圍手術(shù)期糖尿病管理課件

1、特殊情況下糖尿病的管理,中國糖尿病防治指南,糖尿病人圍手術(shù)期管理 妊娠糖尿病管理,手術(shù)與糖尿病之間相互影響 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)中處理 術(shù)后處理及飲食管理,大約50%的糖尿病患者一生中至少經(jīng)歷過一次手術(shù) 經(jīng)歷PTCA，膽石癥，骨折，白內(nèi)障，足部潰瘍等手術(shù) 手術(shù)應(yīng)激等造成血糖控制挑戰(zhàn) 血糖控制的好壞與手術(shù)質(zhì)量和預(yù)后相關(guān) 圍手術(shù)期糖尿病患者的血糖管理至關(guān)重要,糖尿病患者與手術(shù),手術(shù)對糖尿病的影響,應(yīng)激是圍手術(shù)期中引起血糖波動(dòng)的最主要因素 應(yīng)激分泌大量胰島素抵抗激素和炎癥細(xì)胞因子,使血糖升高 全身骨骼肌對胰島素敏感性下降 應(yīng)激使分解代謝增加，糖異生、糖原分解、蛋白質(zhì)分解、脂肪分解、酮體生成等反應(yīng)明顯加強(qiáng),血

2、糖控制不佳對手術(shù)的影響,導(dǎo)致代謝紊亂和急慢性并發(fā)癥； 抵抗力下降，容易并發(fā)感染； 組織修復(fù)能力差，影響傷口愈合； 增加手術(shù)復(fù)雜性和手術(shù)并發(fā)癥，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)； 住院時(shí)間延長，費(fèi)用增加，死亡率增高,圍手術(shù)期胰島素治療的外科手術(shù)患者死亡率及低血糖發(fā)生率的薈萃分析,對34個(gè)隨機(jī)對照研究進(jìn)行系統(tǒng)的回顧和meta-分析 其中14個(gè)研究對死亡率進(jìn)行評(píng)估，20個(gè)研究對低血糖發(fā)生率進(jìn)行分析 比較干預(yù)組和對照組死亡及低血糖發(fā)生情況,糖尿病手術(shù)患者應(yīng)用胰島素可降低死亡率,糖尿病手術(shù)患者應(yīng)用胰島素增加低血糖發(fā)生率,手術(shù)前評(píng)估病史回顧,糖尿病確診日期 目前癥狀 治療方案，包括藥物(和/或胰島素)的種類、劑量、使用時(shí)間

3、服用的OTC藥品 目前體重和曾經(jīng)最大體重 住院史：包括手術(shù)和其他疾病 LMP和生育史（僅對女性病人） 過敏史 DKA，嚴(yán)重低血糖等,手術(shù)前評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查,根據(jù)術(shù)前HbA1c檢測結(jié)果評(píng)估最近血糖控制情況 手術(shù)前檢測BG、血常規(guī)和血電解質(zhì) 如果曾經(jīng)有腦血管病史，需要對腦血管系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估，至少進(jìn)行頸動(dòng)脈聽診 如果有心臟病史，需要在術(shù)前、術(shù)后分別進(jìn)行ECG檢查,糖尿病手術(shù)治療安全性的保障,術(shù)前對健康狀況和血糖控制全面評(píng)估 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇： 術(shù)前HbA1c 9%,或FBG 10.0mmol/l, 或隨機(jī)BG13.9mmol/l者的非急診手術(shù)，應(yīng)予推遲 并發(fā)癥的篩查： 心臟、腎臟損害 自主和外周神經(jīng)損害

