醫(yī)療安全不良事件報(bào)告制度(DOC 36頁(yè)).doc

1、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過(guò)程中存在的安全隱患、防范醫(yī)療事故、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護(hù)患者利益的重要措施。為達(dá)到衛(wèi)生部提出的病人安全目標(biāo)，落實(shí)建立與完善主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的要求，特制定本制度。一、 目的規(guī)范醫(yī)療安全（不良）事件的主動(dòng)報(bào)告，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療不良事件和安全隱患，將獲取的醫(yī)療安全信息進(jìn)行分析，反饋并從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)。二、 適用范圍 適用于院本部發(fā)生的醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的主動(dòng)報(bào)告；但藥品不良反應(yīng)/事件、醫(yī)療器械不良事件、輸血不良反應(yīng)、院內(nèi)感染

2、個(gè)案報(bào)告需按特定的報(bào)告表格和程序上報(bào)，不屬本醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告內(nèi)容之列。三、 醫(yī)療安全（不良）事件的定義和等級(jí)劃分（一） 定義醫(yī)療安全（不良）事件是指在臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過(guò)程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。（二） 等級(jí)劃分醫(yī)療安全（不良）事件按事件的嚴(yán)重程度分4個(gè)等級(jí)：級(jí)事件（警告事件） 非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造成永久性功能喪失。級(jí)事件（不良后果事件） 在疾病醫(yī)療過(guò)程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。 級(jí)事件（未造成后果事件） 雖然發(fā)生了錯(cuò)

3、誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。 級(jí)事件（隱患事件） 由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，但未形成事實(shí)。四、 醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告的原則（一） 級(jí)和級(jí)事件屬于強(qiáng)制性報(bào)告范疇，報(bào)告原則應(yīng)遵照國(guó)務(wù)院醫(yī)療事故處理?xiàng)l例（國(guó)發(fā)198763號(hào)）、衛(wèi)生部重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度的規(guī)定（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002206號(hào)）執(zhí)行。（二） 、級(jí)事件報(bào)告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開(kāi)性的特點(diǎn)。1、自愿性：醫(yī)院各科室、部門(mén)和個(gè)人有自愿參與（或退出）的權(quán)利，提供信息報(bào)告是報(bào)告人（部門(mén)）的自愿行為。2、保密性：該制度對(duì)報(bào)告人以及報(bào)告中涉及的其他人和部門(mén)的信息完全保密。報(bào)告人可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、

4、信件等多種形式具名或匿名報(bào)告，相關(guān)職能部門(mén)將嚴(yán)格保密。3、非處罰性：報(bào)告內(nèi)容不作為對(duì)報(bào)告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對(duì)所涉及人員和部門(mén)處罰的依據(jù)。4、公開(kāi)性：醫(yī)療安全信息在院內(nèi)通過(guò)相關(guān)職能部門(mén)公開(kāi)和公示，分享醫(yī)療安全信息及其分析結(jié)果，用于醫(yī)院和科室的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。公開(kāi)的內(nèi)容僅限于事例的本身信息，不涉及報(bào)告人和被報(bào)告人的個(gè)人信息。五、 職責(zé)（一） 醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)科室：1、識(shí)別與報(bào)告各類醫(yī)療安全（不良）事件，并提出初步的質(zhì)量改進(jìn)建議。2、相關(guān)科室負(fù)責(zé)落實(shí)醫(yī)療安全（不良）事件的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施的實(shí)施。（二） 護(hù)理部：1、指派專人負(fù)責(zé)收集有關(guān)護(hù)理的醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表，并對(duì)事件進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)和

