試談腎臟疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查(ppt 62頁).ppt

1、15.02.2021,1,腎臟疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查,15.02.2021,2,概述 1、腎功能檢查的目的 2、腎單位的組成 3、腎臟的生理功能,15.02.2021,3,1、腎功能檢查的目的,了解腎臟是否有廣泛性損害，判斷腎臟疾病的嚴(yán)重程度，以作為制定治療方案的參考。 動態(tài)觀察腎功能變化，以幫助了解病情、確定療效、調(diào)整藥物劑量和評估預(yù)后,15.02.2021,4,2、腎單位的組成 腎小球 腎小體 球囊 腎 遠(yuǎn)端小管 遠(yuǎn)曲小管 遠(yuǎn)曲小管髓袢粗段 集合管 髓袢細(xì)段 遠(yuǎn)曲小管髓袢細(xì)段 近曲小管髓袢細(xì)段 近端小管 近曲小管 近曲小管髓袢粗段,15.02.2021,5,3、腎臟的生理功能,排泄功能：排泄水、

2、代謝產(chǎn)物和廢物 調(diào)節(jié)功能：調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡 內(nèi)分泌功能：腎素 促紅細(xì)胞生成素 前列腺素 1，25-二羥骨化醇等,15.02.2021,6,腎功能檢查包括,1）腎小球?yàn)V過功能檢查 2）腎小管重吸收功能檢查 3）酸堿失衡試驗(yàn) 4）有效腎血漿流量測定 5）腎功能實(shí)驗(yàn)的定位,15.02.2021,7,第一節(jié)、腎小球功能檢查,一、基本概念 1、腎小球?yàn)V過率（glomerular filtration rate,GFR）： a）概念：指在單位時間內(nèi)（min）經(jīng)過腎小球?yàn)V出的血漿液體量； b）作用：是反映腎小球?yàn)V過功能的客觀指標(biāo)； c）正常值：120160ml/min,15.02.2021,8,2、

3、腎清除率(renal clearance rate C,a）概念：指雙腎于單位時間內(nèi)（min）內(nèi)，能將若干毫升血漿中所含的某物質(zhì)全部加以清除。 b）作用：利用清除率可分別測定腎小球?yàn)V過率，腎血流量、腎小管對各種物質(zhì)的重吸收和分泌作用,15.02.2021,9,3、物質(zhì)經(jīng)腎排出的方式分為,1）、全部由腎小球?yàn)V出，腎小管不吸收、不排泌，如菊粉，可作為腎小球?yàn)V過率測定的理想試劑，能完全反映腎小球?yàn)V過率（GFR）。 （2）、全部由腎小球?yàn)V過，不被腎小管重吸收，很少被腎小管排泌，如肌酐等，可基本代表GFR,15.02.2021,10,3、物質(zhì)經(jīng)腎排出的方式分為,3）、全部由腎小球?yàn)V過后又被腎小管全部吸收

4、，如葡萄糖，可作為腎小管最大吸收率測定。 （4）、除腎小球?yàn)V出外，大部分通過腎小管周圍毛細(xì)血管向腎小管分泌后排出，如對氨馬尿酸，可作為腎血流量測定試劑,15.02.2021,11,二、腎小球?yàn)V過功能試驗(yàn),1、內(nèi)生肌酐清除率測定 2、血肌酐測定 3、血清尿素測定 4、血清尿酸測定 5、血2-微球蛋白,15.02.2021,12,1、內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)測定,1)來源：肌酐是肌酸的代謝產(chǎn)物，人體血液中肌酐的生成可有內(nèi)、外源性兩種，如在嚴(yán)格控制飲食條件和肌肉活動相對穩(wěn)定的情況下，血肌酐的生成量和尿的排出量較恒定，其變化主要受內(nèi)源性肌酐的影響，而且肌酐分子量為113，大部分從腎小球?yàn)V過，不被腎小管

