安全工程師事故案例分析課件

1、安全工程師事故案例分析,1,安全生產(chǎn)事故案例分析,安全工程師事故案例分析,2,考試內(nèi)容,危險(xiǎn)有害因素辨識(shí)和控制措施 案例分析; 應(yīng)急預(yù)案案例分析; 事故調(diào)查處理案例分析,安全工程師事故案例分析,3,知識(shí)結(jié)構(gòu),事故預(yù)防,事故調(diào)查,事故分析,處理與整改,案例分析,辨識(shí)知識(shí),控制知識(shí),應(yīng)急預(yù)案,調(diào)查程序,調(diào)查組織,調(diào)查取證,原因分析,性質(zhì)認(rèn)定,責(zé)任劃分,事故教訓(xùn),整改措施,事故,前,后,事故報(bào)告,安全工程師事故案例分析,4,第一章 安全生產(chǎn)事故預(yù)防知識(shí),1、生產(chǎn)領(lǐng)域中危害因素類別和辯識(shí)方法的掌握程度；2、事故預(yù)案的制定、預(yù)案的演練以及國(guó)家和部門的有關(guān)規(guī)定的掌握程度；3、安全生產(chǎn)的事故預(yù)防方法及技術(shù)措

2、施基本知識(shí)的掌握程度,安全工程師事故案例分析,5,第一節(jié) 危險(xiǎn)、危害因素辨識(shí)的基本知識(shí),熟悉,安全生產(chǎn)中主要危害因素的類別,掌握,危害因素的辯識(shí)和分析方法,安全工程師事故案例分析,6,危險(xiǎn)、有害因素辨識(shí)的基本知識(shí),危 險(xiǎn)特定危險(xiǎn)事件發(fā)生的可能與后果的結(jié)合。 危險(xiǎn)因素 能對(duì)人造成傷亡或?qū)ξ镌斐赏话l(fā)性損害 的因素。 有害因素能影響人的身體健康，導(dǎo)致疾病，或?qū)ξ?造成慢性損害的因素. 事故隱患泛指現(xiàn)存系統(tǒng)中可導(dǎo)致事故發(fā)生的物的不 安全狀態(tài)以及人的不安全行為和管理上的 缺陷,幾個(gè)重要詞匯的定義,安全工程師事故案例分析,7,危險(xiǎn)源,危險(xiǎn)源的存在是危險(xiǎn)、有害因素產(chǎn)生的根源。 第一類危險(xiǎn)源 是指系統(tǒng)中存在的

3、、可能發(fā)生意外釋放的能量或危險(xiǎn)物質(zhì)，這是事故發(fā)生的前提，決定事故后果的嚴(yán)重程度。 第二類危險(xiǎn)源 是指導(dǎo)致約束、限制能量措施失效或破壞的各種因素，主要指人、物和環(huán)境，這是第一類危險(xiǎn)源導(dǎo)致事故的必要條件，決定事故發(fā)生的可能性大小,安全工程師事故案例分析,8,一、危險(xiǎn)、危害因素的產(chǎn)生,能量、危害物質(zhì) 一般說系統(tǒng)具有的能量越大、存在的危害物質(zhì)的數(shù)量越多，系統(tǒng)潛在的危險(xiǎn)性和危害性也越大。 另一方面，只要進(jìn)行生產(chǎn)活動(dòng)，就需要相應(yīng)的能量和物質(zhì)（包括危害物質(zhì)），因此所產(chǎn)生的危險(xiǎn)、危害因素是客觀存在的是不能完全消除的。 能量就是做功的能力，它既可以造福人類，也可以造成人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失；一切產(chǎn)生、供給能量的能源

4、和能量的載體在一定條件下，都可能是危險(xiǎn)、危害因素,安全工程師事故案例分析,9,一、危險(xiǎn)、危害因素的產(chǎn)生,失控 失控屬于危險(xiǎn)、危害因素，主要體現(xiàn)在設(shè)備故障（或缺陷）、人員失誤和管理缺陷三方面,1. 故障（包括生產(chǎn)、控制、安全裝置和輔助設(shè)備等） 2. 人員失誤 3. 管理缺陷 4. 客觀因素,安全工程師事故案例分析,10,二、危險(xiǎn)、危害因素的類別,按導(dǎo)致事故和職業(yè)危害的直接原因分類,根據(jù)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)生產(chǎn)過程危險(xiǎn)和有害因素分類與代碼GB/T13816-92的規(guī)定，將生產(chǎn)過程中的危險(xiǎn)、危害因素分為6類,熟悉,安全工程師事故案例分析,11,1. 物理性危險(xiǎn)、危害因素 (含電、噪聲等15種) 2. 化學(xué)性危險(xiǎn)

5、、危害因素(含燃爆物、毒物等5種) 3. 生物性危險(xiǎn)、危害因素(含致病微生物等5種) 4. 心理、生理性危險(xiǎn)、危害因素(含負(fù)荷超限等6種) 5. 行為性危險(xiǎn)、危害因素(含指揮失誤等5種) 6. 其他危險(xiǎn)、危害因素,熟悉,二、危險(xiǎn)、危害因素的類別,記住,安全工程師事故案例分析,12,1、物理性危險(xiǎn)有害因素,設(shè)備設(shè)施缺陷 防護(hù)缺陷 電傷危害 噪聲危害 振動(dòng)危害 電磁輻射危害 運(yùn)動(dòng)物危害 明火,能造成灼傷的高溫物質(zhì) 能造成凍傷的低溫物質(zhì) 粉塵與氣溶膠 作業(yè)環(huán)境不良 信號(hào)缺陷 標(biāo)志缺陷 其他傷害,記住,安全工程師事故案例分析,13,2、化學(xué)性危險(xiǎn)有害因素,易燃易爆性物質(zhì) 自燃物質(zhì) 有毒物質(zhì) 腐蝕性物質(zhì)

6、 其他化學(xué)性危險(xiǎn)、有害物質(zhì),記住,安全工程師事故案例分析,14,3、生物性危險(xiǎn)有害因素,致病微生物 傳染病媒介物 致害動(dòng)物 致害植物 其他生物性有害因素,安全工程師事故案例分析,15,4、心理生理性危險(xiǎn)有害因素,負(fù)荷超限 健康狀況異常 從事禁忌工作 心理異常 辨識(shí)功能缺陷 其他生理心理危害因素,記住,安全工程師事故案例分析,16,5、行為性危險(xiǎn)有害因素,指揮錯(cuò)誤 操作失誤 監(jiān)護(hù)失誤 其他錯(cuò)誤 其他行為性有害因素,記住,安全工程師事故案例分析,17,6、其他危險(xiǎn)有害因素,不可抗力帶來的危險(xiǎn)有害因素 他人傷害 多種因素綜合作用,安全工程師事故案例分析,18,二、危險(xiǎn)、危害因素的類別,參照事故類別和

7、職業(yè)病類別分類,1）參照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)企業(yè)職工傷亡事故分類GB 6441-86將危險(xiǎn)因素分為20類,物體打擊、車輛傷害、機(jī)械傷害、起重傷害、觸 電、 淹 溺、灼 燙、火 災(zāi)、高處墜落、坍 塌、 冒頂片幫、透 水、放 炮、火藥爆炸、瓦斯爆炸、 鍋爐爆炸、容器爆炸、其它爆炸、中毒窒息、其它傷害,熟悉,記住,安全工程師事故案例分析,19,2）參照衛(wèi)生部、原勞動(dòng)部、中華全國(guó)總工會(huì)等機(jī)關(guān)頒發(fā)的職業(yè)病范圍和職業(yè)病患者處理辦法的規(guī)定，將危害因素分為7類,生產(chǎn)性粉塵、毒物、噪聲與振動(dòng)、高溫、 低溫、輻射（電離輻射、非電離輻射）、其他危害因素,熟悉,二、危險(xiǎn)、危害因素的類別,記住,安全工程師事故案例分析,20,三、危

