甲狀腺疾病診療規(guī)范標準

1、甲狀腺疾病診療規(guī)范,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,病史采集,甲狀腺腫大出現(xiàn)的時間、生長速度、有無短期內(nèi)結(jié)節(jié)突然增大,表現(xiàn),有無食管、氣管、頸靜脈與上腔靜脈，以及神經(jīng)受壓的表現(xiàn),是否伴有甲狀腺機能亢進的癥狀,體格檢查,甲狀腺的大小、形態(tài)、邊緣、兩側(cè)是否對稱，甲狀腺結(jié)節(jié)的大,小、數(shù)目、質(zhì)地、活動程度,注意甲狀腺下緣與鎖骨及胸骨的關(guān)系，頸部淋巴結(jié)有無腫大，氣管是否移位,有無頸靜脈、上腔靜脈受壓引起的頭面部及上肢瘀血浮腫及頸,交感神經(jīng)受壓引起的霍納（）綜合征,輔助檢查,血清,TT3,TT4,FT4,TSH,測定，以明確是否伴甲亢,超或檢查，以進一步了解甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、數(shù)目,形態(tài)、位置、功能等,斷,甲狀腺腫大為雙側(cè)

2、性，多不對稱，可捫及多個大,小不等的結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)質(zhì)地不均、表面光滑,無觸痛,2,一般無明顯癥狀，巨大的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，可壓迫鄰近器官,而出現(xiàn)相應癥狀,3,基礎代謝率及甲狀腺功能檢查多屬正常,4,甲狀腺,B,超可顯示甲狀腺增大并有多個大小不一的結(jié)節(jié)，結(jié),節(jié)可為囊性、實質(zhì)性或混合性,ECT,可為涼結(jié)節(jié)、冷結(jié)節(jié)、溫結(jié)節(jié)、熱結(jié)節(jié)或混合性,鑒別診斷,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫應與甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌、慢性甲狀腺炎等,疾病鑒別，尚應注意與頸部脂,肪過多、粘腋性水腫、頸部淋巴結(jié)腫大等鑒別,診,治療原則,1,非手術(shù)治療,對結(jié)節(jié)性甲狀腺腫體積小、無癥狀、不影響外觀和生活，患者無強烈手術(shù)要求者，或青少年,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，可先行

3、觀察，給予甲狀腺片制劑,2,手術(shù)療法,1,手術(shù)適應證,1,對鄰近器官有壓迫癥狀者,2,胸骨后甲狀腺腫,3,巨大甲狀腺腫影響工作和生活者,4,并發(fā)甲狀腺機能亢進者,5,疑有惡變者,術(shù)式選擇,一般行雙甲狀腺次全切除術(shù)，亦可根據(jù)甲狀腺大小、結(jié)節(jié)的數(shù)目、位置不同，決定雙側(cè)葉切,除范圍，所有結(jié)節(jié)均應切除，正常腺體盡量保留，不必過分追求規(guī)范術(shù)式，對疑有惡變的結(jié)節(jié),應行術(shù)中快速冰凍切片病檢,療效標準,治愈：甲狀腺大部切除（包括所有結(jié)節(jié)）臨床癥狀消失，無并發(fā)癥或并發(fā)癥已愈,好轉(zhuǎn)：腺體切除，癥狀部分改善或留有并發(fā)癥,未愈：癥狀未改善,出院標準,治愈或好轉(zhuǎn)，或并發(fā)癥已初步糾正，可在門診繼續(xù)治療者,甲狀腺機能亢進癥

