膽石癥膽道感染素材

1、膽石癥,第一節(jié) 解剖生理概要 一、膽道系統(tǒng)的應用解剖,二、膽道系統(tǒng)的生理功能 1. 膽汁的生成、分泌和代謝：成人每日分泌膽汁約8001200ml,，肝細胞分泌75%，膽管細胞分泌25%，其成分：97%為水，其他成分主要有膽汁酸、膽鹽、膽固醇、卵磷脂等。 2. 膽道系統(tǒng)的生理功能：分泌、儲存、濃縮和輸送膽汁，其對膽汁排入十二指腸起到重要的調(diào)節(jié)作用,膽石按其成分可分為三類,1)膽固醇結(jié)石: 80%存在于膽囊內(nèi)。 顏色：白黃、灰黃、黃色 形狀：呈多面體、圓形或橢圓形，表面光滑 質(zhì)地：質(zhì)硬，剖面呈放射狀紋理。X線檢查多不顯影,2) 膽色素結(jié)石:分兩種 1、棕色膽色素結(jié)石：有膽汁酸、有細菌，質(zhì)軟易碎。主

2、要發(fā)生在膽管 2、黑結(jié)石：無膽汁酸、無細菌，質(zhì)硬，由不溶性大黑色膽色素多聚體、各種鈣鹽和粘液糖蛋白組成，幾乎均發(fā)生在膽囊內(nèi),3) 混合性結(jié)石：膽色素、膽固醇、 鈣鹽,剖面呈層狀，中心呈放射狀，外周呈層狀 X線檢查?？娠@影 成分比例的不同，形狀和顏色也不相同,膽石發(fā)生的位置和命名,膽囊結(jié)石,概述: 膽囊結(jié)石主要為膽固醇結(jié)石或以膽固醇為主的混合結(jié)石。占普外科住院病人的11.5%.多見于成人，女性常見，男女之比約1:3 年齡增大性別差異減少，50歲時男女之比1：1.5 老年人中男女發(fā)病率基本相等,膽石成因： 膽囊結(jié)石成因復雜，任何影響膽固醇與膽汁酸濃度比例改變和造成膽汁淤滯的因素都能導致結(jié)石形成。如

3、：雌激素、肥胖、妊娠、高脂肪飲食、長期腸外營養(yǎng)、糖尿病、高脂血癥、肝硬化、溶血性貧血等,臨床表現(xiàn): （1）無癥狀膽囊結(jié)石（20-40%)靜止性膽囊結(jié)石 （2）消化不良等胃腸道癥狀：進食油膩食物，上腹、右上腹隱痛不適，飽脹，噯氣，呃逆-“胃病,3）膽絞痛：進食油膩食物，睡眠時體位改變-膽囊內(nèi)壓力升高，膽囊強力收縮。右上腹絞痛樣發(fā)作，陣發(fā)性向肩胛及背部放射，伴有惡心、嘔吐。首次出現(xiàn)膽絞痛后，約70%的病人一年內(nèi)會再發(fā)作,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),4）Mirizzi綜合征：膽囊管與膽總管伴行過長或匯合位置過低是解剖學基礎 持續(xù)嵌頓和壓迫膽囊壺腹部較大結(jié)石，當出現(xiàn)肝總管狹窄，反復發(fā)作膽囊炎、膽管炎、梗阻性黃

4、疸時，應考慮診斷為Mirizzi綜合征。占膽囊切除0.7-1,5）膽囊積液：結(jié)石長期嵌頓膽囊頸管，在未并發(fā)感染的前提下，膽囊中膽色素被膽囊粘膜吸收，膽囊分泌粘液性物質(zhì)，形成膽囊積液。積液透明無色，稱為“白膽汁,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn): （6）其他： 小的結(jié)石可通過膽囊管進入膽總管并停留其中繼發(fā)性膽總管結(jié)石； 進入膽總管的結(jié)石，在通過Oddi括約肌時可引起損傷或嵌頓于壺腹部，導致膽源性胰腺炎； 結(jié)石長期壓迫可引起膽囊炎癥慢性穿孔，造成膽囊十二指腸瘺或膽囊結(jié)腸瘺； 結(jié)石及炎癥反復刺激誘發(fā)膽囊癌,診斷： 病史、體檢、結(jié)合影像學檢查可確診；彩超：膽囊結(jié)石正確率96%以上；口服膽囊造影（現(xiàn)已基本被彩超取代）