4、增殖期視網(wǎng)膜病變,糖尿病患者術(shù)前的血糖要求,術(shù)前血糖濃度強(qiáng)調(diào)個(gè)體化 擇期手術(shù)一般在8mmol/L以下范圍內(nèi)為宜 術(shù)中在7.8-10 mmol/L范圍為目標(biāo) 酮癥酸中毒、高滲昏迷病人禁忌手術(shù),術(shù)前口服降糖藥的應(yīng)用,原口服降糖藥不需變更者: 病程短，病情輕，無并發(fā)癥的2型糖尿病患者 空腹血糖在8.3mmol/L以下 手術(shù)類別為小型手術(shù) 如服用長效口服降糖藥，于術(shù)前3天停用 改用短效或中效的口服降糖藥 術(shù)前監(jiān)測血糖，調(diào)整口服降糖藥劑量,術(shù)前胰島素的應(yīng)用,需要應(yīng)用或改用胰島素者： 1型糖尿病或病情重、有急、慢性并發(fā)癥的2型糖尿病患者 空腹血糖在8.3mmol/L以上 手術(shù)類別為大型手術(shù) 短效胰島素早餐

5、和午餐前，預(yù)混胰島素晚餐前 短效胰島素早餐、午餐和晚餐前，中效胰島素睡前 監(jiān)測血糖，調(diào)整胰島素劑量,老年病人的特點(diǎn),老年人手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、術(shù)后傷口愈合慢、并發(fā)癥發(fā)生率高 老年人對血糖大幅度的波動(dòng)反應(yīng)較差，有時(shí)可無臨床表現(xiàn) 加強(qiáng)術(shù)前血糖控制與監(jiān)測，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥 老年人的術(shù)前檢查與血糖調(diào)控原則基本同前，空腹血糖須不低于4.5mmol/l,手術(shù)日血糖控制口服降糖藥,口服藥物控制血糖良好的手術(shù)患者： 暫停手術(shù)日早晨的藥物治療 恢復(fù)進(jìn)食后再恢復(fù)原藥物治療 服用二甲雙胍者應(yīng)該檢查腎功能,手術(shù)日血糖控制注射胰島素,接受胰島素治療的大手術(shù)患者： 停用皮下胰島素 手術(shù)日早晨開始采用GIK(葡萄糖-胰島素

6、-鉀)靜脈輸液 采用GIK輸液直到恢復(fù)正常飲食和餐前皮下注射胰島素1小時(shí)后,中國糖尿病防治指南,術(shù)中葡萄糖需要量,基礎(chǔ)代謝率增加，攝食不足，消耗增加，糖尿病急性并發(fā)癥的危險(xiǎn)性增加； 術(shù)中葡萄糖成人每分鐘24mg/kg體重，兒童每分鐘5mg/kg體重,術(shù)中胰島素使用方法,方法： 生理鹽水加胰島素 葡萄糖液加胰島素 雙通道：生理鹽水加胰島素，葡萄糖液加胰島素抵消量,術(shù)后監(jiān)測,小型手術(shù)患者： 監(jiān)測血糖，尿糖，尿酮體，電解質(zhì) 大型手術(shù)患者： 監(jiān)測血糖（每24小時(shí)監(jiān)測一次） 監(jiān)測尿糖，尿酮體 監(jiān)測電解質(zhì)，肝腎功能，血?dú)夥治?，心電監(jiān)護(hù),術(shù)后飲食管理,病人腸蠕動(dòng)恢復(fù)后開始進(jìn)食，為病人制定個(gè)體化的飲食計(jì)劃。

7、在原健康飲食的基礎(chǔ)上，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)（15%-20%）及碳水化合物（60%）的攝入,糖尿病手術(shù)治理后飲食原則,一）飲食進(jìn)展及進(jìn)食速度: 1.飲食進(jìn)展應(yīng)采漸進(jìn)式階段飲食，依序如下： 術(shù)后排氣前：禁飲食,術(shù)后通氣后頭三天：首先試飲水(3050毫升)觀察有無嗆咳、腹脹等癥狀。34次無不適后，可進(jìn)無渣全流食（米湯、菜湯、過濾果汁、稀藕粉等，不要吃豆制品和奶類的食物以防脹氣）。無渣全流給予量宜逐漸增加，開始時(shí)每小時(shí)3060毫升，而后視病患適應(yīng)情況再慢慢增加，至少每2到3小時(shí)就應(yīng)喂食一次，每次約200毫升,通氣后的第3-7天：半流食（藕粉、蛋羹、面條、面片等），每日45餐； 第7天以上 ：可逐漸過渡到軟食

