《日間手術(shù)麻醉》PPT課件

1、日間手術(shù)的麻醉,日間手術(shù)【ambulatory（day）surgery,概念 英國(guó)小兒外科醫(yī)師Nichol最早提出: 選擇一定手術(shù)適應(yīng)證的病人，在一個(gè)工作日內(nèi)安排病人的住院、手術(shù)、術(shù)后短暫觀察、恢復(fù)和辦理出院，病人不在醫(yī)院過(guò)夜,日間手術(shù)【ambulatory（day）surgery,現(xiàn)代定義 國(guó)際日間手術(shù)學(xué)會(huì)( International AssocIation for Ambulatory Surgery，IAAS ) 定義(2003年)： 病人入院、手術(shù)和出院在1個(gè)工作日中完成的手術(shù)，除外在醫(yī)師診所或醫(yī)院開(kāi)展的門診手術(shù),傳統(tǒng)手術(shù)包括以下三個(gè)部分： 術(shù)前檢查 + 手術(shù) + 術(shù)后觀察 放在門診

2、 對(duì)各方面提出更高要求 盡量縮短,日間手術(shù),理解誤區(qū),日間手術(shù)就是對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)過(guò)程的簡(jiǎn)單壓縮 答：日間手術(shù)是一種新的手術(shù)管理模式，著眼于整個(gè)手術(shù)流程的優(yōu)化，對(duì)手術(shù)的環(huán)境、技術(shù)、設(shè)備、麻醉等各方面提出了更高的要求。 所有的病種都可以放在日間 答：在現(xiàn)有的條件下，一些中小手術(shù)可以放在門診，大手術(shù)還需住院。 所有的患者都適合進(jìn)入日間 答：進(jìn)入日間之前，需要對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的評(píng)估，符合條件的才能進(jìn)入日間。 日間手術(shù)就是門診手術(shù) 答：手術(shù)麻醉方面，門診手術(shù)一般采用的是局麻中操作簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)小的表面麻醉、局部浸潤(rùn)麻醉和區(qū)域阻滯，而日間手術(shù)則是采用神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉。手術(shù)技術(shù)方面，門診手術(shù)范圍多局限在

3、身體表面，使用簡(jiǎn)單的手術(shù)器械，而日間手術(shù)的范圍則涉及關(guān)節(jié)、骨、神經(jīng)和體腔，且需要其他先進(jìn)的輔助設(shè)備。術(shù)后恢復(fù)方面，日間手術(shù)后并無(wú)過(guò)多的特殊要求，而日間手術(shù)恢復(fù)期需要嚴(yán)格的控制和管理,日間手術(shù)開(kāi)展的基礎(chǔ)條件,具有一定醫(yī)院資質(zhì)和設(shè)備條件 有專門的手術(shù)間 必要的麻醉監(jiān)護(hù)設(shè)施 具備術(shù)后恢復(fù)病床 有經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師的密切協(xié)作 需要專業(yè)溝通能力較強(qiáng)的護(hù)士做好術(shù)前護(hù)理、 術(shù)后護(hù)理及隨訪 保證24h急救體制,確定病種范圍,根據(jù)IAAS的規(guī)范，日間手術(shù)病種范圍包括： 擇期手術(shù)，病人于入院當(dāng)天手術(shù)，并于24小時(shí)內(nèi)出院 需要使用全套的手術(shù)室設(shè)備或?qū)嵭腥砺樽?除外門診手術(shù)和內(nèi)鏡檢查,病種范圍,普外科：膽

4、結(jié)石、膽囊息肉(不開(kāi)腹的膽囊疾病)、疝氣、各部位的小腫物、痔瘡、單純性闌尾炎、各種腔鏡手術(shù)。 內(nèi)鏡：所有上下消化道內(nèi)鏡、ERCP。 泌尿外：腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石、前列腺M(fèi)T、膀胱MT、膀胱鏡、腎囊腫（去頂減壓）、鞘膜積液、包皮環(huán)切、不育癥（男）。 胸外科：縱膈淋巴結(jié)腫物（縱膈鏡淋巴結(jié)活檢）、氣胸、肺結(jié)節(jié)（胸腔鏡）。 骨科：關(guān)節(jié)腫物、雙側(cè)腕管、肘管綜合征、骨折。 整形科：隆胸術(shù)、腋臭、外傷清創(chuàng)縫合、隆鼻、吸脂。 婦科：宮頸畸形、刮宮。 腦外：頭皮腫物。 甲狀腺科：甲狀腺腫物、頸部腫塊,病人的選擇,1 ASA，神志清楚病人 2 年齡70歲 3 手術(shù)時(shí)間2小時(shí) 4 不進(jìn)胸、腹、顱腔等的手術(shù)，

