導(dǎo)管相關(guān)性感染及導(dǎo)管性栓塞課件

1、導(dǎo)管相關(guān)性感染及導(dǎo)管性栓塞,1,導(dǎo)管相關(guān)性感染及導(dǎo)管性栓塞,導(dǎo)管相關(guān)性感染及導(dǎo)管性栓塞,2,一 導(dǎo)管相關(guān)性感染（catheter related infection,CRI,1 有關(guān)定義 導(dǎo)管感染：導(dǎo)管的血管內(nèi)或遠(yuǎn)端部分半定量培養(yǎng)15個(gè)菌落，或定量培養(yǎng)1000個(gè)菌落。 導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥：血培養(yǎng)和導(dǎo)管培養(yǎng)得到相同的致病菌,導(dǎo)管相關(guān)性感染及導(dǎo)管性栓塞,3,2 引起CRI的致病菌來(lái)源 通常有四個(gè)可能來(lái)源：皮膚插管部位，導(dǎo)管接頭，其他感染灶的血行性播散以及靜脈輸液的污染。 多數(shù)導(dǎo)管相關(guān)性感染有皮膚表面細(xì)菌引起，其中葡萄球菌占2/3，并且多來(lái)自于醫(yī)務(wù)人員的手，革蘭氏陰性桿菌引起的導(dǎo)管感染常常是由醫(yī)院環(huán)境

2、下獲得的細(xì)菌引起,導(dǎo)管相關(guān)性感染及導(dǎo)管性栓塞,4,3 危險(xiǎn)因素,明確導(dǎo)管相關(guān)性感染的 各種危險(xiǎn)因素對(duì)于有效的預(yù)防措施非常重要。 1)導(dǎo)管留置時(shí)間 2)插管部位也能影響導(dǎo)管感染的發(fā)生，如鎖骨下靜脈插管相比，頸內(nèi)靜脈插管更容易發(fā)生感染 3)對(duì)導(dǎo)管的頻繁操作,導(dǎo)管相關(guān)性感染及導(dǎo)管性栓塞,5,4)導(dǎo)管材料：與聚氯乙烯導(dǎo)管相比，硅膠和聚氨酯導(dǎo)管更少形成血栓，因此葡萄球菌和真菌更容易附著在聚氯乙烯上 5)另一種危險(xiǎn)因素是在插管部位直接使用密閉透明塑料敷料，這種敷料造成局部溫暖潮濕，微生物聚居。與紗布敷料相比，密閉透明的聚氨酯膜可使導(dǎo)管感染的危險(xiǎn)性增加。 6)其他:未能嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)的要求,導(dǎo)管相關(guān)性感染

3、及導(dǎo)管性栓塞,6,4 臨床表現(xiàn),發(fā)熱 血管內(nèi)裝置周圍的炎癥或者化膿 沒(méi)有其他原因的血行感染 感染性休克 輸液開(kāi)始不久,突然發(fā)生血性感染的癥狀 其他:心內(nèi)膜炎,肺膿腫 出現(xiàn)所有上述臨床情況時(shí),均應(yīng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)性感染,導(dǎo)管相關(guān)性感染及導(dǎo)管性栓塞,7,5 診斷,可選用定量培養(yǎng)技術(shù),半定量培養(yǎng)技術(shù)或革蘭染色法(僅做快速診斷法)來(lái)判斷有否導(dǎo)管相關(guān)感染 如果半定量培養(yǎng)的菌落數(shù)達(dá)到15CFU(菌落形成單位),或者定量培養(yǎng)的菌落數(shù)達(dá)到102CFU,同時(shí)伴有局部或者全身感染的癥狀,則提示為導(dǎo)管相關(guān)性感染,導(dǎo)管相關(guān)性感染及導(dǎo)管性栓塞,8,6 治療,存在菌血癥 1 )伴有并發(fā)癥(感染性休克.嚴(yán)重?cái)⊙Y.血栓性靜脈炎

