電外科安全操作推薦指南課件

1、Evidence Based Recommended Practices for Electrosurgery電外科安全操作推薦指南,泰科醫(yī)療器材國際貿易（上海）有限公司,手術間內設備組合,1. 手術室基礎設備 無影燈 手術床 吊塔 2. 電外科系統(tǒng) 電刀 利普刀、微波刀 結扎速 血管閉合系統(tǒng) 3. 超聲外科系統(tǒng) 超聲刀 超聲外科吸引器 4. 激光外科系統(tǒng) 激光碎石系統(tǒng) 激光刀 5. 微創(chuàng)外科設備 腹腔鏡、胸腔鏡 內窺鏡、各類軟鏡 氣腹系統(tǒng)、攝像系統(tǒng) 6. 麻醉相關設備 麻醉機 體外循環(huán)機 自體血液回收機 等等,電外科設備的潛在危險性比手術室中其它設備要多,利用電外科進行手術前必須進行培訓，這

2、樣有力的武器不應被新手拿在手里，那是極度危險的。 “An adequate surgical training is a prerequisite to the adoption of electrosurgery. It little behooves the novice to take up such a powerful weapon, dangerous in the hands of the unskilled.,1932 Grant E. WardAmerican Journal of Surgery,電外科歷史,1926 電生理專家William Bovie和神經外科醫(yī)生Har

3、vey Cushing合作創(chuàng)立了現(xiàn)代電外科,電外科基礎,什么是電外科 電外科是指利用高頻電流通過人體組織以產生滿意的臨床效果（切割與凝固）的外科方式。相應的設備也就是我們通常所說的“電刀,電學基礎,電流總是 流向大地 流向阻抗最低的地方,電外科手術中病人為什么不會被電擊傷,頻譜,單 極,工作電極在手術部位,回路電極在其他位置,電流流經病人身體,高電壓 Coag電凝 3000-9000V Cut 電切 1350-4000V,雙 極,激活電極和回路電極在同一器械上 電流僅作用于電極之間的目標組織中 低電壓 (320 - 1200 V,1995 Tissue response 組織即時反饋技術,19

4、81 Return electrode monitoring 負極板接觸質量檢測系統(tǒng),電外科安全技術的創(chuàng)新歷史,2006 tissue sensing 組織感應技術,1926 RF ESU 接地式高頻電刀,1968 Solid state 隔離式高頻電刀,1999 Tissue fusion 大血管閉合技術,接地式高頻電刀,Revolutionized surgeryblood loss could be controlled 外科技術的革命使出血得到控制 Vender, 2005 “holds untold possibilities for the future . . .” 為將來未知的

5、變革提供了可能 Cushing, 1927 however. . .然而,Current referenced to earth ground could seek alternate pathway 電流會通過其他途徑流向大地,電流流向大地的途徑,Ground-referenced ESUs increase safety risks to patients and are not recommended for use 接地式高頻電刀會增加病人的電外科風險、不推薦使用 ECRI, 1995,電流分流可能導致替代部位的燒傷,工作電極,回路電極,替代通路,替代部位的燒傷,替代部位的燒傷是由接地

6、式電刀引起的； 使用隔離式輸出的電刀會將這種風險降到最低； 當使用電容式負極板時依舊會產生這種傷害,AORN Recommended Practices 2008 2008 AORN臨床實踐推薦指南,隔離式輸出高頻電刀,Isolated ESUs decrease the risk of patient burns and are safer to use 隔離式高頻電刀使用起來更安全，降低了病人燒、燙傷的風險ECRI, 1995,集中和分散電流密度,電刀筆電流密度集中，熱量高； 負極板電流密度分散，熱量低,電刀筆電流密度集中，熱量高； 負極板電流密度集中，熱量高,負極板處的燒傷,Histor

7、ically the most common injury has been a skin injury at the patient return electrode site. 歷史上大部分的電外科傷害都是病人回路負極板處的皮膚燒傷 This risk has been minimized through advances in patient return electrode design and the use of return electrode contact quality monitoring 通過改進負極板的設計并使用有接觸質量檢測系統(tǒng)的負極板使電外科的傷害降到了最低,AO

8、RN Recommended Practices 2008 2008 AORN臨床實踐推薦指南,Non CQM (split) PREs,單板負極板的風險,有接觸質量監(jiān)測系統(tǒng)電刀的工作原理,Return electrode contact quality monitors help prevent patient burns 用有接觸質量監(jiān)測系統(tǒng)的負極板可以預防病人的燒、燙傷ECRI, 1995,負極板選擇,負極板需電外科設備兼容 不要試圖使用不能激活接觸質量檢測系統(tǒng)的負極板 確認: 負極板完整無缺 導電膠濕潤 負極板在保質期內 如何判斷負極板的質量,負極板導電膠的質量,根據(jù)廠商提供的說明選用