4、,病史采集,有無怕熱、多汗、激動、納亢伴消瘦、心悸等甲狀腺激素過多的表現(xiàn),甲狀腺腫大的時間、程度、是否伴有壓迫癥狀,是否伴眼征,體格檢查,一般情況：脈率、血壓、精神狀態(tài)、面容、舌手細震顫等,甲狀腺腫大的特點、程度、質(zhì)地、有無結(jié)節(jié)、邊界、震顫、雜音,是否伴眼征、程度（良性突眼或惡性突眼）、有無心律失常、心臟雜音、肝腫,大，脛前粘,液水腫等,輔助檢查,1,測基礎代謝率,2,甲狀腺攝,131I,率，甲狀腺素抑制試驗,3,血,T3,T4,FT3,FT4,TSH,4,必要時行促甲狀腺素釋放激素,TRH,興奮試驗,5,對結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢或多功能腺瘤，可行,B,超或,ECT,檢查以明確結(jié)節(jié)的數(shù)目、大小,

5、功能等,診斷,1,分類：甲狀腺功能亢進可分為：原發(fā)性、繼發(fā)性和高功能腺瘤三類,2,診斷條件,1,甲狀腺激素過多致腎上腺素能活動增強和高代謝狀態(tài)的表現(xiàn),2,不同程度的甲狀腺腫大，多呈彌漫性，少數(shù)呈結(jié)節(jié)性腫大，在甲狀腺部位可有血管震,顫,和雜音,3,不同程度的眼征，多數(shù)呈良性突眼（眼裂增寬，少瞬眼、凝視、上瞼攣縮等）少數(shù)表,現(xiàn),為浸潤性突眼，個別無明顯眼征,4,基礎代謝率高于正常，其增高程度與病情輕重成正比,20,30,為輕度甲亢,30,60,為中度甲亢,60,以上為重度甲亢,5,甲狀腺攝率增多，峰值提前，甲狀腺素抑制試驗不能抑制,6,血總,T3,T4,增多，少數(shù)僅,T3,增多,T3,型甲亢），促

6、甲狀腺激素,TSH,水平降低,鑒別診斷,1,與單純性甲狀腺腫伴神經(jīng)官能癥鑒別,2,以食欲亢進、消瘦為主要表現(xiàn)者應與糖尿病鑒別,3,以心悸、心律紊亂為主要表現(xiàn)者應與其它心臟病鑒別,4,單側(cè)突眼者應與眶內(nèi)腫瘤鑒別,5,甲亢伴肌病者應與家族性周期麻痹和重癥肌無力鑒別,治療原則,1,非手術(shù)療法,1,抗甲狀腺藥物治療，常用藥物：甲基或丙基硫氧嘧啶、甲亢平或他巴唑,2,放射性同位素碘療法,2,手術(shù)治療,甲狀腺大部切除術(shù)是目前治療甲亢常用而有效的手術(shù)方式,1,手術(shù)適應證,1,繼發(fā)性甲亢或多功能腺瘤,2,中度以上的原發(fā)甲亢,3,腺體較大，伴壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫,4,抗甲狀腺藥物或,131,治療后復發(fā)者,5

7、,妊娠早、中期又符合上述指征者,6,有惡變可能者,2,手術(shù)禁忌證,1,青少年甲亢,2,癥狀較輕者,3,老年病人或有嚴重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)者,4,合并惡性突眼,5,術(shù)后復發(fā)者,3,術(shù)前準備,1,一般準備：消除病人顧慮和恐懼心理，為病人創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，給予高熱量,高蛋白飲食及多種維生素，精神過度緊張者或失眠者應用鎮(zhèn)靜劑和安眠藥，心率過快者可用心得,安，有心衰、心律失常者應先糾正,2,術(shù)前檢查：除全面體檢及必要的化驗檢查外，應包括,1,頸部線檢查，了解有無氣管受壓、移位、軟化及程度、胸骨后甲狀腺腫時了解胸骨,后甲狀腺腫累及范圍,2,詳細檢查心臟有無心衰、心律失常、雜音等，并做心電圖,3