8、或糖尿病飲食,糖尿病手術(shù)后的患者一般不要求嚴(yán)格的飲食控制及所謂的“忌口”。但我們提倡健康飲食，而不能沒有節(jié)制地暴飲暴食。 1.避免大量食用濃縮甜食（如:糖、可樂、蛋糕、冰品等）； 2.避免刺激性食物； 3. 避免過于油膩食物，可預(yù)防嘔吐及體重增加； 4. 術(shù)后三個(gè)月內(nèi)不宜攝取冰水、咖啡、茶類、酒精類等刺激物,二）不宜攝取的食物,小結(jié),圍手術(shù)期血糖管理原則是避免血糖過高、過低 胰島素控制血糖，可有效防止急性代謝紊亂發(fā)生，利于維持水、電解質(zhì)代謝及酸堿平衡。 擇期手術(shù)一般在710mmol/L范圍內(nèi)為宜。 圍手術(shù)期應(yīng)遵循各類疾病圍手術(shù)期飲食治療指導(dǎo)，待應(yīng)激期過后逐步過渡到糖尿病飲食,糖尿病與妊娠,妊娠

9、高血糖的危害,對母親的危害：可能加速并發(fā)癥，尤其是眼底及腎臟并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展 對胎兒的危害：增加新生兒畸形、巨大兒（增加母嬰在分娩時(shí)發(fā)生合并癥與創(chuàng)傷的危險(xiǎn)）和新生兒低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)性,妊娠期間糖尿病的分類,糖尿病合并妊娠：在糖尿病診斷之后發(fā)生妊娠者 妊娠糖尿?。涸谌焉锲陂g發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖尿病,糖尿病婦女妊娠前的準(zhǔn)備,計(jì)劃妊娠 病史和體檢 糖尿病的病程 急性并發(fā)癥：感染史、酮癥酸中毒、低血糖 慢性并發(fā)癥：大、小血管病變和神經(jīng)系統(tǒng)病變 詳細(xì)的糖尿病治療情況 其他伴隨疾病和治療情況 月經(jīng)、生育、節(jié)育史 家庭和工作單位的支持情況,受孕前準(zhǔn)備,開始口服葉酸 停用口服降糖藥物，改為用胰島素控制血糖 停用他

10、汀類藥物 嚴(yán)格將血壓控制在130/80mmHg。將控制高血壓的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑替換為甲基多巴、鈣離子拮抗劑,受孕前準(zhǔn)備,嚴(yán)格控制血糖、加強(qiáng)血糖監(jiān)測。將血糖控制在空腹血糖（毛細(xì)血管全血）在4.5-5.6mmol/L之間；餐后血糖在5.6-6.7mmol/L之間 檢查有無視網(wǎng)膜病變并對視網(wǎng)膜病變加強(qiáng)治療 加強(qiáng)糖尿病教育 戒煙,妊娠期間糖尿病管理,盡早確定是否妊娠，盡早按糖尿病合并妊娠的診療常規(guī)進(jìn)行管理。每1-2周應(yīng)就診一次 針對妊娠婦女的糖尿病教育 密切監(jiān)測血糖譜。血糖控制的目標(biāo)是正常的毛細(xì)血管全血血糖，HbA1c在正常值上限以內(nèi)。 尤其要避免酮癥的發(fā)生。如血糖明顯高于