5、：膽囊內(nèi)顯示充盈缺損；CT、MRI、腹平片等,診斷,彩超,診斷,CT,診斷,MRI,治療：腹腔鏡下膽囊切除術(shù)首選 適應癥：有癥狀或有并發(fā)癥的膽囊結(jié)石； 優(yōu)點：手術(shù)創(chuàng)傷小，痛苦輕，干擾小，恢復快，住院時間短，切口瘢痕小,無癥狀結(jié)石可隨訪觀察，有下列情況應手術(shù)： 1、結(jié)石直徑3cm; 2、合并需要開腹手術(shù)；3、伴有膽囊息肉1cm; 4、膽囊壁增厚；5、膽囊壁鈣化或瓷性膽囊；6、兒童膽囊結(jié)石；7、合并糖尿??；8、有心肺功能障礙；9、邊遠或交通不發(fā)達地區(qū)、野外工作人員；10、發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石10年以上,膽囊切除時有下列情況要探查膽總管： 術(shù)前證實或高度懷疑有膽總管結(jié)石，梗阻性黃疸，反復膽絞痛、膽管炎、胰腺

6、炎。 手術(shù)中發(fā)現(xiàn)以下情況：膽總管有結(jié)石、蛔蟲、腫塊；膽總管擴張直徑1cm；膽總管壁明顯增厚；膽囊細小結(jié)石。 膽管穿刺抽出膿性、血性膽汁、泥砂樣膽色素顆粒,其他治療方法 體外震波石：并發(fā)癥發(fā)生率高，效果差，現(xiàn)基本廢棄不用 溶石：鵝脫氧膽酸 熊脫氧膽酸（只對膽固醇結(jié)石有效） 副作用：肝毒性、反應大（惡心、嘔吐）服藥時間長、價格貴、停藥后易復發(fā),肝外膽管結(jié)石,概述： 原發(fā)性膽管結(jié)石（膽管內(nèi)形成結(jié)石）-膽色素結(jié)石、混合結(jié)石 繼發(fā)性膽管結(jié)石（由膽囊排入）-膽固醇結(jié)石,肝外膽管結(jié)石形成的誘因： （1）膽道感染：大腸桿菌最常見； （2）膽道梗阻：膽道狹窄及膽總管擴張形成的相對梗阻； （3）膽道異物：蛔蟲殘體

7、、蟲卵、華支睪吸蟲、縫線線結(jié)等,肝外膽管結(jié)石,病理 （1）急性及慢性膽管炎：結(jié)石可引起膽汁淤滯，易致膽管感染； （2）全身感染：膽管梗阻后，膽道內(nèi)壓力增高，感染膽汁（細菌和毒素）經(jīng)毛細膽道逆流入血膿毒癥,病理 （3）肝損害：梗阻并感染可引起肝細胞損害，甚至會發(fā)生肝細胞壞死及形成膽源性肝膿腫；反復感染和肝損害，可導致膽汁性肝硬化； （4）膽源性胰腺炎：膽石嵌頓膽總管壺腹部急性或慢性胰腺炎,臨床表現(xiàn) 平時無癥狀，當結(jié)石阻塞膽管并感染時可出現(xiàn)Charcot三聯(lián)癥（腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸） （1）腹痛： 部位：右上腹、劍突下 疼痛性質(zhì)：絞痛，呈陣發(fā)性發(fā)作，或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，可向右側(cè)肩背部放射 消化

8、道癥狀：惡心、嘔吐,臨床表現(xiàn) （2） 寒戰(zhàn)高熱： 膽管內(nèi)壓升高，細菌及毒素入毛細血管，入肝竇及肝靜脈，進入體循環(huán)全身感染，出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱弛張熱（39-40C,臨床表現(xiàn),3）黃疸：膽管梗阻后即可出現(xiàn)黃疸，其輕重程度、發(fā)生和持續(xù)時間取決于膽管梗阻的程度、部位和有無并發(fā)感染。 梗阻為部分性或間歇性黃疸輕 完全性梗阻合并感染黃疸明顯進行性加深（尿色黃深，糞色變淺，可出現(xiàn)皮膚瘙癢,體格檢查： 劍突下或右上腹有深壓痛； 合并感染時可出現(xiàn)腹膜刺激征、肝區(qū)叩痛、膽囊腫大被觸及，觸痛明顯,實驗室檢查： 白細胞計數(shù) 、中性粒細胞升高 血清膽紅素升高（總膽和直膽明顯） 血清轉(zhuǎn)氨酶，堿性磷酸酶升高 尿中膽紅素升高，尿膽

