冠心病不同治療方法的選擇課件

1、2021/3/21,冠心病不同治療方法的選擇,1,冠心病不同治療方法的選擇,2021/3/21,冠心病不同治療方法的選擇,2,冠心病不同治療方法的選擇,藥物治療 介入治療(PCI) 外科手術治療(CABG,2021/3/21,冠心病不同治療方法的選擇,3,冠心病的藥物治療,藥物治療是最經(jīng)典的治療方法,仍然占有重要的地位,2021/3/21,冠心病不同治療方法的選擇,4,冠心病的藥物治療,藥物治療的適應征 1.無癥狀心肌缺血或輕微心絞痛(CCS1或2級): 小面積心肌缺血 無心肌缺血客觀證據(jù) 冠狀動脈狹窄50%. 2.自發(fā)性心絞痛:冠狀動脈痙攣 （1）“正?！惫诿}：內膜損傷？ （2）輕度固定狹窄

2、冠脈,2021/3/21,冠心病不同治療方法的選擇,5,冠心病的藥物治療,藥物治療的適應征 3.微血管性心絞痛:冠狀動脈微血管功能障礙(X綜合征) 直徑300微米以下血管舒縮功能障礙 治療：鈣拮抗劑、中成藥 4.無癥狀性心肌缺血 5.雖然是PCI適應癥,但拒絕PCI或試行PCI不成功的心絞痛 6.拒絕CABG或非CABG適應癥的心絞痛 7.CABG,冠脈雜交手術，PCI或姑息PCI術后,2021/3/21,冠心病不同治療方法的選擇,6,穩(wěn)定勞力型心絞痛的藥物治療,一般處理 1.去除誘發(fā)因素:氣候環(huán)境因素、勞累、精神緊張、感染、高血壓、甲亢、心動過速、心衰。 2.治療危險因素:高血壓、糖尿病、高

3、脂血癥、痛風,2021/3/21,冠心病不同治療方法的選擇,7,穩(wěn)定勞力型心絞痛的藥物治療,中止心絞痛發(fā)作用藥： 1.硝酸甘油、消心痛、心痛定舌下含服 2.硝酸甘油或消心痛氣霧劑 3.其他擴冠藥物的氣霧劑 4.鈣拮抗劑的快速新劑型的開發(fā),2021/3/21,冠心病不同治療方法的選擇,8,穩(wěn)定勞力型心絞痛的藥物治療,預防心絞痛發(fā)作的藥物 1.-受體阻滯劑:降低心肌耗氧量 2.硝酸酯類制劑: 擴張冠狀動脈血供增加 擴張靜脈系統(tǒng)回心血流減少 心臟前負荷減低心肌耗氧量降 低,2021/3/21,冠心病不同治療方法的選擇,9,穩(wěn)定勞力型心絞痛的藥物治療,預防心絞痛發(fā)作的藥物 3.鈣拮抗劑 擴張冠狀動脈增

4、加血供 擴張動脈系統(tǒng)降低血壓及心臟 后負荷減少心肌耗氧量 減少冠脈痙攣,2021/3/21,冠心病不同治療方法的選擇,10,穩(wěn)定勞力型心絞痛的藥物治療,改善心絞痛預后藥物 1.抗血小板藥物 阿司匹林:抑制血栓素A-2生成 降低血小板聚集抗血小板作用 波力維:抑制血小板聚集的ADP途徑 抗血小板作用 GPb/a受體拮抗劑:抑制血小板 聚集的最后通路抗血小板作用,2021/3/21,冠心病不同治療方法的選擇,11,穩(wěn)定勞力型心絞痛的藥物治療,改善心絞痛預后藥物 2.血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI): 改善合并高血壓、左心衰、OMI、 糖尿病患者預后 3.他汀類降脂藥:穩(wěn)定斑塊，降低ACS、AMI

5、和猝死等心臟事件發(fā)生率,2021/3/21,冠心病不同治療方法的選擇,12,穩(wěn)定勞力型心絞痛的藥物治療,關于抗血小板藥物 阿司匹林:小劑量阿司匹林仍為首 選(75-150mg/d) 單用阿司匹林療效優(yōu)于阿司匹林 與氯吡格雷連用 不能耐受阿司匹林的患者可選用 氯吡格雷(5075mg/d,2021/3/21,冠心病不同治療方法的選擇,13,穩(wěn)定勞力型心絞痛的藥物治療,阿司匹林抵抗？ 服用阿司匹林仍發(fā)生心血管事 件（治療失?。?實驗室檢查確定患者對阿司匹 林的藥理作用有抵抗 目前尚無診斷“阿司匹林抵抗”的金標準,2021/3/21,冠心病不同治療方法的選擇,14,不穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療,不穩(wěn)定性心

6、絞痛的特點 1.急性發(fā)病 內膜損傷血管痙攣繼發(fā)血栓形成 斑塊破裂急性血栓形成 2.多種發(fā)病機制參與 冠狀動脈病變 痙攣 血栓,2021/3/21,冠心病不同治療方法的選擇,15,不穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療,硝酸酯類藥物 -受體阻滯劑: 鈣拮抗劑 血管緊張素轉換酶抑制劑 降血脂治療 抗血小板治療: 阿司匹林 氯吡格雷(波力維) 血小板膜糖蛋白b/a受體拮抗劑,2021/3/21,冠心病不同治療方法的選擇,16,不穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療,抗凝血酶治療 普通肝素 低分子肝素,2021/3/21,冠心病不同治療方法的選擇,17,冠心病的介入治療(PCI,經(jīng)皮穿刺周圍動脈送入球囊導管或其他器械,解除冠狀動