4、.感染播散),或有發(fā)生并發(fā)癥的高危因素(心臟病):拔出導(dǎo)管+靜脈抗生素,導(dǎo)管相關(guān)性感染及導(dǎo)管性栓塞,9,6 治療,存在菌血癥 2 )不伴有并發(fā)癥,根據(jù)病原體進(jìn)行處理 凝固酶陰性葡萄球菌:保留導(dǎo)管+714天靜脈抗生素+14天靜脈抗生素栓.如果感染癥狀持續(xù)存在,出現(xiàn)并發(fā)癥或者情況惡化,拔出導(dǎo)管 金黃色葡萄球菌:拔出導(dǎo)管+ 14天靜脈抗生素+超聲心動(dòng)(心內(nèi)膜) 綠膿桿菌或者多重耐藥性革蘭陰性菌:拔出導(dǎo)管+ 14天靜脈抗生素 真菌感染:拔出導(dǎo)管+氟康唑或者兩性霉素B,導(dǎo)管相關(guān)性感染及導(dǎo)管性栓塞,10,6 治療,局部感染,無(wú)菌血癥 1)沒(méi)有膿腫、蜂窩織炎、發(fā)熱或并發(fā)癥:拔出導(dǎo)管+隨診 2)局部感染+發(fā)熱

5、:拔出導(dǎo)管+靜脈抗生素 3)膿腫或蜂窩織炎:拔出導(dǎo)管+經(jīng)驗(yàn)性靜脈抗生素,導(dǎo)管相關(guān)性感染及導(dǎo)管性栓塞,11,6 治療,特殊情況 1)感染性休克.不伴有休克的嚴(yán)重?cái)⊙Y.中性粒細(xì)胞減少.血栓性靜脈炎.心內(nèi)膜炎.骨膿腫,肝膿腫,肺膿腫或者局部膿腫:經(jīng)驗(yàn)性靜脈抗生素(萬(wàn)古霉素+內(nèi)酰胺酶氨基糖苷類在發(fā)生感染性休克或者中性粒細(xì)胞減少時(shí)使用)+拔除導(dǎo)管(即使沒(méi)有細(xì)菌血證據(jù),導(dǎo)管相關(guān)性感染及導(dǎo)管性栓塞,12,6 治療,特殊情況 2)輸液開(kāi)始后不久突然發(fā)生血行感染的癥狀: 中止輸液 外周導(dǎo)管補(bǔ)液 經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素 是否拔出導(dǎo)管取決于癥狀和病原體,導(dǎo)管相關(guān)性感染及導(dǎo)管性栓塞,13,7 預(yù)防,嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作和皮膚

6、消毒 穿刺部位的護(hù)理,可以外敷抗感染藥膏 浸有抗菌劑/消毒劑的導(dǎo)管和導(dǎo)管接頭的使用 抗凝劑的使用:沉積在導(dǎo)管壁上的血栓和纖維蛋白會(huì)使血流中的菌落容易種植在導(dǎo)管壁上,廣泛使用抗凝劑進(jìn)行導(dǎo)管沖洗可以預(yù)防 抗生素鎖技術(shù):將抗生素注入管腔,存放612小時(shí)后排除,導(dǎo)管相關(guān)性感染及導(dǎo)管性栓塞,14,二 導(dǎo)管栓塞,原因分析： 腫瘤患者血液呈高凝狀態(tài) 1腫瘤細(xì)胞能通過(guò)組織因子或其他促凝因子的作用直接激活凝血酶原，從而啟動(dòng)外源性凝血途徑；也通過(guò)T淋巴細(xì)胞的介導(dǎo)激活單核細(xì)胞，合成和表達(dá)各種促凝物質(zhì)，間接激活凝血系統(tǒng)。 2腫瘤患者抗凝血酶源3、蛋白C、蛋白S水平下降或缺乏，使抗凝活性降低 3腫瘤細(xì)胞能夠表達(dá)所用的纖

