2012-3-13實驗診斷學概論2012-3-13

1、實驗診斷概論,山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院,一、實驗診斷學的概念,獲取人體資料,分析綜合推理判斷,得出結論 （疾病診斷,診斷,搜集臨床資料,醫(yī)學知識,臨床經(jīng)驗,分析、評價、整理資料 提出初步診斷 確立及修正診斷,實驗診斷學的基本概念,實驗診斷（laboratory diagnosis) 是指醫(yī)生的醫(yī)囑通過臨床實驗室分析所得到的信息為疾病的預防、診斷、治療和預后評價所應用的醫(yī)學臨床活動,實驗診斷組成,實驗室前 實驗室 實驗室后,對患者的分析、化驗項目的選擇、與上級的商討、制定醫(yī)囑、檢驗申請、采集樣本、運至實驗室,對取自人體的標本進行分析，并提供檢查范圍的咨詢,系統(tǒng)性審核、規(guī)范格式和解釋、授權發(fā)布結果的報

2、告和樣品的儲存，將數(shù)據(jù)和信息結合臨床進行分析,實驗診斷學與檢驗醫(yī)學,區(qū)別1 實驗診斷學是以檢驗的臨床應用為目的 檢驗醫(yī)學是以檢驗方法的研究和改進為目的,實驗診斷學與檢驗醫(yī)學,區(qū)別2 實驗診斷學是臨床各專業(yè)診斷學教學的主要內容，教學重點為使學生掌握臨床思維，運用實驗結果為臨床服務。對檢驗結果反映的機體功能狀態(tài)、病理變化、病因等綜合分析，判斷健康狀況、指導臨床診斷、病情的監(jiān)測、療效的觀察和預后判斷 檢驗醫(yī)學著重在檢驗的儀器、試劑、方法的研究和改進，為臨床提供正確的檢驗結果以及檢驗項目的開發(fā)、檢驗技術的思維和選擇，以及檢驗的質量控制等為主要內容,實驗診斷學內容,血液學檢驗 體液與排泄物檢驗 生化學檢

3、驗 免疫學檢驗 病原學檢驗,實驗診斷學的主要內容,血液學檢驗主要是對起源于血液和造血組織的原發(fā)性血液病，以及非造血組織疾病所致的血液學變化的檢查 紅細胞、白細胞、血小板的數(shù)量、生成動力學、形態(tài)學和細胞化學等的檢驗 止血功能、血栓栓塞、抗凝和纖溶功能的檢驗 溶血的檢驗 血型鑒定和交叉配血試驗,實驗診斷學的主要內容,臨床生物化學檢驗對組成機體的生理成分、代謝功能、重要臟器的生化功能、毒物分析及藥物濃度監(jiān)測等的檢驗 糖、脂肪、蛋白質及其代謝產物和衍生物的檢驗 血液和體液中電解質和微量元素的檢驗 血氣和酸堿平衡的檢驗 臨床酶學檢驗 激素和內分泌腺功能的檢驗 藥物和毒物濃度檢測,實驗診斷學的主要內容,體

4、液與排泄物的檢驗尿、糞和各種體液以及胃液、膽汁等的常規(guī)檢驗 臨床免疫學檢驗免疫功能檢查、臨床血清學檢查、腫瘤標志物等的檢驗 臨床病原體檢查感染性疾病的常見病原體檢查、醫(yī)院感染的常見病原體檢查、性傳播疾病的病原體檢查，以及細菌耐藥性檢查等,實驗診斷學的應用范圍,直接為臨床醫(yī)療工作服務 為疾病的診斷和治療計劃的制定、分析病情、觀察療效、判斷預后等提供科學依據(jù) 為開展預防工作提供依據(jù) 通過調查早期發(fā)現(xiàn)傳染性疾病的傳染源、損害人體的各種致病因素，制定預防措施，控制疾病傳播 進行社會普查 了解社會群體的衛(wèi)生狀況和健康水平，及時發(fā)現(xiàn)潛在性疾病、遺傳性疾病，為制定衛(wèi)生條例、提高防病治病主動性、保護環(huán)境衛(wèi)生、

5、規(guī)劃保健機構設施提供依據(jù) 開展健康咨詢 為社會群體提供健康咨詢，保證健康、減少疾病，延長壽命；提供計劃生育、優(yōu)生優(yōu)育咨詢,實驗診斷學的現(xiàn)狀和發(fā)展,醫(yī)學基礎學科、邊緣學科的基礎理論與臨床檢驗學的聯(lián)系更密切、深入，實驗方法不斷豐富，形成了實驗診斷學 實驗診斷學現(xiàn)狀,手工 定性 常量 有創(chuàng) 單一,自動化 定量 微量 無創(chuàng) 網(wǎng)絡,實驗診斷學的現(xiàn)狀和發(fā)展,體外診斷的發(fā)展趨勢： 高通量檢測方法的確立、系統(tǒng)生物信息處理模式的引進、網(wǎng)絡信息節(jié)點疾病診斷模式的確立 個體化診斷： 被檢個體的基因背景、病理生理狀態(tài)的綜合分析應用到該個體的預防、診斷、治療上；包括遺傳基因、后天突變、疾病基因、代謝特征、藥物敏感性 床