9、原降低、消失，糞中尿膽原減少 影象學檢查：B超、CT、MRCP,診斷：合并膽管炎者有典型Charcot三聯(lián)癥,可診斷。 鑒別診斷：腎絞痛、腸絞痛、壺腹癌 與胰頭癌等。 治療：肝外膽管結(jié)石以手術(shù)治療為主 手術(shù)原則： 盡可能取盡結(jié)石 解除膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶 保持膽汁引流通暢,常用手術(shù)方法： A：膽總管切開取石+T管引流術(shù)單純膽管結(jié)石、膽管上下通暢無狹窄或其他病變,膽道T管引流注意事項,手術(shù)中應將T管妥善固定，防止受壓、扭曲、脫落 觀察每日膽汁量、顏色、性質(zhì)，有無沉淀物 正常引流每日200-300ml，較澄清大于此量膽道下端有梗阻；無膽汁引出，應檢查T管是否扭曲或脫出,拔T管注意事項： 拔

10、管前應常規(guī)造影； 造影后T管開放24小時； 拔管前T管夾閉24-48小時，無腹痛、黃疸、發(fā)熱時可拔管； 長期使用激素、低蛋白血癥及營養(yǎng)不良，老年人或一般情況差，應推遲拔管時間； 有殘留結(jié)石，保留T管6-8周，待纖維竇道形成后，纖維膽道鏡取石,B 膽腸吻合術(shù) 適應癥 膽總管擴張大于或等于2.5cm，下端有炎性狹窄等梗阻性病變，難以用手術(shù)解決；上端膽管無狹窄 C 經(jīng)內(nèi)鏡下或手術(shù)行Oddi括約肌切開取石術(shù)： 適應癥 膽石嵌頓于壺腹和膽總管下端良性狹窄,肝內(nèi)膽管結(jié)石（hepatolithiasis,病因病理 病因：膽道感染、膽汁淤滯、膽道寄生蟲、膽管解剖變異、營養(yǎng)不良等。 結(jié)石部位： 彌漫存在肝內(nèi)膽管

11、系統(tǒng) 可發(fā)生某肝葉、肝段，多見于左外葉、右后葉，左葉多于右葉,病理： 肝內(nèi)膽管梗阻：可由結(jié)石的阻塞或反復膽管感染引起的炎性狹窄造成。阻塞近端膽管擴張、充滿結(jié)石肝段或肝葉纖維化或萎縮。大面積的膽管梗阻膽汁性肝硬化及門脈高壓癥。 肝內(nèi)膽管炎：結(jié)石膽汁淤滯膽管內(nèi)感染，反復感染可加重膽管的炎性狹窄。急性感染可發(fā)生化膿性膽管炎肝膿腫全身膿毒癥。 肝膽管癌：膽管長期受結(jié)石、炎癥及膽汁中致癌物質(zhì)的刺激癌變,臨床表現(xiàn)： 合并肝外膽管結(jié)石表現(xiàn)與肝外膽管結(jié)石相似 未合并肝外膽管結(jié)石多年無癥狀；肝區(qū)、胸背脹痛不適 發(fā)生梗阻、繼發(fā)感染寒戰(zhàn)高熱以急性梗阻性化膿性膽管炎就診,臨床表現(xiàn)： 嚴重膽道感染肝膿腫膈肌穿孔膽管支氣

12、管瘺-咳吐膽汁樣痰。 長期膽道梗阻膽汁性肝硬化、門脈高壓癥、上消化道出血和肝功能衰竭，甚至會誘發(fā)癌變。 體檢：可能出現(xiàn)肝不對稱性腫大，肝區(qū)有壓痛及叩擊痛,診斷： “靜止期”易誤診為肝炎、胃病 B超、PTC（經(jīng)皮肝穿膽道造影）、MRCP、ERCP對確定診斷有重要意義,治療：以手術(shù)方法為主 手術(shù)治療 原則：盡可能取盡結(jié)石，解除膽道狹窄及梗阻，去除結(jié)石部位及感染病灶、恢復和建立通暢的膽汁引流、預防結(jié)石復發(fā)。 高位膽管切開取石； 膽腸吻合術(shù)； 肝切除術(shù),中西結(jié)合治療：針灸，服用消炎利膽中藥，控制炎癥、結(jié)石排出有一定作用,謝謝,膽道感染,新鄉(xiāng)醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院普外科 馬金旺,膽道感染,分類： 按部位：膽