5、腔鏡手術(shù) 除外 5 門診腔鏡手術(shù)或檢查,病人的選擇,對(duì)于并存疾病穩(wěn)定在3個(gè)月以上，在密切監(jiān)測(cè)下的ASA級(jí)病人，也在考慮之列 病人術(shù)后不能獨(dú)居，需有成人陪同,以下情況不能作為考慮對(duì)象： 術(shù)后居住環(huán)境差 伴不穩(wěn)定型癲癇、嚴(yán)重精神病患者或依從性低的患者等,病人的篩選,術(shù)前準(zhǔn)備,日間手術(shù)病人雖然一般狀況較好，手術(shù)時(shí)間短，風(fēng)險(xiǎn)小，術(shù)后并發(fā)癥小，但是仍然不能麻痹大意 充分的術(shù)前準(zhǔn)備可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,既往慢性病的控制,高血壓： 高血壓需控制在正常高值水（130139/8589mmHg） 糖尿?。?術(shù)前3天左右監(jiān)測(cè)三餐及空腹血糖，控制空腹血糖在8.9mmol/L以下，無(wú)酮癥和酸中毒 冠心?。?根據(jù)具體

6、情況服藥，維持心率在70次左右，并控制早搏，盡可能改善心功能,術(shù)前檢查,常規(guī)術(shù)前檢查包括 （1）血常規(guī) （2）出凝血時(shí)間 （3）肝腎功、電解質(zhì) （4）胸部X攝片 （5）心電圖 各項(xiàng)術(shù)前檢查應(yīng)在術(shù)前13天門診完成 伴呼吸功能障礙者，還需作血?dú)夥治龌蚍喂δ軝z查 術(shù)前使用阿司匹林、潘生丁、華法林等，需停藥7天以上,識(shí)別應(yīng)暫緩日間手術(shù)的情況,術(shù)前檢查異常： （1）Hb70g/L； （2）PLT100109； （3）凝血時(shí)間PT延長(zhǎng)3秒，APTT延長(zhǎng)8秒以上或纖維蛋白原2g/L； （4）血鉀3mmol/L； （5）血鈉130mmol/L,暫緩日間手術(shù)的情況,不明原因且未經(jīng)正規(guī)治療的心肌缺血或心律失常:如

7、心動(dòng)過(guò)緩130次/分，度以上房室傳導(dǎo)阻滯等 36個(gè)月內(nèi)心肌梗死者 高血壓患者血壓控制不穩(wěn)定(收縮壓180mmHg或舒張壓100mmHg） 急性上呼吸道感染未愈者 手術(shù)區(qū)有化膿性感染病灶,術(shù)前注意事項(xiàng),術(shù)前檢查無(wú)手術(shù)禁忌癥者再提前一天電話確認(rèn)手術(shù)時(shí)間、地方，并交代注意事項(xiàng) 手術(shù)當(dāng)日早晨不能進(jìn)飲、食 控制血壓血糖等慢性病的藥物按平常正規(guī)服藥 術(shù)前保持愉快的心情等待手術(shù),全身麻醉,原則：誘導(dǎo)和蘇醒迅速、平穩(wěn)。 藥物選擇 吸入麻醉藥七氟烷、異氟烷 麻醉性鎮(zhèn)痛藥芬太尼、瑞芬太尼 靜脈麻醉藥異丙酚、依托咪酯、氯胺 酮、咪唑安定 肌松藥氯化琥珀膽堿、維庫(kù)溴銨、阿曲庫(kù)銨,局部麻醉,原則： 最低有效濃度：局麻藥

8、濃度只要能滿足 手術(shù)需要 最短有效時(shí)間：局麻藥作用時(shí)間能滿足手術(shù)需要 藥物選擇 利多卡因、布比卡因、羅哌卡因、左旋布比卡因,椎管內(nèi)麻醉,椎管內(nèi)麻醉？ 患者能行走回家,監(jiān)護(hù)下麻醉看護(hù)（MAC,原則：維持病人在一定的鎮(zhèn)靜程度，維護(hù)循環(huán)和呼吸功能穩(wěn)定。 藥物選擇 芬太尼、異丙酚、氯胺酮、瑞芬太尼、咪噠唑侖,術(shù)后鎮(zhèn)痛原則,最低有效濃度/劑量原則 為減輕患者術(shù)后疼痛，使用最低濃度的麻醉性鎮(zhèn)痛藥或局麻藥進(jìn)行鎮(zhèn)痛。 藥物選擇 芬太尼貼片（多瑞吉） 氟比洛芬酯 曲馬多,麻醉或術(shù)后惡心、嘔吐的防治,無(wú)明顯禁忌證，術(shù)中使用地塞米松； 使用司瓊類抗吐藥； 盡量避免使用阿片類藥物,患者可出院的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),生命體征：各項(xiàng)

