銅綠假單胞菌的治療醫(yī)學(xué)藥物選擇

1、銅綠假單胞菌感染的治療,內(nèi)容提要,銅綠假單胞菌,銅綠假單胞菌的現(xiàn)狀和面臨的問(wèn)題,銅綠假單胞菌耐藥及耐藥機(jī)制,對(duì)銅綠假單胞菌有效的藥物,銅綠假單胞菌感染的藥物選擇,參考文獻(xiàn),Page,2,銅綠假單胞,銅綠假單胞,PseudomonasaeruginosaP.aeruginosaPA,是一種革蘭陰性桿菌，也是臨床常見(jiàn)的非發(fā)酵菌，是醫(yī),院獲得性感染重要的條件致病菌，具有易定植、易變異和,多耐藥的特點(diǎn),假單胞菌屬為需氧、有鞭毛、無(wú)芽孢及無(wú)莢膜的革蘭陰性,桿菌和不動(dòng)桿菌屬、黃桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌及洋蔥,伯克霍爾德菌等共同構(gòu)成非發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌，是常見(jiàn),的條件致病菌，尤其是醫(yī)院感染的主要病原之一,近

2、年來(lái)，院內(nèi)感染，尤其是肺部感染的發(fā)病率不斷增加,Page,3,Page,4,2009,全國(guó)銅綠假單胞菌的耐藥率,Page,5,Page,6,2012,年,CHINET,銅綠假單胞菌大多數(shù)抗菌藥物的敏感率,80,除多粘菌素,B,和阿米卡星外，銅綠假單胞菌對(duì)大多數(shù)受試,抗菌藥物的敏感率為,60-75,敏,感,率,他唑巴坦,舒巴坦,汪復(fù)等,中國(guó)感染與化療雜志,2013,13(5):321-330,Page,7,銅綠假單胞菌耐藥機(jī)制,細(xì)菌產(chǎn)生抗菌活性酶，如,內(nèi)酰胺酶、氨基糖苷鈍化酶,等,細(xì)菌改變抗菌藥物作用的靶位，如青霉素結(jié)合蛋白,PBPs,DNA,螺旋酶等結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，從而逃避抗菌藥,物的抗菌作用,

3、外膜通透性降低,生物膜形成,主動(dòng)泵出系統(tǒng),Page,8,是否需要抗菌藥物治療應(yīng)當(dāng)參考以下幾點(diǎn),1,有與下呼吸道感染相符合的臨床癥狀、體征和影像學(xué)上出,現(xiàn)新的、或持續(xù)的、或加重的肺部滲出、浸潤(rùn)、實(shí)變,2,宿主因素，如基礎(chǔ)疾病、免疫狀態(tài)、先期抗菌藥物治療,其他與發(fā)病相關(guān)的危險(xiǎn)因素如機(jī)械通氣與否及時(shí)間等,3,正在接受非抗,PA,抗菌藥物治療的患者如果病情一度好轉(zhuǎn),復(fù)又加重，在時(shí)間上與,PA,的出現(xiàn)相符合，并排除其他因素引,起的病情加重,4,從標(biāo)本采集方法、標(biāo)本質(zhì)量、細(xì)菌濃度（定量或半定量培,養(yǎng)）、涂片所見(jiàn)等，綜合評(píng)價(jià)陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果的臨床意義，如痰,培養(yǎng)多次提示,PA,優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)則具有較大的臨床意義。一旦

4、決定針,對(duì),PA,進(jìn)行治療后，應(yīng)在,72h,內(nèi)評(píng)價(jià)療效，判定是否繼續(xù)原治療,方案,Page,9,感染銅綠假單胞菌的危險(xiǎn)因素,CAP,HAP,COPD,MDR-PA,結(jié)構(gòu)性肺病,應(yīng)用糖皮質(zhì)激,素，過(guò)去,1,月內(nèi),應(yīng)用廣譜抗菌,藥，中性粒細(xì),胞,1*10,9,l,營(yíng),養(yǎng)不良,長(zhǎng)期住,ICU,長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮,質(zhì)激素、先期,抗生素應(yīng)用,支氣管擴(kuò)張癥,粒細(xì)胞缺乏,晚期,AIDS,最近住院史,抗菌藥物頻繁,治療史,過(guò)去,1,年,中使用過(guò),4,個(gè)療,程的抗菌藥物,嚴(yán)重,COPD,惡,化,級(jí),COPD,以前急性加重,期分離到銅綠假,單胞菌,或穩(wěn)定,期有銅綠假單胞,菌定植,入住,ICU,機(jī)械,通氣、兩周前使,用過(guò)