8、害因素辨識(shí)及主要內(nèi)容,廠址 廠區(qū)平面布局 建（構(gòu)）筑物 生產(chǎn)工藝過程 生產(chǎn)設(shè)備、裝置 作業(yè)環(huán)境 安全管理,掌握,安全工程師事故案例分析,21,廠址,廠址所處位置的工程地質(zhì)、地形地貌、自然災(zāi)害、周圍環(huán)境、氣象條件、水文、交通運(yùn)輸、搶險(xiǎn)救災(zāi)支持條件等方面,三、危害因素辨識(shí)及主要內(nèi)容,安全工程師事故案例分析,22,總平面布置,總圖：功能分區(qū)布置；高溫、有害物質(zhì)、噪聲、輻射、易燃、易爆、危險(xiǎn)品設(shè)施布置；動(dòng)力設(shè)施、儲(chǔ)存設(shè)施、工藝流程布置；建筑物朝向；風(fēng)向；安全距離、衛(wèi)生防護(hù)距離等。 運(yùn)輸線路及碼頭：廠區(qū)道路、廠區(qū)鐵路、危險(xiǎn)品裝卸區(qū)、廠區(qū)碼頭。運(yùn)輸、裝卸、消防、疏散、人流、物流、平面交叉和豎向交叉等,三、

9、危害因素辨識(shí)及主要內(nèi)容,安全工程師事故案例分析,23,建（構(gòu)）筑物,建筑物的結(jié)構(gòu)、層數(shù)、占地面積、防火間距、安全疏散、生產(chǎn)火災(zāi)危險(xiǎn)性分類、耐火等級(jí)等方面的危害因素,三、危害因素辨識(shí)及主要內(nèi)容,安全工程師事故案例分析,24,生產(chǎn)設(shè)備裝置,化工過程：高溫、低溫、腐蝕、高壓、振動(dòng)、關(guān)鍵部位的設(shè)備控制、操作、檢修和故障、失誤時(shí)、緊急異常情況下的危害因素。 機(jī)械加工：運(yùn)動(dòng)零部件和工件正常操作、檢修作業(yè)、誤運(yùn)轉(zhuǎn)和誤操作情況下的危害因素。 電氣：斷電、觸電、靜電、雷電、火災(zāi)、爆炸、正常運(yùn)轉(zhuǎn)和誤操作情況下的危害因素。 危險(xiǎn)性較大設(shè)備運(yùn)行中、高處作業(yè)存在的危害因素。 特殊單體設(shè)備、裝置運(yùn)行：鍋爐房、乙炔站、氧氣

10、站、危險(xiǎn)品庫等存在的危害因素,三、危害因素辨識(shí)及主要內(nèi)容,安全工程師事故案例分析,25,作業(yè)環(huán)境,應(yīng)分析粉塵、毒物、噪聲、振動(dòng)、輻射、高溫、低溫等有害作業(yè)部位的危害因素,安全工程師事故案例分析,26,安全管理,安全管理組織機(jī)構(gòu) 安全生產(chǎn)管理制度 事故應(yīng)急救援預(yù)案 日常安全管理,安全工程師事故案例分析,27,四、重大危險(xiǎn)、危害因素的辨識(shí),重大危險(xiǎn)、危害因素,1）由易燃易爆物質(zhì)引起的事故 產(chǎn)生強(qiáng)烈輻射和濃煙的重大火災(zāi)； 威脅到危險(xiǎn)物質(zhì)，可能使其發(fā)生火災(zāi)、爆炸或毒物泄 漏的火災(zāi)； 產(chǎn)生沖擊波、飛散碎片和強(qiáng)烈輻射的爆炸。 （2）由有毒物質(zhì)引起的事故 有毒物質(zhì)緩慢地或間歇性泄漏； 由于火災(zāi)或容器損壞引起

11、的的毒物逸散； 設(shè)備損壞造成毒物在短時(shí)間內(nèi)急劇泄漏擴(kuò)散； 大型貯存容器破壞、化學(xué)反應(yīng)失控、安全裝置失效等 引起的毒物大量泄漏,安全工程師事故案例分析,28,四、重大危險(xiǎn)源辨識(shí)與監(jiān)控,我國(guó) 重大危險(xiǎn)源辨識(shí)GB18218-2000 關(guān)于開展重大危險(xiǎn)源監(jiān)督管理工作的指導(dǎo)意見（安監(jiān)管協(xié)調(diào)字200456號(hào),四、重大危險(xiǎn)、危害因素的辨識(shí),安全工程師事故案例分析,29,重大危險(xiǎn)源,重大危險(xiǎn)源：長(zhǎng)期地或臨時(shí)地生產(chǎn)、加工、搬運(yùn)、使用或儲(chǔ)存危險(xiǎn)物質(zhì)，且危險(xiǎn)物質(zhì)的數(shù)量等于或超過臨界量的單元。 單元：指一個(gè)（套）生產(chǎn)裝置、設(shè)施或場(chǎng)所、或同屬一個(gè)工廠的且邊緣距離小于500米的幾個(gè)（套）生產(chǎn)裝置、設(shè)施或場(chǎng)所,安全工程師事

12、故案例分析,30,重大危險(xiǎn)源控制系統(tǒng),重大危險(xiǎn)源辨識(shí) 重大危險(xiǎn)源評(píng)價(jià) 重大危險(xiǎn)源管理 重大危險(xiǎn)源安全報(bào)告 事故應(yīng)急救援預(yù)案 工廠選址和土地使用規(guī)劃 重大危險(xiǎn)源監(jiān)察,安全工程師事故案例分析,31,重大危險(xiǎn)源申報(bào)的類別,貯罐區(qū)（貯罐）； 庫區(qū)（庫）； 生產(chǎn)場(chǎng)所； 壓力管道； 鍋爐； 壓力容器； 煤礦（井工開采）； 金屬非金屬地下礦山； 尾礦庫,安全工程師事故案例分析,32,庫 區(qū),安全工程師事故案例分析,33,貯罐區(qū)（貯罐）臨界量表,安全工程師事故案例分析,34,重大危險(xiǎn)源判別,單元內(nèi)存在危險(xiǎn)物質(zhì)為單一品種，則該物質(zhì)的數(shù)量即為單元內(nèi)危險(xiǎn)物質(zhì)的總量，若等于或超過相應(yīng)的臨界量，則定為重大危險(xiǎn)源 單元內(nèi)

13、存在多種化學(xué)物質(zhì)時(shí)，若滿足下式則為重大危險(xiǎn)源,安全工程師事故案例分析,35,五、危害因素的辨識(shí)和分析方法,直觀經(jīng)驗(yàn)法,對(duì)照經(jīng)驗(yàn)法 類比方法,系統(tǒng)安全分析方法,事件樹法（ETA） 事故樹法（FTA,掌 握,安全工程師事故案例分析,36,五、危害因素的辨識(shí)和分析方法,1、直觀經(jīng)驗(yàn)法,1）對(duì)照經(jīng)驗(yàn)法 對(duì)照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、法規(guī)、檢查表或依靠分析人員的觀察分析能力，借助于經(jīng)驗(yàn)和判斷力直觀地評(píng)價(jià)對(duì)象危險(xiǎn)性和危害性的方法。 優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)便、易行。 缺點(diǎn)：受辨識(shí)人員知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)和占有資料的限制，可能出現(xiàn)遺漏,安全工程師事故案例分析,37,2）類比方法 利用相同和相似系統(tǒng)、根據(jù)作業(yè)條件的經(jīng)驗(yàn)和安全生產(chǎn)事故的統(tǒng)計(jì)資料等來類推

14、、分析評(píng)價(jià)對(duì)象的危險(xiǎn)、危害因素。 多用于危害因素和作業(yè)條件危險(xiǎn)因素的辨識(shí),五、危害因素的辨識(shí)和分析方法,安全工程師事故案例分析,38,五、危害因素的辨識(shí)和分析方法,2、系統(tǒng)安全分析方法,即應(yīng)用系統(tǒng)安全工程（安全系統(tǒng)工程）評(píng)價(jià)方法的部分方法進(jìn)行危害辨識(shí),常用的系統(tǒng)安全分析方法： 事件樹（ETA） 事故樹（FTA,安全工程師事故案例分析,39,第 二 節(jié) 危險(xiǎn)、危害因素控制的基本知識(shí),熟悉,了解,事故預(yù)防規(guī)程和規(guī)范,安全生產(chǎn)危害因素的控制辦法和措施,安全工程師事故案例分析,40,一、事故預(yù)防對(duì)策的基本要求和原則,1、事故預(yù)防對(duì)策的基本要求,O 預(yù)防生產(chǎn)過程中產(chǎn)生的危險(xiǎn)和危害因素 O 排除工作場(chǎng)所的

