骨關節(jié)炎診斷與鑒別診斷

1、一、定義,骨關節(jié)炎（肥大性骨關節(jié)炎，退行性關節(jié)?。?，是風濕病中最常見的慢性關節(jié)病。其特征為關節(jié)軟骨的變性破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性關節(jié)病。該病的發(fā)生與衰老、肥胖、炎癥、創(chuàng)傷、關節(jié)過度使用、代謝障礙及遺傳等因素有關,流行病學,一） 年齡、性別和發(fā)病率 2534歲 75歲 80% 性別女：男 2：1 種族 職業(yè)、生活習慣,流行病學,二）遺傳相關性 遺傳因子在手遠端指間關節(jié)骨關節(jié)炎的發(fā)展中起重要作用。為單個常染色體基因的遺傳，受性別的影響，在女性為優(yōu)勢傳遞。 Heberdens結(jié)節(jié)在女性發(fā)病率為男性的10倍。 在軟骨發(fā)育不良家系II類膠原的cDNA克隆中，發(fā)現(xiàn)有點突變，多關節(jié)繼發(fā)性骨關節(jié)炎的疾病發(fā)展

2、與關節(jié)軟骨基質(zhì)的遺傳缺陷有關,流行病學,三）肥胖 肥胖人員中骨關節(jié)炎發(fā)病率明顯升高，尤為持重關節(jié)受累。膝關節(jié)炎與肥胖相關，婦女為強相關。 膝骨關節(jié)炎 男 1.5 女 2.1 嚴重骨關節(jié)炎 男 1.9女 3.2,流行病學,四）骨密度和基質(zhì) 骨密度和OA有關?；|(zhì)丟失的患者易發(fā)生股骨頸骨折，與之相反，骨基質(zhì)增加與OA相關,流行病學,五）外傷 反復受壓 關節(jié)過度使用,關節(jié)軟骨破壞,關節(jié)軟骨是覆蓋于毗鄰關節(jié)骨端的特殊組織，在負載時具有彈性，有吸收沖擊的功能。關節(jié)軟骨表面非常光滑，使關節(jié)毗鄰骨幾乎無摩擦。 正常軟骨由軟骨細胞、膠原基質(zhì)、蛋白多糖和水分組成 膠原形成網(wǎng)狀支架，蛋白多糖充填其中，由纖維連接蛋

3、白和透明質(zhì)酸連在一起形成吸水性極強的大分子蛋白多糖聚合物,關節(jié)軟骨破壞,軟骨水分 膠原纖維網(wǎng)損傷 軟骨蛋白多糖數(shù)量、質(zhì)量 蛋白多糖亞單位變小 蛋白多糖聚集 蛋白多糖溶解性 OA軟骨中纖維連結(jié)蛋白 (fibronectin), 一種結(jié)締組織細胞分泌的糖蛋白, 系軟骨基質(zhì)中蛋白多糖丟失的反應，其作用為維持蛋白多糖基質(zhì)的完整性,生化和代謝的變化,OA軟骨中蛋白多糖和膠原的分解酶 ，尤為中性金屬蛋白酶能分解蛋白多糖的蛋白核心，膠原水解酶直接水解膠原 滑膜中單個核細胞或活化的單核細胞分泌細胞因子 (IL-1) 未受損的軟骨細胞釋放蛋白多糖酶和膠原酶，并且抑制蛋白多糖的合成 IL-1驅(qū)使OA軟骨進行性破壞

4、 OA軟骨細胞的IL-1受體數(shù)量,病理學變化,OA軟骨有微纖維形成、有裂隙、有凹陷和侵蝕。最初為局部侵蝕，繼而融合成大片的光剝的表面，病情進展使原本厚實的軟骨破壞，直至裸露軟骨下骨 軟骨增生反應 關節(jié)邊緣骨贅形成 軟骨下骨的增厚、硬化，關節(jié)周圍骨囊腔形成 炎癥介質(zhì)或/和體液免疫、細胞免疫介導的免疫反應 炎癥 關節(jié)損傷,發(fā)病機理,損害（生物學、生化、炎癥、免疫因素,軟骨細胞反應,細胞增生 基質(zhì)合成,降解酶的釋放,基質(zhì)改變，結(jié)構(gòu)破壞,炎癥 免疫反應,骨關節(jié)炎,軟骨下骨 微型骨折,膠原變化,骨贅形成,病因分類,原發(fā)性骨關節(jié)炎:因年齡增長發(fā)生的關節(jié)退行性變； 繼發(fā)性骨關節(jié)炎：繼發(fā)于外傷、先天性畸形、骨

5、發(fā)育不良、代謝疾病或炎癥性疾病的關節(jié)病變,臨床癥狀分類,癥狀性骨關節(jié)炎：有臨床癥狀 放射學骨關節(jié)炎：無臨床癥狀，有X線骨關節(jié)炎表現(xiàn),正常骨關節(jié),骨關節(jié)炎,磨損的關節(jié)軟骨,骨與骨直接摩擦，形成疼痛與炎癥,二、臨床表現(xiàn),癥狀 好發(fā)于負重或活動較多的關節(jié)：膝、髖、手（DIP、MCP1) 、足(MTP1 、足跟） 、脊柱（頸椎、腰椎） （1）關節(jié)疼痛和壓痛 （2）關節(jié)腫大 （3）晨僵 （4)關節(jié)摩擦音 （5)關節(jié)活動受限,手 DIPHeberdens 結(jié)節(jié) PIPBouchards 結(jié)節(jié) 嚴重炎癥變化時， Heberdens 結(jié)節(jié)可較快形成，拇腕掌關節(jié)、拇掌指關節(jié)、大/小多角骨、舟狀骨也可出現(xiàn)骨贅,手

