fā)早發(fā)減速。 過強刺激：宮縮過強過頻，每1分鐘出現(xiàn)1次或持續(xù)60秒，并出現(xiàn)晚期減速。 不滿意：不能促發(fā)有效宮縮，或因孕婦不合作、胎位異常等原因致胎心率記錄不清,臨床意義及處理,OCT陰性：提示胎盤儲備功能良好，約99%的胎兒一周內(nèi)宮內(nèi)

14、安全，此期間必須檢測NST。 OCT陽性：多提示胎盤功能減退，約50%的胎兒出現(xiàn)產(chǎn)時晚期減速或生后5分鐘低Apgar評分。 建議處理： 1. 停止縮宮素，必要時給予宮縮抑制劑 2. 改善全身情況，即改變體位、吸氧等，如經(jīng)治療仍無改善，應(yīng)終止妊娠 3. 結(jié)和病史、BPS、羊水量與性質(zhì)等進行處理 4. 同時NST無反應(yīng)型，胎心基線變異消失者，胎兒預(yù)后差，應(yīng)終止妊娠 5. OCT可疑，應(yīng)24小時內(nèi)重復(fù)，約50%轉(zhuǎn)為陰性,CST評分法（第八版,第8版） 項目評分012 基線率（bpm）100或180100109或110160 16 胎心率基幅度559或30 1030 （bpm） 線變異性 頻率226

15、6 （cpm） 胎心率增速無周期性散在性 胎心率減速LD VD+其他VD無 結(jié)果：14分為陽性，57分為可疑，810分為陰性。 當(dāng)總分為14分，提示胎兒在宮內(nèi)已缺氧；57分時，提示大多數(shù)胎兒處于早期缺氧 階段；810分時，一般多提示胎兒在宮內(nèi)近期是安全的，除非發(fā)生意外情況,產(chǎn)時EFM評價方法 三級系統(tǒng),類正常圖形 類不確定圖形 類異常圖形,類正常圖形,基線：110-160bpm 預(yù)測胎兒處于正常酸堿 基線變異：中等 平衡狀態(tài)價值高 未見遲減速或變異減速 可遵從常規(guī)的臨床操作 未見或存在早減速 不需要特殊處理 加速存在或缺乏,類異常圖形,正弦波型 基線變異消失合并以下任何一項 反復(fù)的遲減速或變異

16、減速 心動過緩 預(yù)示胎兒酸堿狀態(tài)的異常，需要進行及時性評估 根據(jù)臨床特點，采取迅速的臨床處理，及時終止妊娠,類不確定圖形,包含除分類與分類的所有其他類型的FHR 含有以下任何情況，需要對胎兒進行評估 1、胎心基線：a心動過緩伴有變異消失b心動過速2、基線變異：a基線變異減少或消失不伴有反復(fù)減速b微小變異c顯著變異 3、加速：刺激胎兒后無加速 4、a反復(fù)變異減速伴隨微小或正常變異b延長減速c反復(fù)的晚減伴隨正常變異d變異減速伴其他特性,產(chǎn)時EFM小結(jié),類正常血氧狀態(tài)，不需要干預(yù) 類宮內(nèi)復(fù)蘇 類宮內(nèi)酸堿失衡，立即分娩,影響EFM解讀的影響因素,信號誤判、信號丟失 胎心減速 母體低血壓綜合征 母親心率

17、 藥物影響,胎頭撥露時ED與VD混合,早發(fā)減速如連續(xù)出現(xiàn)，逐漸加重，曲線下降幅度超過50bpm80bpm或降至100bpm以下，或頻發(fā)于產(chǎn)程早期，均應(yīng)考慮臍帶受壓胎兒缺氧可能,產(chǎn)時減速,1、早發(fā)減速：胎頭進入骨盆而受壓引起，由于顱內(nèi)壓一時性增大，大腦血流量減少，交感神經(jīng)被抑制而副交感神經(jīng)興奮地結(jié)果，未成熟兒、高齡初產(chǎn)和頭盆不稱時多見。 2、遲發(fā)減速：由于缺氧導(dǎo)致迷走神經(jīng)亢進及/或?qū)π募〉囊种扑?，多出現(xiàn)在胎盤功能不良的病例，如過期妊娠、妊高癥、慢性腎炎等。但在子宮收縮過強（如應(yīng)用催產(chǎn)素）及仰臥位低血壓時也易發(fā)生。 3、變化減速：臍帶因素所致之變化減速是產(chǎn)時尤其是第二產(chǎn)程最為常見的圖形。常發(fā)生在

18、臍帶纏繞、過度卷曲、過短（破膜時多出現(xiàn)）以及羊水過少的病例,終末減速,在胎兒即將娩出時，由于臍帶及胎頭可能極度受壓，胎心率變化急劇，也有可能顯著下降而成為所謂娩出期常見的心動過緩。它也可能是胎兒嚴(yán)重缺氧，也可能是胎兒即將瀕死的表現(xiàn)，尤其是當(dāng)基線變異消失時更加嚴(yán)重,正弦圖形,在無胎動反應(yīng)的基礎(chǔ)上，基線率保持在正常范圍內(nèi)規(guī)律的擺動，其振幅變化一般在5bpm15bpm，周期25bpm，短變異消失，故基線顯得圓滑一致。此圖形多發(fā)生在產(chǎn)前無宮縮時，持續(xù)時間在10分鐘以上，被認(rèn)為是胎兒缺氧的表現(xiàn)。它在胎兒貧血或RH因子引起胎兒有核紅細胞癥時可見到，妊高癥及過期妊娠等產(chǎn)例也可出現(xiàn)。這是因為重度貧血引起的胎兒低氧，導(dǎo)致控制胎心率的中樞機制功能紊亂，遂發(fā)生胎心率正弦波,重度變化減速,胎心率下降至6070bpm，持續(xù)時間超過60秒以上者，為重度變化減速，是急性胎兒窘迫