15、危險(xiǎn)和危害因素 O 處置危險(xiǎn)和危害物并減少到國(guó)家規(guī)定的限值內(nèi) O 預(yù)防生產(chǎn)裝置失靈和操作失誤產(chǎn)生的危險(xiǎn)危害因素 O 發(fā)生意外事故時(shí)能為遇險(xiǎn)人員提供自救條件的要求,安全工程師事故案例分析,41,2）按事故預(yù)防對(duì)策等級(jí)順序的要求，設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)遵循以下具體原則,消除 預(yù)防 減弱 隔離 連鎖 警告,一、事故預(yù)防對(duì)策的基本要求和原則,2.選擇事故預(yù)防對(duì)策的原則,危 險(xiǎn) 性 增 大,安全工程師事故案例分析,42,一、事故預(yù)防對(duì)策的基本要求和原則,3.提出的勞動(dòng)安全衛(wèi)生對(duì)策應(yīng)具有針對(duì)性可操作性和經(jīng)濟(jì)合理性,1）針對(duì)性行業(yè)特點(diǎn)、辨識(shí)評(píng)價(jià)出的主要危險(xiǎn)、危害因素、生產(chǎn)過程危險(xiǎn)、危害后果； （2）可操作性對(duì)策在經(jīng)濟(jì)、技

16、術(shù)、時(shí)間上可行，能落實(shí)可實(shí)施； （3）經(jīng)濟(jì)合理性不超越項(xiàng)目的經(jīng)濟(jì)、技術(shù)水平，按合理的勞動(dòng)安全衛(wèi)生指標(biāo)提出事故預(yù)防對(duì)策,安全工程師事故案例分析,43,二、控制危險(xiǎn)、有害因素的對(duì)策措施,1、改進(jìn)生產(chǎn)工藝過程，實(shí)行機(jī)械化、自動(dòng)化生產(chǎn),2、設(shè)置安全裝置,機(jī)械化，減輕勞動(dòng)強(qiáng)度；自動(dòng)化，消除人身傷害的危險(xiǎn),安全裝置包括防護(hù)裝置、保險(xiǎn)裝置、信號(hào)裝置及危險(xiǎn)牌示和識(shí)別標(biāo)志,熟悉,應(yīng)用,安全工程師事故案例分析,44,二、控制危險(xiǎn)、危害因素對(duì)策措施,3、進(jìn)行機(jī)械強(qiáng)度試驗(yàn),特種設(shè)備、高速運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)械、受壓裝置的結(jié)構(gòu)、起重 設(shè)備等承受大載荷的裝置等，必須定期進(jìn)行機(jī)械強(qiáng) 度試驗(yàn),熟悉,應(yīng)用,安全工程師事故案例分析,45,二、

17、控制危險(xiǎn)、危害因素的對(duì)策措施,4、采取電氣安全對(duì)策,電氣安全對(duì)策通常包括防觸電、防電器火災(zāi)爆炸和防靜電等，防止電氣事故可采用5項(xiàng)對(duì)策。 （1）安全認(rèn)證 （2）備用電源 （3）防觸電 （4）電氣防火防爆 （5）防靜電措施 （6）防雷電措施,熟悉,應(yīng)用,安全工程師事故案例分析,46,二、控制危險(xiǎn)、危害因素的對(duì)策措施,5、進(jìn)行機(jī)械設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)和計(jì)劃?rùn)z修,全面生產(chǎn)維護(hù)”企業(yè)管理的重要一環(huán)。 即是保證生產(chǎn)正常進(jìn)行的重要要求，又是安全生產(chǎn) 的基本要求,熟悉,安全工程師事故案例分析,47,二、控制危險(xiǎn)、危害因素的對(duì)策措施,6、工作地點(diǎn)的布置與整潔,清潔、整理、合理、 一方面是生產(chǎn)和質(zhì)量的需要，其作用的另一

18、主要方 面是生產(chǎn)安全。某些特殊作業(yè)的環(huán)節(jié)（飛機(jī)制造、 維修等）尤其重要?！鞍踩幕?熟悉,安全工程師事故案例分析,48,二、控制危險(xiǎn)、危害因素的對(duì)策措施,7、個(gè)人防護(hù)用品,安全工程技術(shù)措施的必要補(bǔ)充，不能忽視其必要性。 要注意定貨選購、使用維護(hù)、檢查報(bào)廢等各個(gè)環(huán)節(jié),熟悉,應(yīng)用,安全工程師事故案例分析,49,生產(chǎn)設(shè)備、裝置,設(shè)備本身是否滿足安全要求。包括標(biāo)準(zhǔn)設(shè)備是否由具有生產(chǎn)資質(zhì)的專業(yè)工廠生產(chǎn)、制造；特種設(shè)備的生產(chǎn)、設(shè)計(jì)、安裝、使用是否具有相應(yīng)的資質(zhì)或許可證。 是否具有相應(yīng)的安全附件或安全防護(hù)裝置。如安全法、壓力表、溫度計(jì)、阻火器、防爆閥等。 是否具備指示性安全技術(shù)措施。如超限報(bào)警、故障報(bào)警、狀

19、態(tài)異常報(bào)警等。 是否具備緊急停車裝置。如緊急切斷閥。 是否具備檢修時(shí)不能自動(dòng)投料、不能自動(dòng)返向運(yùn)轉(zhuǎn)的安全裝置,安全工程師事故案例分析,50,第 三 節(jié) 應(yīng)急預(yù)案的基本知識(shí),1. 掌握應(yīng)急預(yù)案的主要內(nèi)容和編制方法； 2了解應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)和演練； 3熟悉應(yīng)急預(yù)案的評(píng)審和改進(jìn),安全工程師事故案例分析,51,一、應(yīng)急預(yù)案的概念,應(yīng)急預(yù)案 是針對(duì)各種可能發(fā)生的事故、事件所 需采取的，關(guān)于應(yīng)急行動(dòng)的指導(dǎo)性文件,了解,安全工程師事故案例分析,52,二、策劃應(yīng)急預(yù)案時(shí)應(yīng)考慮的因素,重大危險(xiǎn)普查結(jié)果：數(shù)量、分布、種類等 本地區(qū)氣象條件等不利影響 已有預(yù)案情況 以往災(zāi)難事故發(fā)生情況 功能區(qū)布置及相互影響 周邊重大

20、危險(xiǎn)的影響 法律法規(guī)的要求,記住,安全工程師事故案例分析,53,重大事故應(yīng)急預(yù)案的層次,綜合預(yù)案 專項(xiàng)預(yù)案 現(xiàn)場(chǎng)預(yù)案,安全工程師事故案例分析,54,應(yīng)急預(yù)案的基本結(jié)構(gòu),綜合 預(yù)案,基本 預(yù)案,應(yīng)急功能設(shè)置,特殊風(fēng)險(xiǎn)管理,標(biāo)準(zhǔn)操作程序,支持附件,記住,安全工程師事故案例分析,55,三、應(yīng)急預(yù)案的編制過程,組建編制隊(duì)伍 危險(xiǎn)與應(yīng)急能力分析 預(yù)案編制 預(yù)案的評(píng)審發(fā)布 預(yù)案的實(shí)施,隊(duì) 伍,危險(xiǎn)分析,能力分析,編 制,評(píng)審發(fā)布,實(shí) 施,安全工程師事故案例分析,56,危險(xiǎn)與應(yīng)急能力分析,法律法規(guī)分析、預(yù)案調(diào)研（外部要求） 風(fēng)險(xiǎn)分析（自身困境） 應(yīng)急能力分析（需要能力,應(yīng)用,安全工程師事故案例分析,57,重

21、大事故應(yīng)急預(yù)案核心內(nèi)容,事故后果的預(yù)測(cè)、辨識(shí)和評(píng)估 各方組織的職責(zé) 應(yīng)急救援行動(dòng)的指揮和協(xié)調(diào) 應(yīng)急行動(dòng)可用的資源 保護(hù)生命、財(cái)產(chǎn)、環(huán)境的措施 現(xiàn)場(chǎng)恢復(fù) 其他,記住,安全工程師事故案例分析,58,四、應(yīng)急預(yù)案的演練,演練的類型,桌面演練 功能演練 全面演練,功能與參加的人員 演練的內(nèi)容 演練后的總結(jié),記住,安全工程師事故案例分析,59,演練參加人員,參演人員 控制人員 模擬人員 評(píng)價(jià)人員 觀摩人員,各類人員作用和任務(wù),記住會(huì)應(yīng)用,安全工程師事故案例分析,60,演練結(jié)果的評(píng)價(jià),不足項(xiàng)：應(yīng)急準(zhǔn)備缺陷。不能確保采取合理應(yīng)對(duì)措施保護(hù)公眾安全和健康。規(guī)定時(shí)間內(nèi)糾正 整改項(xiàng)：?jiǎn)为?dú)不可能在應(yīng)急救中對(duì)公眾安全和