5、吸收，且排泌量很少,15.02.2021,13,2） Ccr概念,指腎在單位時間內(nèi)，把若干毫升血液中的內(nèi)生肌酐全部清除出去，稱為內(nèi)生肌酐清除率,3） Ccr實(shí)驗(yàn)的作用： 反映腎小球?yàn)V過功能,15.02.2021,14,4）正常參考值： 成人：80120ml/min,15.02.2021,15,5） Ccr測定的臨床意義,判斷腎小球損害的敏感指標(biāo)： 當(dāng)GFR低到正常值的50%，Ccr測定值可低至50ml/min，但由于腎臟有強(qiáng)大的儲備能力，血肌酐、尿素測定仍可在正常范圍，故Ccr是較早反映GFR的敏感指標(biāo),15.02.2021,16,評估腎功能受損害程度,51 Ccr 70ml/min 輕度損害

6、 31 Ccr 50ml/min 中度損害 Ccr30ml/min 重度損害,15.02.2021,17,指導(dǎo)治療,慢性腎衰竭時： Ccr3040ml/min ，應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入； Ccr30ml/min，注意選擇利尿劑，氫氯噻嗪等利尿治療無效； Ccr10 ml/min應(yīng)進(jìn)行腎替代治療，對袢利尿劑（如呋塞米、利尿酸鈉）的反應(yīng)也極差。 調(diào)節(jié)用藥劑量和決定用藥時間間隔（由腎代謝或以腎排出的藥物,15.02.2021,18,4）根據(jù)Ccr將腎功能進(jìn)行分期,第1期（腎衰竭代償期） 51Ccr80ml/min; 第2期（腎衰竭失代償期） 20Ccr50ml/min; 第3期（腎衰竭期） 10 Ccr

7、 19ml/min; 第4期（尿毒癥期或腎衰竭終末期） Ccr10ml/min,15.02.2021,19,2、血清肌酐（serum creatinine Scr）測定,1）血清肌酐的組成： 由外源性肌酐和內(nèi)源性肌酐兩類組成。 2）血清肌酐的排泄途徑和方式： 每天肌酐的生成量相當(dāng)恒定，血中肌酐主要由腎小球?yàn)V過排出體外，腎小管基本不重吸收且排泌量也較少,15.02.2021,20,3）血中肌酐濃度升高的機(jī)制,在外源性肌酐攝入量穩(wěn)定的情況下，血中的濃度取決于腎小球?yàn)V過能力，當(dāng)腎實(shí)質(zhì)受損害，腎小球?yàn)V過率降低到臨界點(diǎn)后（GFR下降到正常人的1/3時），血中肌酐濃度就會急劇上升,15.02.2021,2

8、1,4）正常參考值 血清和血漿肌酐： 男性 53106umol/L 女性 4497umol/L,15.02.2021,22,5）血清肌酐測定的臨床意義,1）血肌酐增高：見于各種原因引起的腎小球功能減退 急性腎衰竭，血Cr明顯的進(jìn)行性的升高為器質(zhì)性損害的指標(biāo)，可伴少尿或無尿,15.02.2021,23,5）血清肌酐測定的臨床意義,根據(jù)血Cr升高程度,可以對慢性腎衰竭進(jìn)行分期： 血Cr178 umol/L， 失代償期， 血Cr445umol/L， 腎衰竭期,15.02.2021,24,5）血清肌酐測定的臨床意義,2）鑒別腎前性和腎實(shí)質(zhì)性少尿 非腎因素，如嚴(yán)重脫水、大量腹水、心衰、肝腎綜合癥引起有效

9、血容量不足，腎血流量減少，血肌酐上升多不超過200 umol/L。 器質(zhì)性腎衰竭血肌酐常超過200 umol/L,15.02.2021,25,5）血清肌酐測定的臨床意義,3）Urea/Cr的臨床意義：器質(zhì)性腎衰竭， Urea/Cr 10:1。 （4）老年人、肌肉消瘦者Cr偏低，Cr升高提示腎功能減退。 （5）當(dāng)血Cr明顯升高時，腎小管肌酐Cr排泌增加，Ccr超過GFR，此時用甲氰咪胍抑制Cr分泌,15.02.2021,26,3、血清尿素（blood urea, Urea）測定,1)尿素來源： 蛋白質(zhì)的代謝終產(chǎn)物； （2）血尿素的排泄途徑和方式： 主要經(jīng)腎小球?yàn)V過隨尿排出，腎小管也有少量排泌；

