神經(jīng)重癥感染管理課件

1、神經(jīng)重癥感染管理,1,神經(jīng)重癥規(guī)范化管理 感染,寧夏回族自治區(qū)第三人民醫(yī)院 劉慶,神經(jīng)重癥感染管理,2,醫(yī)院感染,醫(yī)院感染（nosocomial infection）是神經(jīng)重癥患者的常見并發(fā)癥，不僅影響患者的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸，同時(shí)增加醫(yī)療費(fèi)用，延長(zhǎng)住ICU時(shí)間，給患者和社會(huì)帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),神經(jīng)重癥感染管理,3,ICU感染發(fā)生率較普通病房更高,錢樹星,龍軍,等.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志, 2006,10(5):1050-1052,總的感染發(fā)生率,神經(jīng)重癥感染管理,4,院內(nèi)感染,神經(jīng)重癥感染管理,5,院內(nèi)感染,一項(xiàng)國(guó)際性薈萃分析報(bào)告共收入144323例ICU患者，其中包括了2996例神外ICU患者,神經(jīng)重癥

2、感染管理,6,SAP在ICU的發(fā)生率,124例ICU急性腦卒中患者，檢測(cè)有病原的SAP發(fā)生率為 21%，與既往已發(fā)表的文獻(xiàn)中的普通ICU發(fā)生率相當(dāng),236例ICU急性缺血性腦卒中患者SAP的發(fā)生率為21.6,神經(jīng)重癥感染管理,7,危險(xiǎn)因素,意識(shí)障礙 吞咽功能障礙 氣道保護(hù)功能下降 合并肺部創(chuàng)傷 嚴(yán)重多發(fā)傷 高齡 糖尿病 免疫功能疾病 體位 機(jī)械通氣,神經(jīng)重癥感染管理,8,危險(xiǎn)因素意識(shí)障礙,意識(shí)障礙,吞咽、咳嗽等 生理反射 減弱或消失,痰、血和 嘔吐物等 不易排出,長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管,下呼吸道阻塞,肺部感染,尿路感染,血管內(nèi)置管監(jiān)測(cè)和治療,血行感染,神經(jīng)重癥感染管理,9,危險(xiǎn)因素腦損傷+醫(yī)源性因素,

3、腦外傷 腦血管病意外,昏迷 長(zhǎng)期臥床,誤吸 呼吸抑制 咳嗽弱或無(wú),氣管切開 呼吸機(jī)應(yīng)用,呼吸道干燥,痰栓.痰液潴留、 引流不暢,肺部感染、肺不張,大劑量激素應(yīng)用,表面活性物質(zhì)減少,神經(jīng)重癥感染管理,10,危險(xiǎn)因素侵入性操作,侵入性操作是醫(yī)院感染的首要危險(xiǎn)因素 置管（導(dǎo)尿管、口插管、氣切插管）28天，醫(yī)院感染發(fā)生率達(dá)100,神經(jīng)重癥感染管理,11,危險(xiǎn)因素高齡,老年人免疫力低下，原發(fā)病重，易發(fā)生醫(yī)院感染,神經(jīng)重癥感染管理,12,危險(xiǎn)因素住院時(shí)間長(zhǎng),隨著住院時(shí)間的延長(zhǎng)，醫(yī)院感染發(fā)生率明顯增加1 研究顯示，當(dāng)住院時(shí)間30天時(shí)，醫(yī)院感染發(fā)生率顯著增加（P0.01） 2,1。鄧敏,林寧.神經(jīng)外科醫(yī)院感染

4、相關(guān)危險(xiǎn)因素臨床研究非條件Logistic模型.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2005;15(7):739-742. 2。任玲,周宏,茅一平等.神經(jīng)外科手術(shù)患者醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)及感染相關(guān)危險(xiǎn)因素分析.中國(guó)感染控制雜志,2006;5(2):120-123,12,神經(jīng)重癥感染管理,13,神經(jīng)重癥感染常見種類,一項(xiàng)薈萃分析對(duì)38834例神經(jīng)重癥住院患者的分析顯示，感染前三位分別為呼吸道、泌尿道及手術(shù)部位的感染,13,神經(jīng)重癥感染管理,14,感染嚴(yán)重影響腦卒中患者預(yù)后,腦卒中感染患者第7天時(shí)生存曲線,神經(jīng)重癥感染管理,15,合并院內(nèi)感染病死率,死亡率,神經(jīng)重癥感染管理,16,主要致病菌分布,G+菌：31.25