22、健康造成不良影響的應(yīng)急準(zhǔn)備缺陷。下次演練前糾正(特例） 改進(jìn)項(xiàng)：應(yīng)急救援中予以改進(jìn)的,應(yīng)用,安全工程師事故案例分析,61,第二章 事故報(bào)告、調(diào)查,安全工程師事故案例分析,62,第一節(jié) 事故的報(bào)告,事故報(bào)告的規(guī)定 事故的報(bào)告,安全工程師事故案例分析,63,一、事故快報(bào)（安全生產(chǎn)調(diào)度統(tǒng)計(jì)業(yè)務(wù)規(guī)范,10人以上受傷 10人被困或下落不明；涉險(xiǎn)50人以上重特大未遂傷亡事故 緊急疏散100人以上；住院觀察50人以上 對(duì)環(huán)境造成嚴(yán)重污染 危急重要場(chǎng)所和設(shè)施 大面積火災(zāi)、人員密集場(chǎng)所、嚴(yán)重爆炸事故 輪船翻沉、列車脫軌、城市地鐵、軌道交通及民航事故 建筑物大面積坍塌、大型水利、電力設(shè)施、海上石油鉆井垮塌傾覆 計(jì)

23、外賓、重要人員 其他社會(huì)影響重大,安全工程師事故案例分析,64,事故快報(bào)時(shí)限,人數(shù) 死亡（遇險(xiǎn)）10人 死亡（遇險(xiǎn)） 39人 死亡12人 煤礦死亡12人,時(shí)限 6小時(shí)逐級(jí) 12小時(shí)逐級(jí) 24小時(shí)逐級(jí) 24小時(shí)逐級(jí),報(bào)送級(jí)別 國(guó)家總局調(diào)度室 國(guó)家總局調(diào)度室 ?。▍^(qū)市）安監(jiān)局 國(guó)家總局調(diào)度室,安全工程師事故案例分析,65,月報(bào),報(bào)告部門 報(bào)告時(shí)限 報(bào)告內(nèi)容 報(bào)告方式,安全工程師事故案例分析,66,二、事故調(diào)查工作規(guī)定,企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則 GB6442-86 企業(yè)職工傷亡報(bào)告和處理規(guī)定 國(guó)務(wù)院令第75號(hào) 特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定 國(guó)務(wù)院令第34號(hào) 關(guān)于做好生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理及有關(guān)工作

24、的通知安監(jiān)總協(xié)調(diào)200532號(hào),安全工程師事故案例分析,67,加強(qiáng)特大、特別重大事故的調(diào)查處理工作,一次死亡30人及以上特別重大事故：安全監(jiān)管總局組織調(diào)查，依據(jù)34、75號(hào)令，國(guó)務(wù)院審批。 一次死亡1029人特大事故：事故發(fā)生省、自治區(qū)、直轄市安監(jiān)部門負(fù)責(zé)組織調(diào)查。聽取安全監(jiān)管總局意見，當(dāng)?shù)卣鷱?fù)，安全監(jiān)管總局備案。 煤礦特大事故：按國(guó)家現(xiàn)行規(guī)定辦理，國(guó)家煤礦安監(jiān)局批復(fù),應(yīng)用,安全工程師事故案例分析,68,企業(yè)職工傷亡報(bào)告和處理規(guī)定 國(guó)務(wù)院令第75號(hào),輕傷、重傷事故：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位組織成立調(diào)查組（安全、生產(chǎn)、技術(shù)、工會(huì)代表） 死亡事故：事故發(fā)生地縣級(jí)人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門組織成立調(diào)查組。

25、安監(jiān)部門負(fù)責(zé)人任組長(zhǎng)。 重大事故：發(fā)生地市級(jí)人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門組織成立調(diào)查組。安監(jiān)部門負(fù)責(zé)人任組長(zhǎng)。 特大事故：發(fā)生地省級(jí)人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門組織成立調(diào)查組。安監(jiān)部門負(fù)責(zé)人任組長(zhǎng),安全工程師事故案例分析,69,事故調(diào)查原則和程序GB6442-86,1）成立事故調(diào)查小組； （2）事故的現(xiàn)場(chǎng)處理； （3）物證搜集； （4）事故事實(shí)材料的收集； （5）證人材料搜集,6）現(xiàn)場(chǎng)攝影； （7）事故圖繪制； （8）事故原因分析； （9） 事故調(diào)查報(bào)告編寫； （10）事故調(diào)查結(jié)案歸檔,記住,安全工程師事故案例分析,70,企業(yè)職工傷亡事故報(bào)告和處理規(guī)定,第九條輕、重傷事故調(diào)查組的組成 第十條死

26、亡事故和重大死亡事故調(diào)查組的組成 第十一條事故調(diào)查組成員的要求（專長(zhǎng)，利害關(guān)系） 第十二條事故調(diào)查組的職責(zé)：五條 第十三條事故調(diào)查組的權(quán)利 第十四條事故調(diào)查組意見不一致時(shí) 第十五條不得阻礙事故調(diào)查組的工作,熟悉,第二節(jié) 事故調(diào)查的原則與程序,記住,安全工程師事故案例分析,71,特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定34號(hào)令,第十六條省、歸口部門組成的特大事故調(diào)查組 第十七條國(guó)務(wù)院組成的特大事故調(diào)查組 第十八條事故調(diào)查組的人員構(gòu)成 第十九條事故調(diào)查組成員的要求（專長(zhǎng)，直接利害關(guān)系） 第二十條事故調(diào)查組的職責(zé)：六條（處理意見和措施落實(shí)） 第二十一條事故調(diào)查組的權(quán)利 第二十二條不得阻礙事故調(diào)查組的工作 第二十

27、三條 報(bào)告提交,熟悉,第二節(jié) 事故調(diào)查的原則與程序,記住,安全工程師事故案例分析,72,4、關(guān)于做好生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理及有關(guān)工作的通知安監(jiān)總協(xié)調(diào)200532號(hào),加強(qiáng)特大、特別重大事故的調(diào)查處理工作 加強(qiáng)未遂重大事故的調(diào)查處理工作 加強(qiáng)對(duì)事故調(diào)查處理情況的監(jiān)督檢查 加強(qiáng)事故信息的管理工作 做好事故信息的批露與報(bào)道工作 建立并不斷完善事故通報(bào)制度,應(yīng)用,安全工程師事故案例分析,73,第二節(jié)事故調(diào)查組織,國(guó)家對(duì)事故調(diào)查組的組成規(guī)定 掌握事故調(diào)查常用技術(shù),熟悉,掌握,安全工程師事故案例分析,74,一、事故調(diào)查組的組成及規(guī)范,1、事故調(diào)查小組的組成和任務(wù) 事故調(diào)查組的成立，按照企業(yè)的隸屬關(guān)系由省、自治

28、區(qū)、直轄市企業(yè)主管部門或者國(guó)務(wù)院有關(guān)部門會(huì)同安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、公安部門、監(jiān)察部門、工會(huì)以及相關(guān)專家組成事故調(diào)查組，進(jìn)行調(diào)查。同時(shí)還可以邀請(qǐng)其他部門的人員和有關(guān)專家參加,熟悉,安全工程師事故案例分析,75,一、事故調(diào)查組織,1）事故調(diào)查組成員條件； （2）事故調(diào)查組的職責(zé)： 查明事故發(fā)生原因、過程和人員傷亡、經(jīng)濟(jì)損失情況； 確定事故責(zé)任者； 提出事故處理意見和防范措施的建議； 寫出事故調(diào)查報(bào)告。 （3）事故調(diào)查組成員應(yīng)遵循的原則：10項(xiàng),應(yīng)用,安全工程師事故案例分析,76,2、事故調(diào)查報(bào)告的內(nèi)容 事故調(diào)查組在最終完成事故調(diào)查時(shí)，應(yīng)當(dāng)形成 一份完整的事故調(diào)查報(bào)告并向授權(quán)組織事故調(diào)查的部 門呈報(bào)