6、邊檢測（point of care test,POCT）： 在病人醫(yī)療現(xiàn)場進行的醫(yī)學檢驗，包括血糖、尿糖、心肌酶、凝血、酸堿平衡、感染疾病、藥物濃度等,學習方法和要求,掌握檢驗醫(yī)學的概念性、普遍性、實用性內容 現(xiàn)階段掌握檢驗的影響因素、參考值、臨床意義，學會臨床思維，運用檢驗結果結合臨床進行分析，診斷治療,二、實驗診斷的影響因素 和質量體系,實驗診斷的影響因素和質量體系,一）影響檢驗因素 分析前后影響因素 個體因素：生活狀態(tài)、生理因素 采集標本以及處理 項目的選擇、醫(yī)囑 分析中影響因素 標本質量、儀器、試劑、人員操作、質控、標準品、安全性 分析后影響因素 記錄、書寫、錄入以及與臨床溝通,實驗診

7、斷的影響因素和質量體系,二）完善質量保證體系 室內質量控制 程序標準化、儀器的校準、統(tǒng)計質量控制 室間質量控制 多家實驗室分析實驗標本，評定實驗室質量、建立室間可比性 全面質量管理 對實驗過程和實驗服務經(jīng)進行連續(xù)、全面管理以最終達到臨床要求 標本的采集處理,標本的采集和處理,血液標本的采集和處理,血液標本的種類 全血：血細胞成分的檢查 血清：大部分臨床生化檢查和免疫學檢查 血漿：凝血因子測定、游離血紅蛋白測定、部分臨床生化檢查,采血部位,毛細血管采血 成人：指端 嬰幼兒：拇趾或足跟 燒傷患者；皮膚完整處 采血部位應無炎癥或水腫 穿刺深度要適當，切忌用力擠壓,采血部位,靜脈采血 通常都在肘部靜脈

8、、腕部或手背靜脈，嬰幼兒在頸外靜脈 進行血小板功能檢查時，注射器和容器需先經(jīng)硅化處理，以防血小板接觸玻璃器皿被激活,采血部位,動脈采血 常用于血氣分析 多在股動脈，也有肱動脈或橈動脈 血標本必須與空氣隔離，立即送檢,采血時間,空腹采血 是指在禁食8小時后采取的標本，一般在晨起早餐前采血，常用于臨床生化檢查 優(yōu)點：避免飲食成分和白天生理活動對檢驗結果的影響。每次均在固定時間采血也便于對照比較 急診采血： 不受時間限制,采血時間,特定時間采血 人體生物節(jié)律在晝夜間有周期性變化，故一天中不同時間采的血標本，檢驗結果也會隨之變化，如激素、葡萄糖等 檢查微絲蚴需在半夜喚醒后采血 甘油三酯、維生素D等還有

9、季節(jié)性變化 進行治療藥物檢測時，需注意采血時藥物濃度的峰值和低谷,標本采集后的處理,抗凝劑 草酸鹽：與血中鈣離子結合形成不溶性草酸鈣而起抗凝作用。2mg草酸鹽可抗凝1ml血液。常用草酸鉀、草酸鈉等 枸櫞酸鈉：溶解度和抗凝力較弱，每毫升血液需5mg。常用于臨床血液學檢驗、紅細胞沉降率、血液凝固檢驗以及輸血,標本采集后的處理,抗凝劑 肝素：主要抑制凝血酶原轉化為凝血酶，使纖維蛋白原不能轉化為纖維蛋白。除有些凝血機制的檢驗項目外，使用于大多數(shù)實驗診斷的檢查，0.10.2mg可抗凝1ml血液 乙二胺四乙酸二鈉（EDTA-Na2）：與鈣離子絡合而抗凝，1ml血液需用12 mg,標本采集后的處理,及時送檢