5、碳青霉烯類(lèi),藥物、抗菌藥物,數(shù)量多和急性生,理學(xué)與慢性健康,狀況評(píng)分,16,是,MDR-PA,感染的,獨(dú)立危險(xiǎn)因素,Page,10,原則,1,選擇有抗,PA,活性的抗菌藥物，通常需要聯(lián)合治療,2,根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué),PK),藥效學(xué),PD,理論選擇正確的,給藥劑量和用藥方式,3,充分的療程,4,消除危險(xiǎn)因素,5,重視抗感染外的綜合治療,2,Burgess DS. Use of pharmacokinetics and pharm acodynamics to optimize,anti microbial of pseudomonas aerug inose infections,Page,11,有

6、效藥物,抗銅綠假單胞菌廣譜青霉素類(lèi)：哌拉西林、磺芐西林、替,卡西林、阿洛西林、美洛西林等,三代頭孢菌素：頭孢他啶、頭孢哌酮,四代頭孢：頭孢吡肟等,碳青霉烯類(lèi)：亞胺培南西司他丁鈉、美羅培南（厄他培南,無(wú),PA,抗菌活性,單環(huán),內(nèi)酰胺類(lèi)：氨曲南,氨基糖苷類(lèi)：慶大霉素、依替米星、阿米卡星等,喹諾酮類(lèi)：環(huán)丙沙星、左氧氟沙星,其他：多粘菌素、磷霉素,Page,12,藥物選擇,分離菌為非,MDR-PA,的較輕癥下呼吸道感染患者，沒(méi)有明,顯基礎(chǔ)疾病。選擇單藥治療,酶抑制劑復(fù)合制劑、頭孢菌素類(lèi)、碳青霉烯類(lèi),上述藥品過(guò)敏情況下可選擇氟喹諾酮類(lèi)和氨基糖苷類(lèi),應(yīng)避免選擇近期內(nèi)患者曾經(jīng)使用過(guò)的藥物,2013,中華醫(yī)學(xué)

7、會(huì)銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專(zhuān)家共識(shí),Page,13,聯(lián)合用藥的優(yōu)勢(shì)所在,Page,14,聯(lián)合用藥的優(yōu)勢(shì)所在,Page,15,聯(lián)合治療,抗,PA,內(nèi)酰胺類(lèi),氨基糖苷類(lèi),抗,PA,內(nèi)酰胺類(lèi),抗,PA,喹諾酮類(lèi),抗,PA,喹諾酮類(lèi),氨基糖苷類(lèi),抗,PA,內(nèi)酰胺類(lèi),抗,PA,內(nèi)酰胺類(lèi),磷霉素,其他抗,PA,有效藥物，提前,1h,應(yīng)用磷霉素。（磷霉,素與氨基糖苷類(lèi)藥物聯(lián)合應(yīng)用可以減輕后者的耳毒性和腎,毒性,5,療程,對(duì)于,PA,感染的臨床診斷不確定且臨床癥狀在,3d,內(nèi),穩(wěn)定者，推薦,8d,療程。如果分離的,PA,為,MDR,或,PDR,菌株,或者為重癥,PA-HAP,則推薦,1014d,療程，特殊

8、情況下,可以適當(dāng)延長(zhǎng),Page,16,常用劑量,Page,17,如果病人使用了包含氨基糖苷類(lèi)在內(nèi)的聯(lián)合治療，在有,良好臨床反應(yīng)的病人中使用,5,7,天可以考慮停用氨基糖,苷類(lèi),喹諾酮類(lèi)：環(huán)丙沙星由于半衰期短，日劑量單次給藥會(huì),明顯增加不良反應(yīng)，故采用日劑量多次給藥,氨基糖苷類(lèi)：建議日劑量單次給藥。不建議單獨(dú)用于肺,部感染,環(huán)丙沙星是銅綠假單胞菌尿道炎的首選藥,美羅培南建議持續(xù)靜滴,3h,亞胺培南建議持續(xù)靜滴,2h,Page,18,參考文獻(xiàn),1,汪復(fù)等,中國(guó)感染與化療雜志,2013,13(5):321-330,2,Burgess DS. Use of pharmacokinetics and pharm,acodynamics to optimize anti microbial of pseudomonas,aerug inose infections.Clin Infece Dis,2005,40(2):S99,104,3,黃永嬋，龐曉軍,根據(jù),PK/PD,理論指導(dǎo)哌拉西林他唑,巴坦治療銅綠假單胞菌的臨床研究,現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2012,39(12).3113-3115,Page,19,4,張曉春,秦又發(fā)等,阿奇霉素聯(lián)合環(huán)丙沙星治療碳青霉,烯類(lèi)耐藥銅綠假單胞菌感染的臨床療效觀(guān)察,中華醫(yī)院藥,學(xué)雜志,2013,33,16,1341,1343,5,賀艱，田萍