8、,喉鏡檢查，確定聲帶功能,4,檢查神經(jīng)肌肉應激性是否增高，作耳前叩擊試驗，上臂壓迫試驗，測血鈣和血磷含量,5,測基礎代謝率以了解甲亢程度，選擇手術(shù)時機,3,藥物準備,1,碘劑：復方盧戈氏液，從,3,滴開始，每天三次，每日每次增加,1,滴至,16,滴維持至手術(shù),服碘時間,2,3,周，最長時間不超過,3,周。不準備手術(shù)者，一律不要服用碘劑,2,少數(shù)病人服用碘劑兩周后，癥狀減輕不明顯，可在服碘同時，加用硫氧嘧啶類藥物,待癥狀基本控制后，再停用硫氧嘧啶類藥物，繼續(xù)單獨服用碘劑,1,2,周，再行手術(shù),3,對癥狀較重者，可先用抗甲狀腺類藥物，待甲亢癥狀得到基本控制后即停服，改服碘,劑,1,2,周再手術(shù)，服

9、用抗甲狀腺藥物后必須加用碘劑,4,對常規(guī)應用碘劑或合并應用硫氧嘧啶類藥物不能耐受或效果不佳者，可單用或與碘劑,合用心得安作術(shù)前準備，一般在,4,7,天脈率降至正常即可手術(shù)，最末一次口服心得安要在術(shù)前,1,2,小時,4,手術(shù)時機：病人情緒穩(wěn)定，睡眠好轉(zhuǎn)，體重增加，脈率穩(wěn)定在,90,次分以下,BMR,20,以下（連續(xù),3,天），甲狀腺縮小、變硬、雜音消失,療效標準,1,治愈：癥狀、體征消失，甲狀腺功能正,常,2,好轉(zhuǎn)：臨床癥狀改善，甲狀腺功能正常,或接近正常，或留有并發(fā)癥未愈,3,未愈：經(jīng)充分治療，未達到好轉(zhuǎn)指標者,出院標準,達到治愈或好轉(zhuǎn)，或有并發(fā)癥但可在門診,繼續(xù)治療者,甲狀腺腺瘤,病史采集,

10、多為女性，年齡,40,歲以下，無意中發(fā)現(xiàn)甲狀腺內(nèi)單發(fā)結(jié)節(jié)，位置靠近峽部,多無其他不適感,有的在短期內(nèi)腫物迅速增大，局部出現(xiàn)脹痛,體格檢查,1,全身檢查,2,局部檢查,1,甲狀腺內(nèi)單發(fā)腫塊，質(zhì)軟或稍硬，表面光滑，無壓痛，邊界清楚并隨吞,咽上下移動,2,頸淋巴結(jié)無腫大,輔助檢查,1,聲帶檢查：了解聲帶運動情況,2,氣管軟化試驗：了解氣管有無受壓及移位，是否軟化,3,B,超：了解腫塊大小、數(shù)目、部位、鑒別腺瘤屬實質(zhì)性或囊性,鑒別良惡性,若伴甲亢癥狀，應作基礎代謝率測定,常規(guī)普外科術(shù)前檢查,診,術(shù)后病,理診斷確診,鑒別診斷,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：流行地區(qū)，擴張的濾泡集成一個或數(shù)個大小不等的結(jié)節(jié)，后,期可局部

11、纖,維化、鈣化?？衫^發(fā)甲狀腺機能亢進癥,甲狀腺癌：質(zhì)硬，活動度差，頸淋巴結(jié)腫大，提示,冷結(jié)節(jié),治療原則,因腺瘤有惡變可能，易合并甲亢，故應早期手術(shù)治療，單純腺瘤摘除，必要時連同,切除同側(cè),大部分腺體。切除后冰凍病理檢查，若發(fā)現(xiàn)癌變，應按甲狀腺癌處理,療效標準,治愈：完整切除，切口愈合,好轉(zhuǎn)：未完整切除，切口愈合，或非手術(shù)治療腫物縮小,未愈：非手術(shù)治療，腫物未縮小，或未治療,出院標準,達到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，切口愈合，病情穩(wěn)定,斷,根據(jù)病史、體格檢查及輔助檢查，術(shù)前多可明確診斷。術(shù)中必要時行冰凍切片檢查,甲狀腺癌,病史采集,有下列情況者應高度懷疑,非流行地區(qū)歲以下兒童的甲狀腺結(jié)節(jié),成年男性，甲狀腺內(nèi)