11、正常上限, 應(yīng)考慮開始胰島素治療,妊娠期間糖尿病管理,飲食計(jì)劃：應(yīng)有利于保證孕婦和胎兒營養(yǎng)但又能控制孕婦的體重 每3個(gè)月進(jìn)行一次眼底檢查并做相應(yīng)治療 加強(qiáng)胎兒發(fā)育情況的監(jiān)護(hù)，常規(guī)超聲波檢查了解胎兒發(fā)育情況 如無特殊情況，按預(yù)產(chǎn)期分娩；分娩時(shí)盡量采用陰道分娩 分娩時(shí)和產(chǎn)后加強(qiáng)血糖監(jiān)測，保持良好的血糖控制,分娩后糖尿病的管理,分娩后數(shù)日內(nèi)胰島素的用量會(huì)明顯減少，應(yīng)注意血糖監(jiān)測，適時(shí)減少胰島素用量，避免低血糖 多數(shù)妊娠糖尿病患者分娩后可停用胰島素，且無須口服降糖藥 分娩后血糖正常者應(yīng)在產(chǎn)后6周作OGTT重新評(píng)估血糖代謝情況并進(jìn)行終身隨訪 部分妊娠糖尿病患者在分娩后可能成為永久性的1型或2型糖尿病 健

12、康教育,妊娠糖尿病產(chǎn)后飲食管理,一般原則： 設(shè)計(jì)最有利的膳食及最個(gè)體化的飲食計(jì)劃，并注意整個(gè)過程強(qiáng)調(diào)尊重患者的飲食習(xí)慣和對患者實(shí)行自我營養(yǎng)治療和管理的重要性。 正常分娩的產(chǎn)婦可進(jìn)食適量、易消化的軟食或普食；剖宮產(chǎn)術(shù)后六小時(shí)后可進(jìn)免糖免奶的流質(zhì)飲食，此后以腸道排氣作為可以開始進(jìn)食為標(biāo)志,每日需要能量的估算,總熱量與食物成分：首先按病人身高計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重。估計(jì)每日所需總熱量： 休息者每日每公斤給予熱量105126kJ（2530kcal）； 輕體力勞動(dòng)者126146kJ（3035kcal）； 中度體力勞動(dòng)者146167kJ（3540kcal）； 重體力勞動(dòng)者167kJ（40kcal）以上。 乳母應(yīng)酌情

13、增加2090kJ（500kcal），肥胖者酌減，可減至每日5020kJ（1200kcal）以內(nèi)，使病人體重下降到正常標(biāo)準(zhǔn)以下5%左右,三大營養(yǎng)素的分配,產(chǎn)后的營養(yǎng)首先是需要高熱量。乳母每日所需的熱量基本相當(dāng)于重體力勞動(dòng)者每日所需，約2500卡/日(cal/d)。攝入的碳水化合物轉(zhuǎn)化的能量應(yīng)占總能量的55%6%。常以復(fù)合碳水化合物為主，并要考慮每一種碳水化合物食品的血糖生成指數(shù)（GI）。 每餐血糖負(fù)荷GL=GI/100*每餐食入碳水化合物的克數(shù),飲食中蛋白質(zhì)含量每日每公斤標(biāo)準(zhǔn)體重1.0g，乳母宜增加至1.52.0g/kg體重，蛋白質(zhì)約占12%20%，其中動(dòng)物性蛋白質(zhì)應(yīng)占總蛋白質(zhì)攝入量的40%50%。 脂肪每日每公斤體重0.61.0g，脂肪約占20%25%，其中多不飽和脂肪酸、單不飽和脂肪酸和飽和脂肪酸比值為1：1：0.8，膽固醇攝入量應(yīng)少于每日300mg。脂類與嬰兒的腦發(fā)育有密切關(guān)系，尤其是長鏈多烯不飽和脂肪酸（DHA,膳食纖維攝入量以每天25g30g左右為宜，如麥麩、玉米麩、海藻多糖等。特別是可溶性的膳食纖維，有助于調(diào)節(jié)血糖。補(bǔ)給充足維生素，以維持產(chǎn)婦的自身健康，促進(jìn)乳汁分泌，保證供給嬰兒的營養(yǎng)成分穩(wěn)定，滿足嬰兒的需要。 乳母每日微量維生素的推薦攝入量為維生素A 1200g3000