13、囊炎、膽管炎 按發(fā)病的急緩：急性、亞急性、慢性 病因： 膽道感染 膽石癥 膽石癥 膽道梗阻 膽汁淤滯 細菌繁殖 膽道感染,一、急性膽囊炎,急性膽囊炎（acute cholecystitis)是膽囊發(fā)生急性化學性和細菌性炎癥，95%并發(fā)結(jié)石-結(jié)石性膽囊炎；5%膽囊無結(jié)石-非結(jié)石性膽囊炎,急性結(jié)石性膽囊炎: 病因： 1.膽囊管梗阻：結(jié)石阻塞膽囊頸管-直接損傷受壓部位粘膜；膽汁滯留、膽汁濃縮 高濃度膽汁酸鹽具有細胞毒性溶解細胞膜中脂類細胞損害加重粘膜炎癥壞死 2.細菌感染：多為繼發(fā)（膽道、血液、淋巴）革蘭氏陰性桿菌（大腸桿菌最常見,病理： 單純性膽囊炎膽囊腫大、壓力升高、粘膜充血水腫、滲出增加 化膿

14、性膽囊炎病變波及膽囊壁全層，囊壁增厚，血管擴張，漿膜面有纖維素膿性滲出，壁有小膿腫形成，腔內(nèi)有積膿。 壞疽性膽囊炎膽囊壁張力增高，血管受壓導致供血障礙，引起膽囊缺血壞疽，合并穿孔，底頸部多發(fā)。 慢性膽囊炎膽囊壁纖維組織增生、瘢痕化、膽囊粘膜消失,合并癥：膽管炎、胰腺炎、膽囊胃腸瘺。 臨床表現(xiàn)： 右上腹絞痛 誘因：飽餐油膩食物、夜間體位變化，向右肩、肩胛、背部放射 伴隨癥狀：惡心、嘔吐,全身反應：可有輕度發(fā)熱；如出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱病重（有積膿、穿孔，或合并急性膽管炎）；10-20%病人可出現(xiàn)黃疸，原因可能是膽色素通過受損膽囊粘膜進入血循環(huán)；或炎癥引起Oddi括約肌痙攣。10-15%的病人可因合并膽總管

15、結(jié)石而導致黃疸。 體檢：右上腹不同程度，不同范圍壓痛、反跳痛、肌緊張、Murphy征陽性；可及腫大膽囊；彌漫腹膜炎,實驗室檢查：85%WBC升高（12-15109L；血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶升高；1/2血清膽紅素升高；1/3血清淀粉酶升高。 影像學檢查； B超：膽囊增大、壁增厚，有雙邊征，膽囊內(nèi)結(jié)石光團；99mTc-EHIDA（膽道斷層顯像）檢查，其敏感性達97%；CT、MRI等,診斷及鑒別診斷： 典型臨床表現(xiàn)，結(jié)合實驗室，影像學檢查，診斷一般無困難 鑒別：胃十二指腸潰瘍穿孔，急性胰腺炎，高位闌尾炎，肝膿腫，結(jié)腸肝曲癌，憩室穿孔，右側(cè)肺炎、胸膜炎，肝炎等,治療：最終治療是手術(shù)治療。 非手術(shù)

16、治療:禁食、輸液、糾正水電解質(zhì)及酸堿代謝失調(diào)，全身支持治療；抗生素；解痙、止痛、維生素K；注意處理器質(zhì)性疾病，心肺腎糖尿病等。 手術(shù)治療： 1、急診手術(shù)適應癥：發(fā)病48-72小時以內(nèi)者；經(jīng)非手術(shù)治療無效或病情惡化者；膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、急性化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎等并發(fā)癥者,2 手術(shù)方法選擇： 膽囊切除：首選腹腔鏡膽囊切除術(shù)； 膽囊部分切除：分離膽囊床困難或可能出血者； 膽囊造口術(shù)：高危病人，局部炎癥、水腫、粘連重，解剖關(guān)系不清；3個月后病情穩(wěn)定，再行膽囊切除； PTGD（超聲或CT引導下經(jīng)皮肝膽囊穿刺引流術(shù)）：病情危重又不宜手術(shù)的化膿性膽囊炎病人?？山档湍懩覂?nèi)壓力，急性期過后再擇期

17、手術(shù)治療,急性非結(jié)石性膽囊炎,急性非結(jié)石性膽囊炎(acute acalcalus cholecystitis)是指膽囊有明顯的急性炎癥而其內(nèi)無結(jié)石存在。發(fā)病率約占急性膽囊炎的5-10,病因：尚不十分清楚,嚴重創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)后； 危重病人、動脈粥樣硬化、艾滋病、長時間TPN等,發(fā)病機理： 1. 粘稠的膽汁和膽液-刺激膽囊粘膜，分泌前列腺素及白介素II等炎性介質(zhì)-膽囊產(chǎn)生炎癥，靜脈和淋巴回流受阻、缺血、壞死； 2. 不同程度、不同時間低血壓和組織低血液灌流，膽囊也受到損害，粘膜糜爛； 3. 膽鹽濃度增高，膽囊壁受損； 4. 細菌繁殖感染,臨床表現(xiàn)與診斷：男性多見，男女之比1.5:1 臨床表現(xiàn)與急