10、和檢測 血液離體后產生以下變化，影響結果： 血細胞的代謝活動仍在繼續(xù)進行，部分葡萄糖分解成乳酸，使血糖含量降低，乳酸含量增高 二氧化碳彌散，血液PH增高 氯離子從細胞內向血漿移動 處理不當引起溶血也影響檢驗結果,標本采集后的處理,微生物檢驗的血標本 抗生素應用前取樣 采集后立即注入血培養(yǎng)皿中送檢 防止標本污染,排泄物、體液標本的采集處理,尿液、糞便、漿膜腔積液等標本，采集后盡快送檢 微生物的檢查，采樣后立即注入培養(yǎng)皿中送檢，避免污染 可進行細胞、生化、病理、細菌學檢查,骨髓標本的采集和處理,骨髓穿刺檢查包括細胞學、細菌學及寄生蟲學等 抽取骨髓液量0.10.2毫升，隨即速做細胞計數(shù)與涂片，如需做

11、骨髓細菌培養(yǎng)，可再抽取12毫升 細胞學檢查對血液系統(tǒng)疾病如貧血、白血病及某些腫瘤的診斷、療效觀察和預后判斷都有重要意義,鐮狀紅細胞,破碎紅細胞,球形紅細胞,脾臟，竇狀隙被球形 紅細胞塞滿了,圖2 N/RAR示意圖 RAR基因的融合方式有由t(15;17)(q22;q12), t(11,17)(q23;q21)，t(5;17) (q35;q21),t(11;17)(q13;q21)和dup17q2123形成的PML/RAR、PLZF/RAR、NPM/RAR、NuMA/RAR和 STAT5b/RAR等,三、實驗診斷的臨床應用和評價,一）正確選擇實驗室檢查項目,不同實驗室檢查項目具不同的臨床意義 有

12、的疾病可直接得到確定診斷：白血病依靠骨髓檢查，內分泌腺疾病依靠內分泌功能檢查 有的可有輔助診斷價值：肝病或腎病進行肝、腎功能檢查，必須結合其他臨床資料后才能明確診斷 有的具有鑒別診斷意義：發(fā)熱病人白細胞和中性粒細胞比值增高考慮化膿菌感染，淋巴細胞增高考慮病毒感染,選擇靈敏度高特異性強檢驗項目,仔細詢問病史 體格檢查,初步診斷,實驗特點,二）常用診斷性實驗的評價指標,循證醫(yī)學與實驗診斷循證實驗室依據(jù)的醫(yī)學：任何醫(yī)療決策應基于實驗室取得的最佳數(shù)據(jù)，即臨床確定治療方案、專家確定治療指南、新藥研制和開發(fā)應依據(jù)現(xiàn)有的最佳證據(jù)；實驗室必須做好評價必需項目、合理流程、及時準確的獲得患者生物信息以指導臨床 表

13、示檢驗項目臨床應用價值的公式,二）常用診斷性實驗的評價指標,表示檢驗項目臨床應用價值的公式： 診斷靈敏度=真陽性者/所有病人數(shù)，指某檢驗項目對某種疾病鑒別、確認能力 診斷特異性=真陰性者/非病人數(shù)，指某檢驗項目確認無某種疾病的能力 診斷準確度=真確診斷結果數(shù)/所有檢查結果數(shù) 連續(xù)定量數(shù)據(jù)分析，應使用檢驗項目臨床性能評價（ROC）分析方法，繪制曲線評判診斷靈敏度、特異性,三）ROC曲線的臨床應用,ROC（receiving operating characteristics）信號接受操作特性圖，即臨床應用性能分析評價圖，對檢驗項目的臨床應用性能評價的資料進行分析 病人和非病人的定量數(shù)據(jù)以分布圖表

14、示 所有數(shù)據(jù)列表以不同的限值為判斷限，計算出真陽性以及假陽性率 假陽性率為橫坐標，真陽性率為縱坐標，繪制曲線 常應用于兩種以上診斷性檢驗診斷價值的比較,四）檢驗結果解釋與臨床的結合,實驗診斷重要，但其有局限性 人體具有復雜性 疾病表現(xiàn)的多樣性 需要將實驗診斷與臨床緊密結合,四、實驗診斷的參考范圍與醫(yī)學決定水平,參考范圍,每個檢驗項目有其判斷標準，即正常值或正常范圍、參考范圍 參考值和參考范圍由統(tǒng)計學方法得出，參考值：對抽樣的個體檢測所得數(shù)值，參考范圍為抽樣測得的平均值加減標準差,醫(yī)學決定水平,絕大多數(shù)檢驗項目高或低于參考值均有臨床意義：如內分泌激素增高或減低分別反映功能亢進或減低 有些檢驗項目僅是高或低于參考值才有價值 細胞內酶存在于細胞內，血中僅有少量或無，檢測結果升高表示細胞有損傷 維生素降低則表示缺乏，屬病態(tài)變化 臨界值,危急值,危急值：某項檢驗結果出現(xiàn)異常超過一定界值時可能危及患者生命，醫(yī)生必須緊急處理 危急值的建立使臨床醫(yī)生及時得到重要的檢驗信息