5、分析，于每月8日前將上月所有護(hù)理安全（不良）事件匯總。2、對(duì)全院上報(bào)的護(hù)理醫(yī)療安全（不良）事件，進(jìn)行了解和溝通，作出初步分析，并在10個(gè)工作日內(nèi)反饋給相關(guān)科室，提出改進(jìn)建議。3、負(fù)責(zé)對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理不良事件報(bào)告知識(shí)培訓(xùn)。（三） 醫(yī)療科：1、指派專人負(fù)責(zé)收集有關(guān)診療的醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表，并對(duì)事件進(jìn)行匯總、統(tǒng)計(jì)和分析。2、對(duì)有關(guān)診療的醫(yī)療安全（不良）事件，進(jìn)行了解和溝通，作出初步分析，并在10個(gè)工作日內(nèi)反饋給相關(guān)科室，提出改進(jìn)建議。3、每個(gè)季度將發(fā)生頻率較高（每月或數(shù)月發(fā)生一次）的醫(yī)療安全（不良）事件匯總，組織相關(guān)部門(mén)或科室討論并提出改進(jìn)建議，必要時(shí)上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)或院辦公會(huì)討

6、論。4、負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告知識(shí)培訓(xùn)。（四）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)1、每季度討論質(zhì)量控制科提交的醫(yī)療安全（不良）事件，并制定相關(guān)事件的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施或建議。2、根據(jù)事件的性質(zhì)、是否主動(dòng)報(bào)告、報(bào)告的先后順序以及事件是否得到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)等方面，給予報(bào)告的個(gè)人或科室一定的獎(jiǎng)懲建議。六、 醫(yī)療安全（不良）事件的上報(bào)（一） 發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)已導(dǎo)致或可能導(dǎo)致醫(yī)療事故的醫(yī)療安全（不良）事件時(shí)，醫(yī)務(wù)人員除了立即采取有效措施，防止損害擴(kuò)大外，應(yīng)立即向所在科室負(fù)責(zé)人報(bào)告，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)部或護(hù)理部報(bào)告。（二） 、級(jí)事件報(bào)告流程1、 主管醫(yī)護(hù)人員或值班人員在發(fā)生或發(fā)現(xiàn)、級(jí)事件時(shí)，以下程序進(jìn)

7、行上報(bào)：各科室或個(gè)人報(bào)告醫(yī)療（安全）不良事件 醫(yī)務(wù)部、院務(wù)部、護(hù)理部及職能科室一般事件（提出處理意見(jiàn)）重大事件 分管領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療科組織相關(guān)委員會(huì)討論提出整改和處理意見(jiàn)，并上報(bào)分管領(lǐng)導(dǎo) 院領(lǐng)導(dǎo)決定實(shí)施意見(jiàn)說(shuō)明：（1）當(dāng)發(fā)生不良事件后，當(dāng)事人填寫(xiě)書(shū)面醫(yī)療安全不良事件報(bào)告表，記錄事件發(fā)生的具體時(shí)間、地點(diǎn)、過(guò)程、采取的措施等內(nèi)容，一般不良事件要求2448h內(nèi)報(bào)告，重大事件、情況緊急者應(yīng)在處理的同時(shí)口頭或電話上報(bào)告醫(yī)療科，由其核實(shí)結(jié)果后再上報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo)。（2）醫(yī)療科接到報(bào)告后立即組織醫(yī)療糾紛辦公室相關(guān)人員調(diào)查分析事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個(gè)環(huán)節(jié)，制定對(duì)策及整改措施，督促相關(guān)科室限期整改，及時(shí)消除不良

8、事件造成的影響，盡量將醫(yī)療糾紛消滅在萌芽狀態(tài)。（3）涉及藥物不良反應(yīng)、院內(nèi)感染、輸血反應(yīng)的實(shí)行雙重填報(bào)。（4）以上處理結(jié)果（醫(yī)療安全不良事件報(bào)告表）最后統(tǒng)一報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。2、當(dāng)事科室需在2個(gè)工作日內(nèi)填寫(xiě)醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表，并上交護(hù)理部或醫(yī)療科。（三） 、級(jí)事件報(bào)告流程 報(bào)告人在5個(gè)工作日內(nèi)填報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表，并提交至護(hù)理部或醫(yī)療科。七、獎(jiǎng)懲1、鼓勵(lì)自愿報(bào)告，對(duì)主動(dòng)報(bào)告且積極整改者，視情節(jié)輕重可減輕或處罰。對(duì)阻止重大安全事故發(fā)生的報(bào)告者予以200500元現(xiàn)金獎(jiǎng)勵(lì)。2、隱瞞不報(bào)經(jīng)查實(shí)，視情節(jié)輕重給予502000元的處罰。3、醫(yī)療科每季度對(duì)收集到的不良事件報(bào)告進(jìn)行分析，公示處理結(jié)