29、。報(bào)告的格式可以采用多種形式。主要應(yīng)包括： 封面、標(biāo)題頁、摘要、目錄、注釋或者敘述部分、導(dǎo) 致事故發(fā)生的可能原因的討論，以及結(jié)論及建議等,一、事故調(diào)查組織,安全工程師事故案例分析,77,一、事故調(diào)查組的組成和任務(wù),通常事故調(diào)查報(bào)告中應(yīng)包括主要的信息有： （1）背景信息(概況，時(shí)間，地點(diǎn)，人員，傷亡， 證人，應(yīng)急救援) （2）事故描述(事故發(fā)生順序，程度，損失，類型，性質(zhì)，承載物能量) （3）事故原因(直接和間接原因) （4）事故教訓(xùn)及預(yù)防事故發(fā)生的建議 （5）對(duì)事故責(zé)任人的處理建議 （6）事故調(diào)查組的成員名單 （7）其他需要說明的事項(xiàng),應(yīng)用,安全工程師事故案例分析,78,二、事故調(diào)查常用的技術(shù)

30、方法,1、事故樹分析方法 事故樹分析方法(Fault Tree Analysis,FTA), 也叫故障樹分析方法。是對(duì)既定的生產(chǎn)系統(tǒng)或作業(yè) 活動(dòng)中可能出現(xiàn)的事故條件及可能導(dǎo)致的災(zāi)害后果， 按工藝流程、先后次序和因果關(guān)系繪制程序方框圖， 表示導(dǎo)致災(zāi)害、傷害事故的各種因素之間的邏輯關(guān) 系,掌握,安全工程師事故案例分析,79,事故樹分析的基本程序： （1）明確系統(tǒng)，熟悉系統(tǒng)； （2）收集與分析研究對(duì)象有關(guān)的資料； （3）確定頂端事件； （4）編制事故樹，從頂端事件起進(jìn)行演繹分析，逐級(jí)找出所有直接原因事件，直到要分析的深度，按照邏輯關(guān)系，畫出事故樹； （5）修改并完善事故樹；（6）進(jìn)行事故樹定性分析，

31、求最小割集； （7）制定防災(zāi)對(duì)策，完善系統(tǒng),安全工程師事故案例分析,80,事故樹分析案例,表示頂上事件或中間事件,表示基本 原因事件， 即基本事件,一種是表示 省略事件； 另一種是表 示二次事件,表示正常事 件,與門。表示 只有所有輸 入事件B1、B2 都發(fā)生時(shí)， 輸出事件A才發(fā)生,或門。表示 輸入事件B1、 B2中任一個(gè) 事件發(fā)生時(shí)，輸出事 件A發(fā)生,安全工程師事故案例分析,81,關(guān)于“與門”和“或門”的意義及其應(yīng)用，可用開關(guān)電路加 以說明。左圖是一串聯(lián)系統(tǒng)，若把燈亮作為頂上事件，則 開關(guān)K1和開關(guān)K2必須同時(shí)關(guān)合，電燈才亮(與門)；反之， 若把燈不亮作為頂上事件，則系統(tǒng)中開關(guān)K1和K2任一

32、個(gè)斷 開，電燈不亮(或門)。同樣，右圖是一并聯(lián)系統(tǒng)，若把燈 亮作為頂上事件，則開關(guān)K1和 K2任一關(guān)合，則電燈亮(或 門)；反之，開關(guān)K1和K2同時(shí)斷開，則電燈不亮(與門,安全工程師事故案例分析,82,條件門分條件與門和條件或門兩種， 條件與門表示輸入事件B1、B2不僅 同時(shí)發(fā)生，而且還必須滿足條件a， 才會(huì)有輸出事件A發(fā)生，否則就不發(fā) 生。a是指輸出事件A發(fā)生的條件， 而不是事件。條件或門表示輸入事 件B1、B2至少有一個(gè)發(fā)生，在滿足 條件a的情況下，輸出事件A才發(fā)生,轉(zhuǎn)出符號(hào)。表示這個(gè)部分樹由此轉(zhuǎn) 出，并在三角形內(nèi)標(biāo)出對(duì)應(yīng)的數(shù)字。 以表示向何處轉(zhuǎn)移。 轉(zhuǎn)人符號(hào)。連接的地方是相應(yīng)轉(zhuǎn)出 符號(hào)連

33、接的部分樹轉(zhuǎn)入的地方。三 角形內(nèi)標(biāo)出從何處轉(zhuǎn)入，轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)入 符號(hào)內(nèi)的數(shù)字一一對(duì)應(yīng),安全工程師事故案例分析,83,集合代數(shù)的運(yùn)算規(guī)則,安全工程師事故案例分析,84,或門的結(jié)構(gòu)函數(shù),安全工程師事故案例分析,85,割集與最小割集,割集:事故樹中某些基本事件的集合,當(dāng)這些基本事件都發(fā)生時(shí),頂上事件必然發(fā)生. 最小割集:在某個(gè)割集中任意除去一個(gè)基本事件就不再是割集了,這樣的割集就稱為最小割集,安全工程師事故案例分析,86,事故樹,安全工程師事故案例分析,87,用割集表示的等效圖,安全工程師事故案例分析,88,徑集與最小徑集,徑集:事故樹中某些基本事件的集合,當(dāng)這 些基本事件都不發(fā)生時(shí),頂上事件必然不發(fā)生.

34、 最小徑集:在某個(gè)徑集中去掉任意一個(gè)基本 事件就不再是徑集,這樣的徑集稱為最小徑集,安全工程師事故案例分析,89,對(duì)偶樹與成功樹,對(duì)偶樹:將原事故樹的與門改為或門,或門改為與門,其他不變,則此事故樹為原事故樹的對(duì)偶樹。 對(duì)偶樹的割集為原事故樹的徑集,對(duì)偶樹的徑集為原事故樹的割集. 成功樹:在對(duì)偶樹的基礎(chǔ)上將基本事件和頂上事件均改為他們的補(bǔ)事件,即得到對(duì)偶樹,安全工程師事故案例分析,90,用徑集表示的等效圖,安全工程師事故案例分析,91,重要度分析,一個(gè)基本事件或最小割集對(duì)頂頂上事件發(fā)生的貢獻(xiàn)稱為重要度 結(jié)構(gòu)重要度；概率重要度；臨界重要度,安全工程師事故案例分析,92,結(jié)構(gòu)重要度,結(jié)構(gòu)重要度系數(shù)

35、； 利用最小割集和最小徑集判斷 1、（X1） （X2，X3） ，（X4，X5，X6） 2、（X1，X2，X3） （X1，X3，X5）， （X1，X5，X6）， （X1，X4，X7,安全工程師事故案例分析,93,二、事故調(diào)查常用的技術(shù)方法,2、故障類型和影響分析方法 故障類型和影響分析（FMEA）方法是從系統(tǒng)中的元件故障狀態(tài)進(jìn)行分析，逐次歸納到子系統(tǒng)和系統(tǒng)的狀態(tài)，主要是考慮系統(tǒng)內(nèi)會(huì)出現(xiàn)那些故障，它們對(duì)系統(tǒng)產(chǎn)生什么影響，以及怎樣發(fā)現(xiàn)和消除,掌握,安全工程師事故案例分析,94,故障類型和影響分析方法是按照預(yù)定程序 和分析表進(jìn)行的，應(yīng)用步驟如下： （1）明確分析的對(duì)象及范圍，分析系統(tǒng)的功能、特性及運(yùn)行

36、條件，按照功能劃分為若干子系統(tǒng)，找出各子系統(tǒng)的功能、結(jié)構(gòu)與動(dòng)作上的相互關(guān)系。 （2）確定分析的基本要求。 （3）詳細(xì)說明要分析的系統(tǒng)，繪出功能框圖。 （4）列出所有故障類型，分析故障類型及影響。 （5）根據(jù)故障對(duì)系統(tǒng)功能、人員安全、財(cái)產(chǎn)損失的影響確定故障等級(jí),安全工程師事故案例分析,95,安全工程師事故案例分析,96,故障類型及影響分析案例,某廠用環(huán)形爐加熱鋼坯，圓形爐底可旋轉(zhuǎn)，裝料機(jī)械手夾持鋼坯裝入爐內(nèi)后，旋轉(zhuǎn)一周至出料機(jī)械手處正好完成加熱升溫，此時(shí)出料機(jī)夾持出料送去熱軋。該爐為燃油爐，燃料與預(yù)熱空氣經(jīng)噴嘴進(jìn)入爐膛燃燒供熱,安全工程師事故案例分析,97,系統(tǒng)分析,供燃?xì)?供熱風(fēng) 裝料 出料