5、,G-菌：68.75,神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房合并感染患者85例，收集致病菌256株,神經(jīng)重癥感染管理,17,重癥吸入性肺炎以混合感染為主常合并厭氧菌感染,病原菌比例 (,神經(jīng)重癥感染管理,18,18,Victor D. , et al. International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC) report, data summary for 2003-2008, issued June 2009. Am J Infect Cont 2010, 38: 95104.e2,NICU病原菌的耐藥現(xiàn)狀,神經(jīng)重癥感染管理,19,HAP的實(shí)

6、驗(yàn)室診斷,動(dòng)脈血氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)夥治?、全血?xì)胞計(jì)數(shù)、血電解質(zhì)、肝腎功能等實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)診斷均有幫助 X線胸片：每例患者都應(yīng)拍攝X線胸片 血培養(yǎng)：所有疑似HAP患者均應(yīng)行血培養(yǎng)，但陽(yáng)性結(jié)果不能確定為肺部或肺外感染 胸膜腔穿刺術(shù)：如患者有大量胸腔積液或合并中毒癥狀，應(yīng)作診斷性胸膜腔穿刺術(shù)，以除外并發(fā)膿胸或胸膜炎 下呼吸道標(biāo)本病原學(xué)檢查：所有疑似HAP病例均應(yīng)在使用抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療前采集下呼吸道標(biāo)本作病原學(xué)檢查,神經(jīng)重癥感染管理,20,HAP的臨床診斷,X線胸片提示新出現(xiàn)的或漸進(jìn)性滲出灶 結(jié)合以下3項(xiàng)臨床表現(xiàn)中的2項(xiàng) 體溫38 WBC增多或減少 膿痰 氣管吸取液采樣前72 h內(nèi)未改用抗菌藥物，而顯微

7、鏡檢結(jié)果陰性，強(qiáng)烈提示非VAP，應(yīng)進(jìn)一步尋找其他病因 臨床診斷后2-3天，需重新評(píng)估，決定抗菌藥物的使用,神經(jīng)重癥感染管理,21,中國(guó)神經(jīng)外科重癥患者感染診治專家共識(shí)(2017,臨床高度懷疑或診斷 HAP 和(或)VAP 時(shí)，應(yīng)立即開始初始經(jīng)驗(yàn)治療,神經(jīng)重癥感染管理,22,肺炎診療,一旦確診HAP或VAP，應(yīng)及早起始抗生素治療,短期降階使用抗生素,避免過度超廣譜覆蓋帶來(lái)的危害,選藥需參照當(dāng)?shù)啬退帞?shù)據(jù),推薦所有醫(yī)院定期生成當(dāng)?shù)乜咕V，如有可能最好對(duì)重癥監(jiān)護(hù)人群的特定數(shù)據(jù) 推薦經(jīng)驗(yàn)性治療方案應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)豓AP病原菌分布情況和抗菌藥物敏感性,神經(jīng)重癥感染管理,23,肺炎診療,降階梯治療 如何選用抗菌素

8、,神經(jīng)重癥感染管理,24,肺炎診療,足量適程使用,藥代動(dòng)力學(xué)/藥效學(xué)（PK/PD）指導(dǎo)用藥 時(shí)間依賴性抗生素含碳青霉烯類、不典型-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類（除阿奇霉素）、克林霉素、唑烷酮,延長(zhǎng)輸注時(shí)間 改變30min輸注時(shí)間為（4h） 增加每日輸注次數(shù) 改變每日2次為q6h、q8h,濃度依賴性抗生素含氨基糖苷類、喹諾酮類、阿奇霉素、四環(huán)素等,提示：喹諾酮類是潛在中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害藥物；避免使用,神經(jīng)重癥感染管理,25,肺炎診療,合理或適當(dāng)治療的定義是根據(jù)培養(yǎng)所得細(xì)菌藥敏結(jié)果與初始抗生素方案對(duì)照,倘若其中一種抗生素敏感即屬合理或適當(dāng) 初始方案中無(wú)敏感抗生素為不合理或不當(dāng),不恰當(dāng)抗生素的定義 抗生素未能