9、不同大小的負極板,根據(jù)患者體重不同選擇負極板 嬰兒負極板 不要超過150W的功率設置 盡量縮短激活時間 新生兒負極板 不要采用超過30W的功率設置 不要連續(xù)激活電極時間超過30秒 如果新生兒體重1-6磅（0.45-2.7kg）， 請盡量使用雙極模式,選擇負極板的粘貼部位,遵從廠商的書面使用說明 干燥清潔的皮膚 有良好的血供和肌肉 平整或凸起的表面 盡量接近手術部位,Hotline News, 2000,負極板使用指導方針,避免高阻抗部位,禁止裁剪負極板,禁止重疊負極板,負極板粘貼處的準備工作,正確的負極板貼附方法,揭除負極板,按住皮膚，緩慢地揭除負極板 觀察負極板下皮膚 記錄負極板處皮膚表現(xiàn)

10、負極板的揭除,電外科術后評估病人護理,以臨床表現(xiàn)作為術后評估標準 負極板粘貼處或電流流經處皮膚有無損失表現(xiàn) 是否出現(xiàn)皮膚顏色改變 負極板粘貼處皮膚是否出現(xiàn)過敏反應 是否有證據(jù)顯示在手術過程中出現(xiàn)皮膚 和組織的損傷 Phippen and Wells, 1999,病人回路負極板,Do not warm return避免加熱負極板 Apply after patient positioning 擺好手術體位后再粘貼負極板 Place return electrode proximal to tourniquet, preferably on operative side 使用止血帶時，負極板應該

11、靠近手術側,AORN Recommended Practices, 2008 Hotline News, 2003,彈力襪和負極板,Compression hose may cause 彈力襪可能會引起： Increased temperature at pad site引起負極板處的溫度升高 Increased impedance at pad site引起負極板處的阻抗升高 Current concentration with resultant heat build up 引起電流密度增加，從而造成產熱量增加 Do not apply the patient return electro

12、de to areas where pressure is applied to the patient 不要將負極板貼于施壓處,ECRI Hotline News, 2007,加熱設施和負極板,嚴格遵從廠方提供的操作指南使用加熱設施 避免與溫毯的近距離接觸 負極板和溫毯之間應用毛巾 毯子和折疊的手術巾隔開 以達到使負極板遠離熱源的目的,Valleylab Clinical Information Hotline, Volume 5,減少異位燒傷的可能性,避免皮膚與皮膚之間的接觸，比如擺放體位時手指 與大腿或膝蓋的接觸等 采用非導電干躁物質以避免皮膚與皮膚間的接觸 選擇合適的負極板 粘貼處以提

13、供直接的回流 途徑,電容: 兩個導體被一個非導體分開,激活電流,回路,病人,床單,電容板,手術臺,電容式病人回路電極,電容式病人回路電極,電容式病人回路電極實驗,不適用于所有患者，還是需要其它患者回路電極板； 不適用于兒科患者； 不能與患者身體完全配合； 在與主機配合使用時，泄漏電流將會超出國際標準； 它需要更高的功率設置； 它的另配的電纜在多次使用后會變得不可靠； 每次手術后都需要護士進行必要的擦拭和檢查； 沒有接觸質量檢測系統(tǒng)； 必須摘掉病人的戒指首飾等； 有異位燒傷的潛在風險； 有病人體型大小的限制； 不能被用在加熱毯上面或下面,電容式病人回路電極隱患,何時需要使用兩片負極板,Place

14、ment of an additional PRE increases the dispersion of electrosurgical current and heat at the pad-to-patient interface 放置額外的負極板進一步分散負極 板病人接觸面的電流密度和熱量 Obesity肥胖癥病人 Emaciation體質虛弱的病人 Fluid environment液體環(huán)境 Long duty cycles長時間激活,AORN Recommended Practices, 2008 2008 AORN臨床實踐推薦指南,負極板與雙極,在僅用雙極部分進行手術時無需負極板

15、，如果使用負極板 “電外科效果可能不僅限于雙極鑷子間組織。,Valleylab ESU Users Guide,電刀筆的安全使用,工作電極（電刀筆,Active electrode MUST be in a non-conductive holster when not in use 不使用時，總是將工作電極放入絕緣的保護套內 Electrode that does not fit holster should be placed in a designated site with tip away from flammable material 如果電極不能放入保護套內，則需將其放在特定區(qū)域

16、，并保證刀頭遠離易燃物 Active electrode tips should be securely seated into the hand piece工作電極必須和手柄緊密連接,AORN Recommended Practices 2008 2008 AORN臨床實踐推薦指南,激活電極,不要采用紅色橡膠導尿管或其他材質作保護套 紅色橡膠或塑膠材質可被點燃 根據(jù)廠商的推薦選用合適的保護套,避免高頻電流泄漏引起的損傷,工作電極導線不能纏繞在金屬器械上 工作電極導線和其他電線不能捆扎成束,線圈纏繞巾鉗可能造成的傷害,纏繞的線圈會產生電磁效應,電刀筆導線的正確處理方法,體內植入物患者的電外科安