10、（3）臨床檢測血尿素的作用： 可以粗略地觀察腎小球?yàn)V過功能,15.02.2021,27,3） Urea正常參考值 成人： 3.27.1mmol/L 嬰兒、兒童： 1.86.5mmol/L,15.02.2021,28,3、 Urea的臨床意義,Urea降低無顯著意義，血尿素升高見于： （1）器質(zhì)性腎功能損害； 各種原因引起的慢性腎衰竭； 急性腎衰竭，GFR下降至50%時Urea才升高,15.02.2021,29,3、 Urea的臨床意義,2） BUN增高程度可以對慢性腎衰竭進(jìn)行分期： 7.220.0mmol/L， 衰竭期,15.02.2021,30,3、 Urea的臨床意義,3）腎前性少尿，Ur

11、ea升高，但Cr升高不明顯，Urea/Cr 10:1,稱為腎前性氮質(zhì)血癥。 （4）蛋白質(zhì)分解或攝入過多， Urea升高，但Cr不升高 （5）腎衰竭透析充分性的指標(biāo),15.02.2021,31,4、血清尿酸(uric acid,UA)測定,1）來源：是體內(nèi)嘌呤代謝的終產(chǎn)物，體內(nèi)組織的核酸分解生成嘌呤核苷和嘌呤，嘌呤核苷和嘌呤經(jīng)水解、脫氨和氧化作用生成尿酸,15.02.2021,32,2） uric acid參考值 男性： 268488umol/L 女性： 178387umol/L,15.02.2021,33,3） UA測定的臨床意義,血尿酸降低無顯著意義，增高主要見于： （1）原發(fā)性高尿酸血癥：

12、主要見于原發(fā)性痛風(fēng)，由先天性酶缺乏或功能失調(diào)引起,15.02.2021,34,3） UA測定的臨床意義,2）繼發(fā)性高尿酸血癥 慢性腎臟疾病及腎衰竭； 白血病和腫瘤； 應(yīng)用利尿劑，如噻嗪類； 長期禁食和糖尿病； 子癇,15.02.2021,35,六、血2-微球蛋白( 2-M)測定,1、概述：正常人血中2-微球蛋白測定（ 2-M）濃度很低，可自由通過腎小球，然后在近端小管內(nèi)幾乎全部被重吸收。 2、參考值：0.82.5mg/L， 平均約1.5mg/L,15.02.2021,36,3、臨床意義,1)腎小球?yàn)V過功能下降， 2-M升高。 (2)體內(nèi)有炎癥或腫瘤時增高。 2-M檢測不受年齡、性別、肌肉組織多

13、少的影響,15.02.2021,37,第二節(jié) 腎小管功能試驗(yàn),腎臟濃縮和稀釋功能實(shí)驗(yàn) 尿滲量測定 急性少尿的鑒別診斷指標(biāo),1、遠(yuǎn)端腎單位功能試驗(yàn),15.02.2021,38,尿2-M測定 尿NAG測定 腎小管最大葡萄糖吸收實(shí)驗(yàn),2、近端腎小管功能試驗(yàn),15.02.2021,39,一、遠(yuǎn)端腎單位功能試驗(yàn) 腎臟濃縮和稀釋功能實(shí)驗(yàn),1、概述：腎濃縮和稀釋功能主要在腎遠(yuǎn)端小管和集合管進(jìn)行，在神經(jīng)體液因素的調(diào)節(jié)下，腎遠(yuǎn)端小管和集合管通過對尿液的濃縮和稀釋來實(shí)現(xiàn)對水平衡的調(diào)節(jié)。此實(shí)驗(yàn)是判斷遠(yuǎn)端腎小管和集合管功能的較敏感指標(biāo),15.02.2021,40,2、參考值,24小時尿量為10002000ml； 12

14、小時夜尿量不應(yīng)超過750ml； 最高尿比重1.020 晝尿量與夜尿量之比為34：1； 尿液最高比重與最低比重之差不應(yīng)少于0.009,15.02.2021,41,3、臨床意義,1）少尿加高比重見于血容量不足引起的腎前性少尿； （2）多尿（2500ml/24h），低比重尿，夜尿增多，或比 重固定在1.010，表明腎小管濃縮功能差,15.02.2021,42,二、遠(yuǎn)端腎單位功能試驗(yàn)?zāi)驖B量（urine osmol,Uosm）測定,1、概述：尿滲量反映尿內(nèi)全部溶質(zhì)的總數(shù)。測定尿滲量能更確切地反映腎濃縮稀釋功能。 尿滲量測定不受微粒種類、分子量和微粒大小的影響,15.02.2021,43,2、參考值,正常

