護(hù)理記錄書寫缺陷分析論文

1、關(guān)注我 實(shí)時(shí)更新 最新資料護(hù)理記錄書寫缺陷分析論文1資料與方法1.1抽查病歷數(shù)2005年9月2008年10月，我院護(hù)理部每年組織兩次(每半年一次)護(hù)理歸檔病歷集中檢查，每次對16個(gè)臨床病區(qū)隨機(jī)抽取510份病歷，7次檢查共抽取病歷數(shù)1040份。1.2檢查方法檢查人員由護(hù)理部主任及抽調(diào) 的內(nèi)外科病區(qū)護(hù)士長組成。對每份病歷采取分組流水檢查，為確保檢查結(jié)果 的真實(shí)性和公平性，每組均由23人組成，分別對護(hù)理記錄首頁、一般護(hù)理記錄單、危重護(hù)理記錄單(含圍術(shù)期護(hù)理記錄單) 的書寫質(zhì)量進(jìn)行分項(xiàng)檢查，依據(jù)病歷書寫規(guī)范修訂版要求及“護(hù)理文書質(zhì)量評分表”實(shí)施缺陷項(xiàng)目記錄和評分，并分別計(jì)算書寫合格率。1.3合格率 的

2、計(jì)算方法將每份病歷中 的每個(gè)專項(xiàng)內(nèi)容設(shè)定為100分 的分值，90分為合格，<90分為不合格，合格率合格份數(shù)/總檢查份數(shù)100。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué) 方法采用SPSS11.5軟件包進(jìn)行X2檢驗(yàn)。2護(hù)理記錄書寫缺陷項(xiàng)目2.1基本要求不規(guī)范，記錄不及時(shí)，用語不科學(xué) 護(hù)理記錄首頁不能由當(dāng)班接診護(hù)士及時(shí)評估并完成記錄，而由其他班次人員補(bǔ)記錄；有問題或有病情變化時(shí)不能及時(shí)記錄，導(dǎo)致護(hù)理記錄不能及時(shí)、真實(shí)地反映病情變化。書寫基本格式及簽名不規(guī)范、不整齊。不使用醫(yī)學(xué) 術(shù)語，常常使用不規(guī)范 的習(xí)慣用語，例如“飲食佳”、“高BP”等缺乏科學(xué) 數(shù)據(jù) 的詞語；搶救記錄中常常出現(xiàn)“呼二聯(lián)”、“心三聯(lián)”各一組，而無具體 的

3、藥名和劑量。2.2記錄不全面，重點(diǎn)不突出記錄大多圍繞治療書寫，很少反映患者 的心理狀態(tài)和舒適情況，照顧性 的護(hù)理記錄少；關(guān)鍵性 的護(hù)理操作未記錄具體時(shí)間、護(hù)理操作 的關(guān)鍵步驟無描述；意識障礙患者無安全措施記錄；有些護(hù)理記錄基本缺乏對疾病?？铺卣骷捌湎嚓P(guān)內(nèi)容 的觀察和記錄，無法體現(xiàn)?？谱o(hù)理 的價(jià)值與水平。2.3記錄書寫形式不規(guī)范，記錄內(nèi)容不客觀不能按“問題一措施一效果評價(jià)” 的程序進(jìn)行記錄。有問題 的無措施，有措施 的無問題，或有問題有措施但無效果評價(jià)，因而不能反映患者病情 的動(dòng)態(tài)過程。記錄中常常出現(xiàn)主觀臆斷 的詞語，例如“肝功能恢復(fù)良好”、“肺癌可能性大”等，而不是記錄具體數(shù)據(jù)，讓數(shù)據(jù)反映病情