9、指標(biāo)平穩(wěn) 無(wú)需要處理的術(shù)后并發(fā)癥：如惡心、嘔吐，腹痛腹脹、切口劇烈疼痛等 飲水進(jìn)食后無(wú)不適 自行排尿通暢 病人需定向準(zhǔn)確，能自理 下地行走時(shí)無(wú)不適，能避讓 病人需有責(zé)任能力的成人護(hù)送，并在家照料,經(jīng)選擇后開(kāi)展的日間手術(shù)是非常安全的 死亡率： 手術(shù)死亡率很低，約1/66500 并發(fā)癥： 嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率( 如心肌梗死) 為1/1455 感染率： 感染并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于住院病人,日間手術(shù)的安全性,國(guó)外日間手術(shù)現(xiàn)狀,國(guó)內(nèi)日間手術(shù)現(xiàn)狀,日間手術(shù)的優(yōu)點(diǎn),一、有益于病人 縮短住院時(shí)間和治療時(shí)間 降低治療費(fèi)用，減輕患者家屬經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 減少院內(nèi)感染的幾率 方便家屬照顧，節(jié)約了家屬來(lái)往的住宿和車旅費(fèi)用 利于術(shù)

10、后休息和恢復(fù) 減輕由于長(zhǎng)期住院,環(huán)境變化引起的精神負(fù)擔(dān),日間手術(shù)的優(yōu)點(diǎn),二、有益于醫(yī)院 提高床位周轉(zhuǎn)率和利用率 充分利用有限的衛(wèi)生資源：如護(hù)理人員、醫(yī)療設(shè)備等 降低院內(nèi)感染率 提高醫(yī)院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益,日間手術(shù)的優(yōu)點(diǎn),三、有益于社會(huì) 相同時(shí)間內(nèi)使更多的病人及時(shí)得到治療 病人滿意度提高、社會(huì)和諧 減少醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)保險(xiǎn)給付，減輕了社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),日間手術(shù)的優(yōu)點(diǎn),四、有益于國(guó)家 減輕國(guó)家的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 減緩來(lái)自醫(yī)療保險(xiǎn)部門對(duì)政府的壓力,日間手術(shù)的不完善之處,部分醫(yī)院硬件、軟件建設(shè)不完善，比如缺少設(shè)備、病房、家屬等待區(qū)等 部分醫(yī)院的預(yù)約制度不完善 術(shù)后隨訪制度不健全，病人術(shù)后疼痛、惡心嘔吐等問(wèn)題得不到及

11、時(shí)處理，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)加大 門診檢查不報(bào)銷或報(bào)銷范圍?。ㄋ拇ㄈA西醫(yī)院） 術(shù)中使用的麻醉劑很多在醫(yī)保目錄之外 病種范圍沒(méi)有硬性規(guī)定 科主任擔(dān)心日間手術(shù)影響本科室任務(wù)量 激勵(lì)政策和獎(jiǎng)勵(lì)措施不明確（經(jīng)濟(jì)杠桿引導(dǎo),日間手術(shù)流程,?？崎T診確診,術(shù)前檢查,正常,專科評(píng)估 術(shù)前準(zhǔn)備,正常,異常,異常,對(duì)患者家屬作手術(shù)程序 宣教及術(shù)后護(hù)理指導(dǎo),?？浦委?再檢查或 ?？浦委?手術(shù),術(shù)后觀察,正常,異常,再觀察或治療,回家及隨訪 必要時(shí)口服藥物對(duì)癥,由于日間手術(shù)在院時(shí)間短，特別強(qiáng)調(diào)術(shù)前檢查在門診進(jìn)行和術(shù)前術(shù)后的評(píng)估以及術(shù)后隨訪支持的重要性。因此特別需要做好以下三個(gè)方面： 門診檢查綠色通道。各醫(yī)技科室對(duì)日間手術(shù)的患者開(kāi)綠色通道，隨到隨查，優(yōu)先出結(jié)果。 一站式服務(wù)。在服務(wù)大廳設(shè)立護(hù)士接待、預(yù)約登記、醫(yī)生工作站、隨訪處等，所有手續(xù)一站式服務(wù)，使患者免受勞頓之苦。 出院后的電話隨訪,如何保障日間手術(shù)的醫(yī)療安全,對(duì)醫(yī)生、麻醉醫(yī)師、護(hù)士提出更高的要求，一般要求中級(jí)或中級(jí)以上 嚴(yán)格執(zhí)行對(duì)病人的篩選標(biāo)準(zhǔn) 做好術(shù)前的檢查和評(píng)估工作 制定嚴(yán)格的出院評(píng)估制度及嚴(yán)密的隨訪計(jì)劃 建立完整的應(yīng)急預(yù)案 每個(gè)病種制定單獨(dú)的臨床路徑