7、溶系統(tǒng)調(diào)節(jié)蛋白，使腫瘤患者纖溶活性減低，纖維蛋白原升高，引起血漿粘度升高，促進(jìn)紅細(xì)胞聚集,導(dǎo)管相關(guān)性感染及導(dǎo)管性栓塞,15,血管內(nèi)皮的損傷是血栓形成的條件 1腫瘤細(xì)胞直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞：腫瘤細(xì)胞膜上可產(chǎn)生少量的凝血酶，引起血小板黏附與聚集或沉積于血管內(nèi)膜，使其功能受損；加之內(nèi)皮細(xì)胞、血小板和腫瘤細(xì)胞之間存在復(fù)雜的相互作用而發(fā)生靜脈血栓。 2化療藥物對(duì)血管內(nèi)皮的損傷：聯(lián)合化療尤其是細(xì)胞毒性藥物對(duì)血管內(nèi)皮的損傷促使腫瘤患者并發(fā)血栓性疾病臨床上已經(jīng)得到證實(shí)。藥物治療導(dǎo)致的血管損傷a)藥物可直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞的完整性，如博來(lái)霉素，卡氮芥，長(zhǎng)春新堿；b)藥物對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞完整性的延遲影響，如阿霉素，

8、環(huán)磷酰氨，氨甲喋砱和氟尿嘧啶 3穿刺過(guò)程中將導(dǎo)管送入的過(guò)程中對(duì)血管內(nèi)膜損傷,導(dǎo)管相關(guān)性感染及導(dǎo)管性栓塞,16,血液淤滯 腫瘤患者化療后均可引起惡心，嘔吐，進(jìn)食水減少，疲乏無(wú)力等反應(yīng)，患者自主活動(dòng)時(shí)間減少，臥床時(shí)間增加，可造成血液流動(dòng)緩慢,導(dǎo)管相關(guān)性感染及導(dǎo)管性栓塞,17,1 臨床表現(xiàn) 局部栓塞癥狀:水腫,發(fā)熱,穿刺肢體疼痛,出現(xiàn)側(cè)支循環(huán) 罕見(jiàn)情況:上腔靜脈綜合征,導(dǎo)管相關(guān)性感染及導(dǎo)管性栓塞,18,1 臨床表現(xiàn) 是否有肺栓塞：輕者可以無(wú)明顯癥狀重者可有呼吸困難，暈厥，心源性休克，甚至發(fā)生猝死。根據(jù)國(guó)內(nèi)外臨床研究資料，有以下各種臨床癥狀和體征：呼吸困難，胸痛或心絞痛樣疼痛，暈厥，煩躁不安，驚恐，咳

9、嗽，咯血，心悸，甚至頻死感等?？┭樾×?，大咯血少見(jiàn)。臨床有典型肺梗死三聯(lián)征（呼吸困難、胸痛、及咯血）的患者不足1/3,導(dǎo)管相關(guān)性感染及導(dǎo)管性栓塞,19,2 診斷,1 B超檢查:血管內(nèi)血栓 2 CT:上腔靜脈阻塞綜合征,肺栓塞,導(dǎo)管相關(guān)性感染及導(dǎo)管性栓塞,20,3 治療,如果不懷疑肺栓塞或者肺部感染,且無(wú)局部并發(fā)癥,無(wú)需住院. 低分子量肝素治療 口服華法林抗凝治療：主要通過(guò)抑制維生素K依賴的凝血因子合成而發(fā)揮抗凝作用。應(yīng)用華法林最初的45天必須用肝素重疊使用。一般情況下首次劑量5mg，以后每日劑量根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)調(diào)節(jié)，當(dāng)連續(xù)兩天測(cè)定的INR達(dá)到2.03.0,或PT延長(zhǎng)至1.52.5倍時(shí)，即可停用肝素單獨(dú)口服華法林,導(dǎo)管相關(guān)性感染及導(dǎo)管性栓塞,21,3 治療,如果口服抗凝治療存在禁忌證,或者預(yù)測(cè)難以平