12、的單發(fā)結(jié)節(jié),同位素掃描為冷結(jié)節(jié)，冷結(jié)節(jié)為癌腫,無意中發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)。伴耳、枕、肩疼痛，聲音嘶啞，呼吸及吞咽困難，少,數(shù)存在霍納,綜合征，頑固性水樣腹瀉，心悸、顏面潮紅等癥狀,體格檢查,全身檢查,局部檢查,甲狀腺結(jié)節(jié)質(zhì)地堅硬，吞咽時腺體上下移動性減小，表面不平,腫物大小，部位，下緣與鎖骨及胸骨的關(guān)系，側(cè)方與頸動脈的聯(lián)系,有無頸淋巴結(jié)腫大，標明大小、數(shù)目及部位,注意有無呼吸困難,腫塊壓迫頸交感神經(jīng)，可產(chǎn)生霍納（）綜合征,輔助檢查,檢查聲帶有無麻痹，氣管有無受壓移位,胸透或照片檢查肺部有無癌轉(zhuǎn)移,頸部甲狀腺超了解結(jié)節(jié)部位、大小、與周圍組織關(guān)系,同位素碘,131,甲狀腺掃描及,冷結(jié)節(jié),癌腫可,能性大,

13、必要時行全身骨顯像檢查，了解有無骨轉(zhuǎn)移,必要時行甲狀腺細針穿刺抽吸活檢,普外科手術(shù)前常規(guī)檢查，肝膽超檢查,診,斷,根據(jù)病史、體征、輔助檢查、細針抽吸活檢見癌細胞可確診,未獲活檢證據(jù)者，術(shù)中應作冰,凍切片病理學檢查，術(shù)后普通病理檢查確診病理類型,鑒別診斷,甲狀腺腺瘤：多為單個，質(zhì)軟，表面光滑，邊界清楚，并隨吞咽上下活動，如為囊腺瘤囊,內(nèi)并有出血時，腫塊可短時間內(nèi)迅速增大,甲狀腺高功能腺瘤：伴有甲亢癥狀，基礎代謝率高，提示,熱結(jié)節(jié),慢性纖維性甲狀腺炎：甚少見，甲狀腺逐漸腫大，常限于一側(cè)，表面不平，質(zhì)似鐵樣堅硬,常致與周圍粘連。累及喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲嘶、吞咽及呼吸困難。甲狀腺功能常減退。頸部淋巴結(jié)不,腫

14、大。針刺活檢可鑒別，或術(shù)中冰凍鑒別診斷,治療原則,手術(shù)治療,乳頭狀腺癌,如頸淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移，癌腫尚局限在一側(cè)的腺體內(nèi)，應將患側(cè)腺體連同峽部全部切,除,對側(cè)腺體大部切除；如癌腫已侵及左右兩葉行全甲狀腺切除。術(shù)后服用甲狀腺素片，至出現(xiàn)輕度,甲狀腺機能亢進癥狀為度，或采用放射性同位素碘治療,已存在頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，同時清除患側(cè)的頸淋巴結(jié),濾泡狀腺癌：同上。如已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多已有遠處轉(zhuǎn)移。故不宜行清除淋巴結(jié)手術(shù),術(shù)后服甲狀腺素片,未分化癌：發(fā)展甚快，個月出現(xiàn)壓迫癥狀及遠處轉(zhuǎn)移，手術(shù)效果不好，宜行放射治,療,髓樣癌,積極手術(shù)治療，同時清掃頸淋巴結(jié)，術(shù)后放療,晚期不能切除而有氣管壓迫出現(xiàn)呼吸困難者，可考慮氣管切開及氣管前局部癌腫切除，解,除呼吸困難，術(shù)后服用甲狀腺素片,轉(zhuǎn)移者，作全甲狀腺切除后，行放射性碘治療,療效標準,治愈：根治