37、爐底機(jī)械 爐體,安全工程師事故案例分析,98,供燃?xì)庾酉到y(tǒng),出料機(jī)子系統(tǒng),裝料機(jī)子系統(tǒng),爐底機(jī)械子系統(tǒng),管線,閥門,法蘭,料桿,夾鉗,料桿,夾鉗,驅(qū)動(dòng)電極,減速箱,環(huán)形爐,換熱器,鼓風(fēng)機(jī),供風(fēng)子系統(tǒng),熱空氣,燃燒廢氣,廢氣至煙囪,系統(tǒng)構(gòu)成,安全工程師事故案例分析,99,環(huán)形加熱爐故障類型影響分析,安全工程師事故案例分析,100,安全工程師事故案例分析,101,安全工程師事故案例分析,102,二、事故調(diào)查常用的技術(shù)方法,3、變更分析方法 為了完成事故調(diào)查，查找原因，調(diào)查人員必須尋找 與標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范相背離的東西。調(diào)查有非預(yù)期變更所導(dǎo)致 的所有問題。對(duì)每一項(xiàng)變更進(jìn)行分析，以便確定其發(fā)生 的原因。這種技

38、術(shù)方法應(yīng)遵循以下步驟： (1)確定問題，即發(fā)生了什么； (2)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的確立； (3)辨明發(fā)生什么變更、變更的位置以及對(duì)變更的描述； (4)影響變更的因素具體化的描述和不影響變更的因素 描述； (5)辨明變更的特點(diǎn)、特征及具體情況； (6)對(duì)發(fā)生變更的可能原因作一詳細(xì)的列表； (7)從中選擇最可能的變更原因； (8)找出相關(guān)變更帶來的危險(xiǎn)因素的防范措施,安全工程師事故案例分析,103,第三節(jié) 事故調(diào)查取證,熟悉事故調(diào)查取證一般原則； 掌握事故勘察、調(diào)查取證的方法和 技術(shù)手段,掌握,熟悉,安全工程師事故案例分析,104,一、事故現(xiàn)場(chǎng)處理,1）事故發(fā)生后，應(yīng)救護(hù)受傷害者，采取措施制止事 故蔓

39、延擴(kuò)大。（救人） （2）認(rèn)真保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng)，凡與事故有關(guān)的物體、痕 跡、狀態(tài)，不得破壞。（保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)） （3）為搶救受傷害者需要移動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)某些物體時(shí)，必須 做好現(xiàn)場(chǎng)標(biāo)志。 （現(xiàn)場(chǎng)標(biāo)志） （4）保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng)區(qū)域，不要破壞現(xiàn)場(chǎng)，除非還有危 險(xiǎn)存在；準(zhǔn)備必須的草圖梗概和圖片；仔細(xì)記錄 或進(jìn)行拍照、錄象并保持記錄的準(zhǔn)確性（記錄,掌握,安全工程師事故案例分析,105,二、事故有關(guān)物證的收集,1）現(xiàn)場(chǎng)物證應(yīng)包括：破損部件、碎片、殘留物、致害物的位置等。 （2）在現(xiàn)場(chǎng)收集到的所有物件均應(yīng)貼上標(biāo)簽，注明時(shí)間、地點(diǎn)、管理者。 （3）所有物件應(yīng)保持原樣，不準(zhǔn)沖洗擦拭。 （4）對(duì)健康有危害的物品，應(yīng)采取不損壞原始證據(jù)的安

40、全防護(hù)措施,熟悉,安全工程師事故案例分析,106,1、與事故鑒別、記錄有關(guān)的材料,1）發(fā)生事故的單位、地點(diǎn)、時(shí)間。（事故） （2）受害者與肇事者的姓名、性別、年齡、文化程度、職業(yè)、技術(shù)等級(jí)、工齡、本工種工齡、支付工資的形式。（雙方基本情況） （3）受害人與肇事者的技術(shù)狀況、接受安全教育的情況。（教育培訓(xùn)） （4）出事當(dāng)天，受害人與肇事者什么時(shí)間開始工作、工作內(nèi)容、工作量、作業(yè)程序、操作時(shí)的動(dòng)作。（工作） （5）受害人與肇事者過去的事故記錄。（歷史,三、事故事實(shí)材料的收集,安全工程師事故案例分析,107,2、事故發(fā)生的有關(guān)事實(shí)（人機(jī)料法環(huán),1）事故發(fā)生前的設(shè)備、設(shè)施等的性能和質(zhì)量情況。 （2）使

41、用的材料、必要時(shí)進(jìn)行物理性能和化學(xué)性能實(shí)驗(yàn)與分析。 （3）有關(guān)設(shè)計(jì)和工藝方面的技術(shù)文件、工作指令和規(guī)章制度方面的資料及執(zhí)行情況。 （4）關(guān)于工作環(huán)境方面的情況，包括照明、濕度、溫度、通風(fēng)、 聲響、色彩度、道路、工作面情況以及工作環(huán)境中的有毒、有害物質(zhì)取樣分析記錄。 （5）個(gè)人防護(hù)措施狀況，應(yīng)注意它的有效性、質(zhì)量、使用范圍。 （6）出事前受害人與肇事者的健康情況。 （7）其他可能與事故致因有關(guān)的細(xì)節(jié)或因素,三、事故事實(shí)材料的收集,記住,安全工程師事故案例分析,108,四、事故人證材料收集記錄,盡快尋找證人，收集證據(jù)； 準(zhǔn)確記錄； 洞察力、反應(yīng)和狀態(tài)會(huì)影響見證人的證詞,掌握,安全工程師事故案例分析

42、,109,1、事故現(xiàn)場(chǎng)攝影,1）顯示事故現(xiàn)場(chǎng)和受害者原始存息地的所有照片。 （2）可能被清除或踐踏的痕跡：如剎車痕跡、地面和 建筑物的傷痕，火災(zāi)爆炸引起的損害，受害者的 受傷部位等，要及時(shí)拍照。 （3）事故發(fā)生現(xiàn)場(chǎng)全貌。 （4）利用攝影或錄象以提供較完善的信息內(nèi)容,五、事故現(xiàn)場(chǎng)攝影及事故現(xiàn)場(chǎng)圖繪制,掌握,安全工程師事故案例分析,110,2、繪制事故現(xiàn)場(chǎng)圖,1）確定事故發(fā)生的地點(diǎn)坐標(biāo)、傷亡人員的位置圖。 （2）確定涉及事故的設(shè)備各構(gòu)件散落的位置并做出標(biāo) 記，測(cè)定該構(gòu)件在該地區(qū)的位置。 （3）查看、測(cè)出和分析事故發(fā)生時(shí)留在地面上痕跡。 （4）必要時(shí)，繪制現(xiàn)場(chǎng)剖面圖。 （5）繪制圖的形式，可以是事故

43、現(xiàn)場(chǎng)示意圖、流程 圖、受害著位置圖等等,安全工程師事故案例分析,111,安全生產(chǎn)事故分析,檢驗(yàn)應(yīng)考人員對(duì)事故調(diào)查取證有關(guān)規(guī)定的 熟悉程度； 檢驗(yàn)應(yīng)考人員對(duì)事故原因分析有關(guān)規(guī)定的 熟悉程度,安全工程師事故案例分析,112,事故的原因分析,掌握事故直接原因、間接原因的分析方法； 掌握事故的致因理論,掌握,安全工程師事故案例分析,113,一、事故原因的分析,一） 事故原因分析的基本步驟 （二） 事故直接原因的分析 （三）事故間接原因的分析,掌握,安全工程師事故案例分析,114,一、事故原因的分析,應(yīng)明確的問題： （1）征兆：事故發(fā)生前的征兆 （2）何地：不正常情況在發(fā)生 （3）何時(shí)：不正常情況被覺察

44、 （4）何時(shí)：不正常情況發(fā)生 （5）為什么：事故會(huì)發(fā)生 （6）連鎖：事件發(fā)生的可能順序和直接、間接原因 （7）分析可選擇的事件發(fā)生順序,安全工程師事故案例分析,115,一）事故原因分析的基本步驟,1） 整理、閱讀調(diào)查材料。 （2） 分析傷害方式。（部位，性質(zhì)，起因物，致害物，傷害方式，不安全狀態(tài)，不安全行為。） （3） 確定事故的直接原因。不安全狀態(tài)，不安全行為 （4） 確定事故的間接原因。 缺陷、制度、培訓(xùn)、監(jiān)督等,掌握,安全工程師事故案例分析,116,二）事故直接原因的分析,企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則 （GB6442-86）規(guī)定： （1）機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài) 。 （2）人的不安全