7、脈閉塞或狹窄,重建冠狀動脈血流,消除癥狀,改善預后. 該療法發(fā)展迅速,在現(xiàn)代冠心病治療中占有非常重要的位置,2021/3/21,冠心病不同治療方法的選擇,18,冠心病的介入治療,1977年Gruentzig等成功進行第一例經(jīng)皮冠狀動脈腔內成形術(PTCA) 1984年國內第一例PTCA 目前將以PTCA為基礎的可以解除冠狀動脈病變的介入治療技術統(tǒng)稱為經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI,2021/3/21,冠心病不同治療方法的選擇,19,冠心病的介入治療,PCI的種類 經(jīng)皮冠狀動脈腔內成形術(PTCA) 冠狀動脈斑塊旋切術 冠狀動脈腔內斑塊旋磨術 經(jīng)皮冠狀動脈激光成形術 冠狀動脈內支架置入術 血管內放

8、射治療 經(jīng)皮激光心肌血管重建術 治療性血管生成,2021/3/21,冠心病不同治療方法的選擇,20,冠心病介入治療的適應證,無癥狀心肌缺血或輕微心絞痛 冠狀動脈狹窄70% 嚴重心肌缺血證據(jù):平板運動、 24h動態(tài)ECG 、運動核素心肌顯像,2021/3/21,冠心病不同治療方法的選擇,21,冠心病介入治療的適應證,穩(wěn)定性心絞痛 經(jīng)藥物治療仍有心絞痛癥狀(CCS3級),單支或多支、一處或多處嚴重病變,適合做PCI,預期成功率高,并發(fā)癥或危險性低者 CABG術后,一處或多處大隱靜脈橋局限狹窄并不適合再次手術,而PCI預期成功率高,并發(fā)癥或危險性低者,2021/3/21,冠心病不同治療方法的選擇,2

9、2,冠心病介入治療的適應證,不穩(wěn)定性心絞痛和非ST抬高心肌梗死 冠狀動脈病變適合PCI,且無PCI禁忌癥者 CABG術后,大隱靜脈橋血管病變 不適合再次CABG者,2021/3/21,冠心病不同治療方法的選擇,23,冠心病介入治療的適應證,不穩(wěn)定性心絞痛和非ST抬高心肌梗死患者急診或盡早PCI的指征 強化抗缺血治療下仍有心肌缺血發(fā)作 肌鈣蛋白升高 出現(xiàn)新的ST段壓低 心功能不全,血流動力學不穩(wěn)定 持續(xù)性室性心動過速、室顫 六個月內曾行PCI 即往CABG史,2021/3/21,冠心病不同治療方法的選擇,24,冠心病介入治療的適應證,急性ST段抬高心肌梗死 1.直接PCI: 較溶栓治療更有效 發(fā)

10、病12小時以內的患者均可 有溶栓禁忌癥的患者 一般只對梗死相關動脈行介入治療 應用藥物洗脫支架的優(yōu)勢: 術后 心臟不良事件 靶病變管腔丟失和再狹窄率 并不增加亞急性血栓的發(fā)生率,2021/3/21,冠心病不同治療方法的選擇,25,冠心病介入治療的適應證,急性ST段抬高心肌梗死 2.即刻或補救性PCI 溶栓治療后胸痛不緩解 血流動力學不穩(wěn)定 心電圖持續(xù)異常改變缺乏演變 3.溶栓治療后早期PCI 有持續(xù)性心肌缺血證據(jù) EF40% 嚴重危險性室性心律失常,2021/3/21,冠心病不同治療方法的選擇,26,冠心病介入治療的適應證,CABG后心絞痛復發(fā)的原因 血管重建不完全 旁路移植血管狹窄或閉塞 自

11、身冠狀動脈病變進展,2021/3/21,冠心病不同治療方法的選擇,27,冠心病介入治療的適應證,CABG后心絞痛的病變特點 1.術后早期(30天) 吻合口狹窄血栓形成 2.術后1-12個月 靜脈和內乳動脈旁路血管狹窄 3.術后一年以上 旁路血管狹窄:靜脈橋血管內常有易碎血栓 血流減慢、無再流和心肌梗死 自身冠狀動脈新病變,2021/3/21,冠心病不同治療方法的選擇,28,冠心病介入治療的適應證,CABG術后心絞痛的PCI適應證 吻合口狹窄 血栓形成:遠端保護裝置？ 旁路血管的局限和多發(fā)性狹窄 適合PCI的自身冠狀動脈病變 CABG術后心絞痛的PCI非適應證 旁路移植血管慢性完全閉塞 不適合PCI的自身冠狀動脈多處多支病變 嚴重左心功能不全,2021/3/21,冠心病不同治療方法的選擇,29,冠心病介入治療不成功的常見原因,嚴重鈣化病變:球囊或支架不能充分擴張 旋磨術？ 嚴重彎曲:球囊或支架不能到達靶部位 慢性完全閉塞病變CTO 術中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥:如嚴重冠脈夾層、破裂、心包填塞、嚴重心律失常 對策:再次PCI CABG 藥物治療,2021/3/21,冠心病不同治療方法的選擇,30,冠心病CABG治療的適應證,多支病變、彌漫病變、多處病變 左主