18、性結(jié)石性膽囊炎相似； 疼痛等癥常被原發(fā)疾病、手術(shù)后疼痛、使用鎮(zhèn)痛劑等掩蓋，易誤診、誤治； 危重病人、嚴重創(chuàng)傷、手術(shù)后、較長時間TPN出現(xiàn)右上腹疼痛并伴發(fā)熱時應警惕本病的發(fā)生,體征：右上腹壓痛、腹膜刺激征、觸及腫大膽囊，Murphy征陽性。 輔助檢查：B超、肝膽系統(tǒng)核素掃描、CT有助診斷。 治療：本病易壞疽穿孔，一經(jīng)診斷應及早手術(shù)治療。 1、手術(shù)：膽囊切除；膽囊造口； 2、經(jīng)皮膽囊穿刺造口引流手術(shù)； 3、未能確診或病情較輕者，應在嚴密觀察下積極非手術(shù)治療，一旦病情惡化，及時手術(shù)治療,二、慢性膽囊炎,慢性膽囊炎(chronic cholecystitis)是膽囊持續(xù)的、反復發(fā)作的炎癥過程，約90%

19、病人合并膽囊結(jié)石,病理：膽囊壁有不同程度炎性細胞浸潤纖維組織增生囊壁增厚與周圍組織粘連膽囊壁瘢痕化膽囊萎縮，完全失去功能,臨床表現(xiàn)：有膽絞痛病史；厭油脂食、腹脹、噯氣；右上腹部、肩背隱痛；右上腹部膽囊區(qū)壓痛、不適；Murphy征可陽性,診斷： 彩超：可發(fā)現(xiàn)膽囊縮小，膽囊壁增厚，膽囊排空障礙或膽囊內(nèi)結(jié)石； 口服膽囊造影：膽囊顯影差，收縮力差（現(xiàn)在已基本被彩超替代）； 胃鏡、腹部CT、泌尿系造影等檢查：可對鑒別胃食管反流病、消化性潰瘍、胃炎、急性胰腺炎、消化道腫瘤、右腎及輸尿管疾病有幫助,治療： 合并結(jié)石及診斷明確的無結(jié)石者行手術(shù)切除：首選腹腔鏡膽囊切除術(shù)； 無癥狀、或腹痛可能由其他并存疾病如消化

20、性潰瘍、胃炎引起者，手術(shù)應慎重； 老年體弱不能耐受手術(shù)治療者-非手術(shù)治療（溶石、中西結(jié)合治療,三、急性梗阻性化膿性膽管炎,急性梗阻性化膿性膽管炎(acute obstructive sppurative cholangitis AOSC) 急性重癥膽管炎(acute cholangitis Severe type ACST,病因: 膽管結(jié)石(最常見) 膽道寄生蟲 膽道狹窄 腫瘤 硬化性膽管炎 膽腸吻合術(shù)后 T管造影PTC ERCP等都可以引起,病理： 梗阻以上膽管擴張、管壁增厚，膽管粘膜充血水腫，炎性細胞浸潤，粘膜上皮糜爛脫落，形成潰瘍。肝充血腫大，膽小管內(nèi)膽汁淤積，肝竇擴張，內(nèi)皮細胞腫脹,病理： 晚期肝細胞發(fā)生大片壞死，膽小管破裂膽小管門靜脈瘺，細菌或感染膽汁經(jīng)肝靜脈進入體循環(huán)引起全身化膿性感染多器官功能損害,細菌進入血液與膽道壓力關(guān)系： 膽道壓力1.96kpa(20cm H2O)-膽血返流（帶有細菌的膽汁直接反流入血液） 膽道壓力2.45 kpa(25cm H2O)-放射性核素標記的細菌的血培養(yǎng)陽性率明顯升高； 血中細菌： 革蘭氏陰性桿菌：大腸桿菌、克雷伯菌（最常見） 革蘭氏陽性菌：糞鏈球菌、腸球菌； 厭氧菌：常合并感染,臨床表現(xiàn): 本病發(fā)病急驟，病情迅速發(fā)展?？煞譃楦瓮夤Ｗ韬透蝺?nèi)梗阻兩種，肝外梗阻腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