（完整版）首次病程記錄的書寫要求及格式

1、本word文檔可編輯可修改首次病程記錄 的書寫要求及格式一、首次病程記錄 的書寫要求（一）首次病程記錄是指患者入院后書寫 的第一次病程記錄。（二）由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院 8小時內完成。（三）書寫首次病程記錄時，第一行左頂格書寫記錄日期和時間，居中書寫“首次病程記錄”。首次病程記錄 的內容包括：1、病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征 ,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義 的陰性癥狀和體征等。2、擬診討論 (診斷依據(jù)及鑒別診斷 ):根據(jù)病例特點，提出初步診斷，寫出對診斷 的分析思考過程，闡述診斷依據(jù)。診斷已經明確者不需進行鑒別診斷。未明確診斷時寫

2、出需要鑒別 的疾病名稱和鑒別診斷 的依據(jù)，并進行分析；必要時對治療中 的難點進行分析討論。3、診療計劃：針對病情制定具體明確 的診治計劃，體現(xiàn)對患者診治 的整體思路。不要寫不屬于診療計劃 的內容，避免在診療計劃中寫出“完成病歷書寫”、“擇期手術”、“請示上級醫(yī)師”等套話。（四）首次病記錄應高度概括，突出重點，不能簡單重復入院記錄 的內容。抓住要點，有分析、有見解、充分反映出經治醫(yī)師臨床 的思維活動情況。二、首次病程記錄 的格式年-月-日，時：分病例特點：首次病程記錄初步診斷：診斷依據(jù)：鑒別診斷（對診斷不明確者）：診療計劃：醫(yī)師簽名：三、首次病程記錄示例 2010-03-09，19：00首次病程

3、記錄病例特點：1、老年男性，原有高血壓病史，平時血壓波動在 180/95mmHg之間。2、發(fā)病急。 3h前患者用力后突發(fā)胸骨后痛，為針刺樣，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，無惡心嘔吐，含化硝酸甘油片未見效。3、體檢： P100次/分，R18次/分， BP108/80mmHg,精神差。兩肺呼吸音粗，肺底部聞及細小水泡音，心率 100次/分，心音低鈍，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。4、 ECG示急性廣泛性前壁心肌梗死。初步診斷：急性廣泛前壁心肌梗死心功能 2級（killip 分級）高血壓?。?3級，極高危）診斷依據(jù) : 1.原有高血壓病史，平時血壓波動在 180/95mmHg之間，突發(fā)胸骨后痛

4、 3小時。2.心率 100次/分，心音低鈍，雙肺底聞及少許水泡音。3.心電圖示急性廣泛前壁心肌梗死。鑒別診斷：1.心絞痛 :心絞痛 的疼痛性質與心肌梗死相同，但發(fā)作較頻繁，每次發(fā)作歷時短，一般不超過 15分鐘，發(fā)作前常有誘發(fā)因素，不伴有發(fā)熱、白細胞增加、紅細胞沉降率增快或血清心肌酶增高，心電圖無變化或有 ST段暫時性壓低或抬高，很少發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，可資鑒別。2.急性心包炎 :尤其是急性非特異性心包炎，可有較劇烈而持久 的 心前區(qū)疼痛，心電圖有 ST段和 T波變化。但心包炎病人在疼痛 的同時或以前，已有發(fā)熱和血白細胞計數(shù) 的增高，疼痛常于深呼吸和咳嗽時加重，體檢?？砂l(fā)現(xiàn)心包摩擦音，

5、病情一般不如心肌梗塞嚴重，心電圖除 aVR外，其余導聯(lián)均有 ST段弓背向下 的抬高，無異常 Q波出現(xiàn)。3.急性肺動脈栓塞 :肺動脈大塊栓塞常可引起胸痛、氣急和休克，但有右心負荷急劇增加 的表現(xiàn)。如右心室急劇增大、肺動脈瓣區(qū)搏動增強和該處第二心音亢進、三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音等。發(fā)熱和白細胞增多出現(xiàn)也較早。心電圖示電軸右偏，導聯(lián)出現(xiàn) S波或原有 的 S波加深，導聯(lián)出現(xiàn) Q波和 T波倒置， aVR導聯(lián)出現(xiàn)高 R波，胸導聯(lián)過渡區(qū)向左移，右胸導聯(lián) T波倒置等，與心肌梗塞 的變化不同，可資鑒別。4.急腹癥 :急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥等，可有上腹部疼痛及休克，可能與急性心肌梗塞疼痛波及上腹部者混淆。但仔細詢問病史和體格檢查、不難作出鑒別，心電圖檢查和血清心肌酶測定有助于明確診斷。5.主動脈夾層動脈瘤 :以劇烈胸痛起病，頗似急性心肌梗塞。但疼痛一開始即達高峰，常放射到背、脅、腹，腰和下肢，兩上肢血壓及脈搏可有明顯差別，少數(shù)有主動脈瓣關閉不全，可有下肢暫時性癱瘓或偏癱。 X線胸片示主動脈明顯增寬，心電圖無心肌梗塞圖形，可資鑒別。診療計劃 :1.一級護理。2.低鹽、低脂流質飲食。3.吸氧、心電血壓監(jiān)護。3.抗血