15、人禁飲后尿滲量為6001000mOsm/kgH2O, 平均為800mOsm/kgH2O 尿/血漿滲量比值為34.5：1,15.02.2021,44,3、臨床意義 判斷腎濃縮功能 一次性尿滲量檢測用于鑒別腎前性和腎性少尿,15.02.2021,45,四、近端腎小管功能實(shí)驗(yàn)?zāi)?-M測定,1、概述：人體內(nèi)2-M相當(dāng)穩(wěn)定，容易通過腎小球?yàn)V過，但99.9%由近曲小管以胞飲形式攝取，因此尿中極少,15.02.2021,46,2、參考值,尿中濃度0.2mg/L 或總量 370ug/24h,15.02.2021,47,3、臨床意義,腎小管炎癥或中毒引起腎小管病變； 某些藥物對腎小管的損害； 鑒別上、下尿路感染

16、； 協(xié)助診斷惡性疾病,15.02.2021,48,五、近端腎小管功能實(shí)驗(yàn)?zāi)騈AG測定 1、概述：尿N-乙酰- -D 氨基葡萄糖酐酶（ -N-acetyglocosamidase, NAG）在近端腎小管上皮細(xì)胞中含量特別豐富，是腎小管功能損害最敏感的指標(biāo)之一。 2、參考值：尿液NAG18.5U/L,15.02.2021,49,3、臨床意義： 尿NAG升高主要反映腎小管損傷，見于：缺血或中毒引起的腎小管壞死、間質(zhì)性腎炎；腎移植排斥反應(yīng)；慢性腎小球腎炎、高血壓腎病、腎綜等,15.02.2021,50,六、近端腎小管功能實(shí)驗(yàn)?zāi)I小管最大葡萄糖吸收實(shí)驗(yàn) 原理：葡萄糖從腎小球?yàn)V過后，在近曲小管幾乎全部重吸收

17、。當(dāng)血中葡萄糖濃度增加時，原尿中葡萄糖濃度超過近端小管對葡萄糖的最大重吸收極限時，尿中將有葡萄糖排出,15.02.2021,51,七、其它實(shí)驗(yàn)： 1、尿溶菌酶測定 2、尿1-M測定 3、尿氨基酸測定 4、腎小管對氨馬尿酸最大排泌量測定,15.02.2021,52,第三節(jié)、酸堿失衡試驗(yàn) 一、概述：腎臟在機(jī)體酸堿平衡中的調(diào)節(jié)作用是：全部回收經(jīng)腎小球?yàn)V出的HCO3-和腎小管上皮細(xì)胞分泌的H+與腎小管濾液中的NH3或HPO42-結(jié)合，形成NH4+或可滴定酸隨尿排出,15.02.2021,53,1、二、酸堿失衡試驗(yàn)二氧化碳結(jié)合力測定 1、定義：二氧化碳結(jié)合力實(shí)際是指每升血漿中有多少mmol的二氧化碳來自

18、HCO3-。 2、正常參考值：2231mmol/L,15.02.2021,54,3、臨床意義： （1）增高：代謝性堿中毒； 呼吸性酸中毒,15.02.2021,55,2）降低：代謝性酸中毒； 慢性呼吸性堿中毒時,15.02.2021,56,第四節(jié)、有效腎血漿流量（ERPF）測定 一、概述：血漿中某物質(zhì)經(jīng)過腎循環(huán)一分鐘內(nèi)可被完全清除，則該物質(zhì)的血漿清除率等于腎一分鐘內(nèi)的血流量，即為流經(jīng)腎的有效血漿流量,15.02.2021,57,二、檢測方法：對氨馬尿酸鹽清除試驗(yàn) 1、概述：正常人血中對氨馬尿酸可經(jīng)腎小球?yàn)V過并經(jīng)腎小管排泌，在腎小管不被重吸收,15.02.2021,58,2、參考值： ERPF ：600800ml/min RBF： 1200 1400ml/min 3、臨床意義：反映血流動力學(xué)改變；協(xié)助診斷腎小管病變；觀察早期排斥反應(yīng)，判斷移