45、行為,記住,安全工程師事故案例分析,117,企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)（GB/6441- 1986）規(guī)定。 （1） 機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài) 1) 防護(hù)、保險(xiǎn)、信號(hào)等裝置缺乏或有缺陷 2) 設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷 3) 個(gè)人防護(hù)用品、用具等缺少或有缺陷 4) 生產(chǎn) ( 施工 ) 場(chǎng)地環(huán)境不良,二）事故直接原因的分析,安全工程師事故案例分析,118,7) 攀坐不安全位置 8) 起吊物下作業(yè)、停留 9) 運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)操作機(jī)器 10) 有分散注意力行為 11) 使用個(gè)人防護(hù)用品不當(dāng) 12) 著不安全裝束 13) 處理燃、爆物品錯(cuò)誤,2）人的不安全狀態(tài) 1) 操作錯(cuò)誤忽視安全警告 2) 造成安全裝置

46、失效 3) 使用不安全設(shè)備 4) 以手代替工具操作 5) 物體存放不當(dāng) 6) 冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)場(chǎng)所,二）事故直接原因的分析,辨識(shí)運(yùn)用,安全工程師事故案例分析,119,三）事故間接原因的分析,1）技術(shù)和設(shè)計(jì)上有缺陷工業(yè)構(gòu)件、建筑物、機(jī)械設(shè)備、儀器儀表、工藝過程、操作方法、維修檢驗(yàn)等的設(shè)計(jì)、施工與材料使用存在問題。 （2）未培訓(xùn)或教育培訓(xùn)不夠，缺乏安全操作技術(shù)知識(shí)。 （3）勞動(dòng)組織不合理。 （4）對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯(cuò)誤。 （5）沒有安全操作規(guī)程或不健全。 （6）未認(rèn)真落實(shí)事故防范措施；事故隱患整改不力。 （7）其他,記住,安全工程師事故案例分析,120,二、事故的致因理論,一） 事故頻發(fā)傾向論

47、（二）事故因果連續(xù)論 （三） 能量意外釋放論,掌握,應(yīng)用,安全工程師事故案例分析,121,一） 事故頻發(fā)傾向論,1事故頻發(fā)傾向（指?jìng)€(gè)別人容易發(fā)生事故的、穩(wěn)定的、個(gè)人的內(nèi)在傾向。） 2事故遭遇傾向（指某些人員在某些生產(chǎn)作業(yè)條件下容易發(fā)生事故的傾向。） 3關(guān)于事故頻發(fā)傾向理論（生產(chǎn)操作對(duì)人有要求，人有一定的職業(yè)適應(yīng)性。,安全工程師事故案例分析,122,二）事故因果連續(xù)論,1海因理希事故因果連鎖論 2博德的事故因果連鎖 3亞當(dāng)斯的事故因果連鎖 4北川徹三的事故因果連鎖 5事故統(tǒng)計(jì)分析因果連鎖模型,安全工程師事故案例分析,123,最早的事故因果連鎖理論。該理論的核心思想是：傷亡事故的發(fā)生不是一個(gè)孤立的

48、事件，而是一系列原因事件相繼發(fā)生的結(jié)果，即傷害與各原因相互之間具有連鎖關(guān)系。 事故因果連鎖過程包括如下5種因素： （1）遺傳及社會(huì)環(huán)境（M） （2）人的缺點(diǎn)（P） （3）人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)（H） （4）事故（D） （5）傷害（A,1. 海因里希因果連鎖理論,安全工程師事故案例分析,124,上述事故因果連鎖關(guān)系，可以用5塊多米諾骨牌來形象地加以描述，如下圖所示。 如果第一塊骨牌倒下（即第一個(gè)原因出現(xiàn)），則發(fā)生連鎖反應(yīng)，后面的骨牌相繼被碰倒（相繼發(fā)生,1. 海因里希因果連鎖理論,安全工程師事故案例分析,125,該理論積極的意義：如果移去因果連鎖中的任一塊骨牌，則連鎖被破壞，事故過程被中

49、止。海因里希認(rèn)為，企業(yè)安全工作的中心就是要移去中間的骨牌防止人的 不安全行為或消除物 的不安全狀態(tài)，從而 中斷事故連鎖的進(jìn)程， 避免傷害的發(fā)生,1. 海因里希因果連鎖理論,安全工程師事故案例分析,126,海因里希的理論有明顯的不足，如它對(duì)事故致因連鎖關(guān)系的描述過于絕對(duì)化、簡(jiǎn)單化。事實(shí)上，各個(gè)骨牌（因素）之間的連鎖關(guān)系是復(fù)雜的、隨機(jī)的。前面的牌倒下，后面的牌可能倒下，也可能不倒下。事故并不全都造成傷害，不安全行為或不安全狀態(tài)也不是必然造成事故，等等。盡管如此，海因里希的事故因果連鎖理論促進(jìn)了事故致因理論的發(fā)展，成為事故研究科學(xué)化的先導(dǎo)，具有重要的歷史地位,1. 海因里希因果連鎖理論,安全工程師事

50、故案例分析,127,博德在海因里希事故因果連鎖理論的基礎(chǔ)上，提出了與現(xiàn)代安全觀點(diǎn)更加吻合的事故因果連鎖理論。同樣為5個(gè)因素，但含義與海因里希的有所不同,2）個(gè)人及工作條件的原因,3）直接原因,4）事故,5）損失,1）管理缺陷,2. 博德事故因果連鎖理論,安全工程師事故案例分析,128,1）管 理 缺 陷 完全依靠工程技術(shù)措施預(yù)防事故既不經(jīng)濟(jì)、也不現(xiàn)實(shí)，只能通過完善安全管理工作，經(jīng)過較大的努力，才能防止事故的發(fā)生。安全管理系統(tǒng)要隨著生產(chǎn)的發(fā)展變化而不斷調(diào)整完善，十全十美的管理系統(tǒng)不可能存在。由于安全管理上的缺陷，致使能夠造成事故的其他原因出現(xiàn),2. 博德事故因果連鎖理論,安全工程師事故案例分析,

51、129,2）個(gè)人及工作條件的原因 這方面的原因是由于管理缺陷造成的。 個(gè)人原因包括缺乏安全知識(shí)或技能，行為動(dòng)機(jī)不正確，生理或心理有問題等； 工作條件原因包括安全操作規(guī)程不健全，設(shè)備、材料不合適，存在溫度、濕度、粉塵、氣體、噪聲、照明、場(chǎng)地（如打滑的地面、障礙物、不可靠支撐物）等有害作業(yè)環(huán)境因素,2. 博德事故因果連鎖理論,安全工程師事故案例分析,130,3）直 接 原 因 人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是事故的直接原因。這種原因一直是安全管理中必須重點(diǎn)加以追究的原因。但是，直接原因只是一種表面現(xiàn)象，是深層次原因的表征。不能停留在其上，要追究其背后隱藏的管理缺陷原因，采取有效控制措施，從根本上杜

52、絕事故的發(fā)生,2. 博德事故因果連鎖理論,安全工程師事故案例分析,131,4）事 故 這里的事故被看做是人體或物體與超過其承受閾值的能量接觸，或人體與妨礙正常生理活動(dòng)的物質(zhì)的接觸。于是，防止事故就是防止接觸。可以通過對(duì)裝置、材料、工藝等的改進(jìn)來防止能量的釋放，或者訓(xùn)練工人提高識(shí)別和回避危險(xiǎn)的能力，佩帶個(gè)人防護(hù)用具等來防止接觸,2. 博德事故因果連鎖理論,安全工程師事故案例分析,132,5）損 失 人員傷害及財(cái)物損壞統(tǒng)稱為損失。人員傷害包括工傷、職業(yè)病、精神創(chuàng)傷等,2. 博德事故因果連鎖理論,安全工程師事故案例分析,133,亞當(dāng)斯提出了一種與博德事故因果連鎖理論類似的因果連鎖模型，該模型以表格的