6、,膝:最為常見，疼痛，活動后加重，下樓明顯，休息緩解，膝內(nèi)翻、膝外翻畸形，關節(jié)局部腫脹壓痛，屈伸活動受限，骨摩擦音,臨床表現(xiàn),髖關節(jié) 疼痛起病緩慢，局限在腹股溝或沿大腿內(nèi)側(cè)， 或臀部，或膝關節(jié)痛(鄰近神經(jīng)牽涉痛所致) 查體，髖關節(jié)活動受限，尤為內(nèi)旋和伸展,臨床表現(xiàn),脊柱 頸椎受累常見累及椎間盤和椎體，最常累及腰3-4， 局部疼痛，僵硬，放射痛 椎間隙狹窄，骨贅形成，椎間盤突出,足 MTP1，關節(jié)外突，壓痛 其它關節(jié) 肘、肩、足趾間關節(jié),特殊類型的骨關節(jié)炎 （1）原發(fā)性全身性骨關節(jié)炎： 結(jié)節(jié)型:DIP、女性、家族聚集 非結(jié)節(jié)型：PIP、反復外周關節(jié)炎，ESRCRP,2）侵蝕性炎癥性骨關節(jié)炎 絕經(jīng)

7、后女性，女性、家族聚集， 少數(shù)發(fā)展為RA,3）彌漫性特發(fā)性骨質(zhì)增生癥（DISH） 中老年男性、肥胖、脊柱，彌漫性骨質(zhì)增生， 脊柱韌帶廣泛增生骨化,X片連續(xù)4個或以上椎體 前縱后縱韌帶鈣化,繼發(fā)性骨關節(jié)炎 遺傳代謝疾病 黑尿病 Wilsons病 多發(fā)性骨骺發(fā)育不良 股骨頭滑脫 先天性髖關節(jié)脫位,繼發(fā)性骨關節(jié)炎 神經(jīng)性關節(jié)病 出血性關節(jié)病 肢端肥大性關節(jié)病 Pagets病（變形性骨炎） 類風濕性關節(jié)炎 痛風 感染性和結(jié)核性關節(jié)炎,實驗室和放射學檢查,大部分OA病人的ESR正常 侵蝕性炎癥OA：ESR輕度升高 滑膜液：WBC 1000/mm3,實驗室和放射學檢查,放射學檢查: 對輕度-中度關節(jié)軟骨退

8、行性改 變往往不敏感,影像學 X片：常規(guī)檢查 軟骨下骨質(zhì)硬化、軟骨下囊變、骨贅形成、關 節(jié)間隙變窄、關節(jié)變形、半脫位,MRI:不常用 關節(jié)相關組織的病變，如軟骨、關節(jié)液、骨髓 水腫、滑膜炎、半月板韌帶損傷，排除腫瘤和 缺血性骨壞死,超聲： 關節(jié)液、 滑膜增殖、 腘窩囊腫、 炎癥反應,膝,正常,頸4前下緣、第5 、6 、7椎體前上下緣均可見明顯的骨質(zhì)增生，形成鉤狀,II級軟骨損傷,關節(jié)鏡所見：軟骨纖維化,II級軟骨損傷,關節(jié)鏡所見：軟骨纖維化,III級骨關節(jié)炎軟骨損傷,關節(jié)鏡所見：軟骨重度纖維化、呈蟹肉樣改變,三、診斷,臨床 放射性標準 實驗室檢查,手骨關節(jié)炎的分類標準,1.近1個月大多數(shù)時間有

9、手關節(jié)疼痛，發(fā)酸、發(fā)僵 2.10個指間關節(jié)中，有骨性膨大的關節(jié) 2個 3.MCP腫脹2個 4.DIP骨性膨大2個 5.10個指間關節(jié)中，畸形關節(jié) 1個 滿足1+2+3+4條或1+2+3+5條可診斷手骨關節(jié)炎,髖骨關節(jié)炎分類標準,臨床+放射學+實驗室 1.近1個月大多數(shù)時間有髖痛 2. ESR45MM/H 3.X片骨贅形成 4. X片髖關節(jié)間隙狹窄 滿足1+2+3或1+2+4或1+3+4者可診斷髖骨關節(jié)炎 該分類方法的敏感性89%，特異性91,膝關節(jié)OA分類標準,臨床標準 1.近1個月大多數(shù)時間有其關節(jié)疼痛 2.骨摩擦音 3.晨僵時間38歲 5.有骨性膨大 滿足1+2+3+4或1+2+5或1+4+5者可診斷膝骨關節(jié)炎,膝關節(jié)OA分類標準,臨床+放射學+實驗室標準 1.近1個月大多數(shù)時間有膝關節(jié)疼痛 2.X片右骨贅形成 3.關節(jié)液檢查符合骨關節(jié)炎 4.年齡40歲 5.晨僵時間30min 6.有骨摩擦音 滿足1+2或1+3+5+6或1+4+5+6者可診斷膝骨關節(jié)炎,四、鑒別診斷,1.類風濕性關節(jié)炎：多為對稱性小關節(jié)炎，晨僵時間1h,RF(+),CCP(+),x片以關節(jié)侵蝕性改變?yōu)橹?，治療需用NASIDs(或糖皮質(zhì)激素）+DMARDs(MTX、LEF、HCQ）、生物制劑,RA,RA,RA,RA,2.強直性脊柱炎：好發(fā)于青年男性