17、全使用,預估體內和體外存在的一些醫(yī)療和口腔科設備的影響,起搏器 內置式的心臟復律除顫器（ICD） 金屬植入物 植入式耳蝸 植入式機械泵 助聽器 齒科器具 首飾,起搏器,參考起搏器廠家的建議 電外科設備可能會干擾起搏器 小心使用電外科設備 根據(jù)患者對起搏器的依賴程度選擇 關閉或強制啟動模式 術前咨詢心內科醫(yī)生的意見 盡量采用雙極模式 采用較低的功率設置 避免電流通過心臟和起搏器 電外科設備導線應盡量遠離起搏器和其導線 患者術后需單獨接受相關檢查 AORN Recommended Practices, 2008,內置式心臟復率除顫器,Cardiology consult to evaluate I

18、CD function and risk術前需請心臟科醫(yī)生參與評估功能情況和手術危險系數(shù) Defibrillator available準備一個備用的除顫器 Deactivate ICD before ESU use在使用電外科設備前關閉ICD ECG and peripheral pulse monitoring連續(xù)ECG和外周脈搏監(jiān)測 Use bipolar使用雙極 If monopolar used place PRE close to surgical site如采用單極模式，則盡量使負極板靠近手術部位 Avoid current flow through heart and ICD避

19、免電流流經心臟和ICD Check ICD post op by a trained person患者術后需單獨接受相關檢查,AORN Recommended Practices, 2008 2008 AORN臨床實踐推薦指南 Donnelly, 2007,體內金屬植入物,采用雙極電外科模式 如采用單極模式，則盡量縮短激活電極和 負極板的距離 使激活電極和負極板盡量遠離金屬植入物和電線 確保手術區(qū)域到負極板的電流通路沒有經過金屬 植入物或引導線附近 患者術后需單獨接受相關檢查 AORN Recommended Practices, 2007,耳蝸植入器,對配有耳蝸植入器的患者進行頭頸部手術時，

20、 不宜選用單極電外科模式 對于配有耳蝸植入器的患者進行頭頸部手術時， 如其沒有耳蝸外參照電極，可選用雙極電外科 模式 雙極電極嚴禁接觸植入物 如果耳蝸植入器有耳蝸外參照電極， 也可選用雙極電外科模式，但電極 必須離開耳蝸外參照電極10厘米以 上患者術后需單獨接受相關檢查 Hotline News, Vol 6, Number 4 AORN Recommended Practices, 2007,植入式的機械泵,盡量選用雙極模式 患者術后需單獨接受相關檢查 AORN Recommended Practices, 2007,助聽器,Best to remove before surgery最好在術

21、前去除助聽器 RF leakage may cause interference高頻泄漏電流可能會干擾助聽器 RF current may damage two piece wireless devices-they should not be worn when electrosurgery is used 高頻電流也可能會損傷兩片式無線助聽器， 因而在電外科手術中不宜佩戴,ECRI, 2003 Hotline News, 2005,牙科器具,Avoid direct contact with any metal dental appliances 電極避免與金屬齒科器具直接接觸 Cover

22、 braces with teeth guards (silicone or rubber) or use bipolar 手術時用硅膠或橡膠的牙套覆蓋矯治 器或使用雙極模式 Remove palate spreaders if electrosurgery is used close to the device如果手術靠近齒科器具，需移開顎部擴張器,Clinical Hotline, 2007,Jewelry首飾,Jewelry should be removed if it is within the activation range of the active electrode 當佩戴

23、的首飾處于工作電極的范圍之內時， 必須將其去除 When using a reusable, capacitive-coupled return electrode, all of the patients metal jewelry should be removed 當使用可重復使用的電容式負極板時， 患者身上所用的金屬首飾均需去除,AORN Recommended Practices 2008 2008 AORN臨床實踐推薦指南,首飾,去除存在于激活電極和負極板間直接電流通道上的首飾 如果首飾不能被去除: 通過用紗布（2X2 的小紗布）覆蓋首飾，并用膠帶固定，從而改善皮膚和首飾接觸面 不

24、要用激活電極直接接觸首飾 也不要用沒激活的電極接觸首飾，防止殘留的熱量傳導至首飾引起燙傷,Clinical Information Hotline News, June 2000,Tattoos紋身,Avoid placing the patient return electrode over a tattoo避免將負極板粘貼于紋身上 Inks (red in particular) contain metals which could serve as a heat or electrical conductor 墨水（特別是紅色的）含有金屬， 可能會成為電流或熱導體,AORN Recomm

25、ended Practices 2008 2008 AORN臨床實踐推薦指南,Clinical Hotline臨床熱線,Electrosurgery During Pregnancy孕期電外科手術,No evidence to contraindicate use 沒有任何證據(jù)顯示懷孕期間不能接受電外科手術 Dispersive amniotic fluid protects fetus from concentration of electrical current 羊水因其具有良好彌散效應，可以保護 嬰兒免受任何強度的電流影響 No neuromuscular stimulation above 100 kHzradiofrequency range 高于100 kHz 電外科頻率不會對成人 兒童和嬰兒造成神經肌肉刺激，同樣 適用于胎兒,Leonardo da Vinci c.