53、形式給出,3. 亞當(dāng)斯事故因果連鎖理論,安全工程師事故案例分析,134,在該理論中，（4）、（5）因素與博德理論相似。這里把人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)稱做現(xiàn)場(chǎng)失誤，其目的在于提醒人們注意安全行為和不安全狀態(tài)的性質(zhì)。 亞當(dāng)斯理論的核心在于對(duì)現(xiàn)場(chǎng)失誤的背后原因進(jìn)行了研究。操作者的不安全行為及生產(chǎn)作業(yè)中的不安全狀態(tài)等現(xiàn)場(chǎng)失誤，是由于企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)和安技人員的管理失誤造成的。決策的失誤、管理的差錯(cuò)或疏忽，對(duì)安全工作具有決定性的影響。管理失誤又由企業(yè)管理體系中的問題所導(dǎo)致。管理體系反映了作為決策中心的領(lǐng)導(dǎo)人的信念、目標(biāo)及規(guī)范，它決定各級(jí)管理人員安排工作的輕重緩急、工作基準(zhǔn)及指導(dǎo)方針等重大問題,3. 亞當(dāng)斯

54、事故因果連鎖理論,安全工程師事故案例分析,135,工業(yè)傷害事故發(fā)生的原因是很復(fù)雜的，一個(gè)國(guó)家、地區(qū)的政治、經(jīng)濟(jì)、文化、教育、科技水平等諸多社會(huì)因素，對(duì)傷害事故的發(fā)生和預(yù)防都有著重要的影響，不局限在企業(yè)內(nèi)部。日本人北川徹三正是基于這種考慮，對(duì)海因里希的理論進(jìn)行了一定的修正，提出了一種事故因果連鎖理論。 在北川徹三的因果連鎖理論中，基本原因中的各個(gè)因素，已經(jīng)超出了企業(yè)安全工作的范圍。但是，充分認(rèn)識(shí)這些基本原因因素，綜合利用可能的科學(xué)技術(shù)、管理手段改善間接原因因素，達(dá)到預(yù)防傷害事故發(fā)生的目的，是十分重要的,4. 北川徹三事故因果連鎖理論,安全工程師事故案例分析,136,5、事故統(tǒng)計(jì)分析因果連鎖模型,

55、當(dāng)前世界普遍采用的因果模型。著重于傷亡事故的 直接原因人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)，以及 其背后的深層原因管理失誤,安全工程師事故案例分析,137,三）能量意外釋放（轉(zhuǎn)移）論,1) 能量意外轉(zhuǎn)移理論的概念 2) 應(yīng)用能量意外轉(zhuǎn)移理論預(yù)防傷亡事故,安全工程師事故案例分析,138,人類利用能量做功以實(shí)現(xiàn)生產(chǎn)目的。利用能量做功必須控制能量。在正常生產(chǎn)過程中，能量在各種約束和限制下，按照人們的意志流動(dòng)、轉(zhuǎn)換和做功。 如果由于某種原因能量失去了控制，發(fā)生了異?；蛞馔獾尼尫?，則稱發(fā)生了事故。如果意外釋放的能量轉(zhuǎn)移到人體，并且其量能超過了人體的承受能力，則人體將受到傷害。吉布森和哈登指出：人受傷害的原因只

56、能是某種能量向人體的轉(zhuǎn)移，而事故則是一種能量的異?；蛞馔獾尼尫?1）能量意外轉(zhuǎn)移理論的概念,安全工程師事故案例分析,139,麥克法蘭特（Mc Farland）認(rèn)為：“所有的傷害事故（或損壞事故）都是因?yàn)椋海?）接觸了超過機(jī)體組織（或結(jié)構(gòu)）抵抗力的某種形式的過量的能量；（2）有機(jī)體與周圍環(huán)境的正常能量交換受到了干擾（如窒息、淹溺等）。因而，各種形式的能量構(gòu)成傷害的直接原因?！备鶕?jù)此觀點(diǎn)，可以將能量引起的傷害分為兩大類： 第一類傷害是由于轉(zhuǎn)移到人體的能量超過了局部或全身性損傷閾值而產(chǎn)生的。 第二類傷害則是由于影響局部或全身性能量交換引起的,1）能量意外轉(zhuǎn)移理論的概念,安全工程師事故案例分析,140

57、,能量轉(zhuǎn)移理論的另一個(gè)重要概念是：某種形式的能量能否產(chǎn)生人員傷害，除了與能量大小有關(guān)以外，還與人體接觸能量的時(shí)間和頻率、能量的集中程度、身體接觸能量的部位等有關(guān)。 用能量轉(zhuǎn)移的觀點(diǎn)分析事故致因的基本方法是：首先確認(rèn)某個(gè)系統(tǒng)內(nèi)的所有能量源，然后確定可能遭受該能量傷害的人員、傷害的嚴(yán)重程度，進(jìn)而確定控制該類能量異?；蛞馔廪D(zhuǎn)移的方法,1）能量意外轉(zhuǎn)移理論的概念,安全工程師事故案例分析,141,能量轉(zhuǎn)移理論的意義有兩點(diǎn)： 一是應(yīng)以對(duì)能量源及能量傳送裝置加以控制作為防止或減少傷害發(fā)生的最佳手段； 二是依照該理論建立的對(duì)傷亡事故的統(tǒng)計(jì)分類，是一種可以全面概括、闡明傷亡事故類型和性質(zhì)的統(tǒng)計(jì)分類方法。 能量轉(zhuǎn)

58、移理論的不足之處是：由于意外轉(zhuǎn)移的機(jī)械能（動(dòng)能和勢(shì)能）是造成工業(yè)傷害的主要能量形式，這就使得按能量轉(zhuǎn)移觀點(diǎn)對(duì)傷亡事故進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分類的方法盡管具有理論上的優(yōu)越性，然而在實(shí)際應(yīng)用上卻存在困難。它的實(shí)際應(yīng)用尚有待于對(duì)機(jī)械能的分類做更加深入細(xì)致的研究，以便對(duì)機(jī)械能造成的傷害進(jìn)行分類,1）能量意外轉(zhuǎn)移理論的概念,安全工程師事故案例分析,142,應(yīng)用能量意外轉(zhuǎn)移理論的安全措施有,2）應(yīng)用能量意外轉(zhuǎn)移理論預(yù)防傷亡事故,2）限制能量,3）防止能量蓄積,4）降低能量釋放速度,5）開辟能量異常釋放的渠道,6）設(shè)置屏障,7）人與能量時(shí)空隔離,8）設(shè)置警告信息,以上措施應(yīng)綜合使用，盡早使用,1）用較安全的能源替代危險(xiǎn)大

59、的能源,安全工程師事故案例分析,143,傷亡事故的分類,1、按企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)分類,傷亡事故定義：企業(yè)職工在生產(chǎn)勞動(dòng)過程中，發(fā)生的人身傷 害、急性中毒。 企業(yè)職工傷亡事故按嚴(yán)重程度分為： （1）輕傷事故。指只有輕傷的事故。 （2）重傷事故。只有重傷無死亡事故。 （3）死亡事故。又分為重大死亡事故（指一次死亡12人 的事故）；特大死亡事故（指一次死亡3人以上的事 故，含3人,掌握,記住,安全工程師事故案例分析,144,第四章 安全生產(chǎn)隱患整改與事故處理措施,事故責(zé)任的劃分原則、程序熟悉程度； 事故處理的有關(guān)規(guī)定的熟悉程度； 事故整改和預(yù)防措施熟悉程度,安全工程師事故案例分析,145,第一

60、節(jié) 事故性質(zhì)的認(rèn)定,熟悉事故性質(zhì)認(rèn)定的原則和程序； 掌握安全生產(chǎn)傷亡事故的分析方法和 事故性質(zhì)的認(rèn)定方法,熟悉,掌握,安全工程師事故案例分析,146,一、事故分析和性質(zhì)認(rèn)定的步驟,1）事故類型分析。 （2）事故原因分析。 （3）事故責(zé)任分析。 （4）事故性質(zhì)的認(rèn)定。 （5）事故經(jīng)濟(jì)損失分析,熟悉,安全工程師事故案例分析,147,二、事故分析和性質(zhì)認(rèn)定的注意事項(xiàng),1）區(qū)分事故的性質(zhì)。責(zé)任事故和非責(zé)任事故。 （2）確定事故的責(zé)任者，根據(jù)事故調(diào)查所確定的 事 實(shí)，通過對(duì)事故原因的分析：找出對(duì)應(yīng)于這些 原因的人及其與事件的關(guān)系，確定是否屬于事 故責(zé)任者；按責(zé)任者與事故的關(guān)系分為：直接 責(zé)任人、主要責(zé)任