9、覆蓋感染致病菌 致病菌對(duì)抗生素耐藥 抗生素劑量不當(dāng) 應(yīng)聯(lián)合治療而選用了一種抗生素,降階梯治療如何選用抗菌素,神經(jīng)重癥感染管理,26,肺炎診療,對(duì)不存在耐藥風(fēng)險(xiǎn)，ICU病區(qū)MRSA耐藥性10%-20%的患者，經(jīng)驗(yàn)治療推舉納入一種對(duì)MRSA的藥物,神經(jīng)重癥感染管理,27,中國(guó)神經(jīng)外科重癥患者感染診治專家共識(shí)(2017,神經(jīng)重癥感染管理,28,中國(guó)神經(jīng)外科重癥患者感染診治專家共識(shí)(2017,神經(jīng)重癥感染管理,29,肺炎診療,綠膿HAP/VAP患者無(wú)感染性休克或無(wú)死亡風(fēng)險(xiǎn)，且藥敏已知，建議敏感藥物單藥治療而非聯(lián)合用藥 感染性休克或死亡風(fēng)險(xiǎn)高危的HAP/VAP患者且藥敏已知者，推薦聯(lián)合而非單藥治療 鮑曼

10、不動(dòng)桿菌HAP/VAP，若敏感，推薦選用碳青霉烯類或氨芐西林-舒巴坦 僅對(duì)多粘菌素敏感的鮑曼不動(dòng)桿菌HAP/VAP，推薦粘菌肽或多粘菌素靜點(diǎn)，同時(shí)建議加用粘菌肽吸入治療 僅對(duì)多粘菌素敏感的鮑曼不動(dòng)桿菌HAP/VAP，不建議連用利福平 鮑曼不動(dòng)桿菌的HAP/VAP，不建議替加環(huán)素,神經(jīng)重癥感染管理,30,肺炎診療,VAP的療程推薦為7天，而非更長(zhǎng) HAP療程推舉為7天 HAP/VAP的抗菌治療推薦降階梯而非固定方案 HAP/VAP的停藥推薦根據(jù)PCT水平+臨床標(biāo)準(zhǔn)共同判斷，而非僅根據(jù)后者 HAP/VAP的患者，不推薦應(yīng)用臨床肺部感染評(píng)分（CPIS）指導(dǎo)停用抗菌藥物,神經(jīng)重癥感染管理,31,根據(jù)抗

11、菌譜考慮合適的抗生素,神經(jīng)重癥感染管理,32,ICU常見致病菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥率,1. 胡付品，等. 中國(guó)感染與化療雜志. 2015；15(5): 401-10. 2. Tan R，et al. J Microbiol Immunol Infect. 2014；47(2):87-94,神經(jīng)重癥感染管理,33,肺炎診療綜合治療,治療肺炎的根本是綜合治療,祛痰、引流 大劑量氨溴索靜脈應(yīng)用，異丙托溴銨霧化吸入，有效的吸痰和護(hù)理 增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 按照平均25-30大卡/kg/日補(bǔ)充熱量 治療原發(fā)病 控制高血壓、糖尿病 促進(jìn)蘇醒 病人意識(shí)恢復(fù)，是肺部感染好轉(zhuǎn)康復(fù)的最好治療,神經(jīng)重癥感染管理,34,肺炎診療綜合治療,綜合治療常遇到的問題及策略,祛痰、引流不暢 氨溴索劑量 體位不對(duì) 氣管鏡使用 吸痰粗暴或動(dòng)作不得要領(lǐng),營(yíng)養(yǎng)難以補(bǔ)足 25-30大卡/kg/日補(bǔ)充熱量，循序漸進(jìn)，胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)先以及補(bǔ)充白蛋白的原則進(jìn)行補(bǔ)充 鼻腸管、胃腸造瘺應(yīng)用,神經(jīng)重癥感染管理,35,神經(jīng)重癥感染管理,3