4、或康復(fù)狀況：意識模糊 的患者記錄中出現(xiàn)“給予心理護(hù)理”。2.4記錄前后銜接不上，醫(yī)護(hù)記錄不相符患者整個(gè)病程中前后記錄缺乏連貫性，人為導(dǎo)致法律漏洞。在對于患者既往史、藥物過敏史 的問題上、對患者意識狀況 的評估描述上、搶救患者時(shí)用藥 的時(shí)間上以及輸血時(shí)間上 的醫(yī)護(hù)記錄不相符，各記各 的，出入較大。3對策3.1嚴(yán)格培訓(xùn)，明確規(guī)范要求護(hù)理部分期分批對護(hù)士長及全院護(hù)理人員多次進(jìn)行廣泛 的學(xué) 習(xí)培訓(xùn)，宣傳政策、掌握標(biāo)準(zhǔn)、明確要求，并在各臨床病區(qū)發(fā)放病歷書寫規(guī)范，要求護(hù)士長在病區(qū)組織護(hù)理人員反復(fù)學(xué) 習(xí)，領(lǐng)會(huì)精神，對護(hù)理病歷書寫中每一個(gè)細(xì)節(jié) 的具體要求都能正確把握。3.2加強(qiáng)法律知識學(xué) 習(xí)，強(qiáng)化法制意識在組

5、織病歷書寫規(guī)范培訓(xùn) 的同時(shí)，還結(jié)合學(xué) 習(xí)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例和新刑法等相關(guān)法律法規(guī)內(nèi)容，力求使廣大護(hù)理人員充分認(rèn)識護(hù)士 的法律責(zé)任和義務(wù)，做到學(xué) 法、懂法、守法，在各項(xiàng)護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)中嚴(yán)格用法律規(guī)定約束自己 的行為，維護(hù)法律 的尊嚴(yán)，保護(hù)護(hù)患雙方 的合法權(quán)益。在護(hù)理記錄書寫過程中做到嚴(yán)謹(jǐn)、細(xì)致、認(rèn)真、及時(shí)、完善。3.3制訂“護(hù)理記錄標(biāo)準(zhǔn)模式”，提高書寫質(zhì)量倡導(dǎo)各病區(qū)以科為單位，由護(hù)士長組織本科護(hù)理骨干，集思廣益，對本專科常見疾病根據(jù)I、級護(hù)理要求。大、中、小手術(shù)層次，按病歷書寫規(guī)范規(guī)定 的記錄頻次，逐一制訂病程發(fā)展、轉(zhuǎn)歸不同階段 的“標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理記錄模式”，供全科護(hù)理人員在書寫護(hù)理記錄時(shí)有針對性地參考，

6、尤其是供低年資護(hù)士和輪轉(zhuǎn)護(hù)士參考。4結(jié)果護(hù)理人員法律意識和自我保護(hù)意識明顯增強(qiáng)，對護(hù)理記錄書寫基本要求逐漸明確，書寫技巧逐漸提高，檢查中發(fā)現(xiàn) 的缺陷種類及缺陷發(fā)生 的頻次逐漸減少，全院護(hù)理記錄書寫質(zhì)量明顯提高。20062008年全院護(hù)理病歷檢查結(jié)果見表1。5討論導(dǎo)致護(hù)理記錄書寫缺陷發(fā)生 的原因是多方面 的，通過綜合分析我們發(fā)現(xiàn)，首先，護(hù)士對護(hù)理記錄所承載 的法律效應(yīng)認(rèn)識不足、重視程度不夠、缺乏自我保護(hù)意識。護(hù)士對護(hù)理記錄書寫 的規(guī)范要求掌握不透徹，缺乏書寫護(hù)理記錄 的方法、技巧及知識。影響護(hù)理記錄書寫質(zhì)量 的另一因素是護(hù)士缺編，護(hù)士人力資源不足，缺乏時(shí)間，這一因素期待在今后護(hù)士 的配比達(dá)標(biāo)后，能夠逐步得到改善。論文關(guān)鍵詞護(hù)理記錄；缺陷；對策論文摘要目 的：增強(qiáng)護(hù)理人員 的法律意識，提高護(hù)理記錄書寫質(zhì)量。方法：對2005年9月2008年10月全院歸檔病歷每年開展兩次抽查、評比、競賽活動(dòng)，表揚(yáng)優(yōu)勝集體，對檢查中存在 的缺陷及時(shí)反饋，尋找對策，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量。結(jié)果：護(hù)理人員法律意識和自我保護(hù)意識明顯增強(qiáng)，護(hù)理記錄書寫中缺陷 的種類和發(fā)生 的頻率明顯減少。結(jié)論：護(hù)理記錄缺陷發(fā)生 的原因是多方面 的，采取積極有