9、果及有關(guān)的好建議，跟蹤處理、整改意見(jiàn)的落實(shí)情況。4、當(dāng)事人或科室在醫(yī)療安全（不良）事件發(fā)生后未及時(shí)上報(bào)導(dǎo)致事件進(jìn)一步發(fā)展的；醫(yī)務(wù)部從其它途徑獲知的，雖未對(duì)患者造成人身?yè)p害，但給患者造成一定痛苦、延長(zhǎng)了治療時(shí)間或增加了不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的予當(dāng)事人或科室相應(yīng)的處理。5、 已構(gòu)成醫(yī)療事故和差錯(cuò)的醫(yī)療安全（不良）事件，按沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院醫(yī)療糾紛防范與處理實(shí)施細(xì)則執(zhí)行。6、對(duì)于已經(jīng)進(jìn)行醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告的醫(yī)療缺陷，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)將根據(jù)情況酌情減免處罰。附件1醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告分類1 提供何種服務(wù)時(shí)發(fā)生：手術(shù)、麻醉、鎮(zhèn)痛、分娩、輸血、輸液、介入診療（導(dǎo)管）、處置、醫(yī)技檢查、口腔治療、康復(fù)治療、

10、藥物治療、飲食、轉(zhuǎn)運(yùn)、住院、門(mén)診、急診、留觀、公共服務(wù)設(shè)施、洗浴、衛(wèi)生間、清掃、采集標(biāo)本、計(jì)劃免疫、服務(wù)項(xiàng)目不明、其它2 所報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的名稱：信息傳遞錯(cuò)誤 醫(yī)師判定意見(jiàn) 護(hù)理判定意見(jiàn) 醫(yī)技判定意見(jiàn) 口頭醫(yī)囑 書(shū)面醫(yī)囑 其它方式 口頭醫(yī)囑傳遞 書(shū)面醫(yī)囑傳遞 其它方式傳遞 其它信息與傳遞 藥品管理 藥品準(zhǔn)備錯(cuò)誤 藥品用法 皮下注射 肌肉注射 靜脈注射 動(dòng)脈注射 周?chē)o脈滴注 中心周?chē)o脈滴注 外用 口服 直腸內(nèi)用藥 滴眼、滴耳、滴鼻 其它用法 調(diào)配與管理 內(nèi)服藥調(diào)配與管理 外用藥調(diào)配與管理 注射藥調(diào)配與管理 血液制劑管理 其它 種類 抗腫瘤（細(xì)胞毒化）制劑 血液制劑 循環(huán)制劑 糖尿病

11、制劑 抗菌制劑 抗癲癇制劑 鎮(zhèn)靜制劑 麻醉制劑 其它 輸血 輸血前檢查 放射線照射 實(shí)施輸血手術(shù) 開(kāi)顱 開(kāi)胸 開(kāi)腹 心臟 四肢 內(nèi)窺鏡下 眼耳鼻 口腔 其它 麻醉 局部麻醉 全身吸入麻醉 靜脈全身麻醉 脊髓與硬膜外麻醉 全身吸入+靜脈全身麻醉 其它 產(chǎn)科 經(jīng)陰道分娩 剖腹產(chǎn) 會(huì)陰切開(kāi)分娩 產(chǎn)鉗牽引分娩 人工流產(chǎn) 人工輔助生殖 其它 其它處置 血液凈化 放射線治療 核醫(yī)學(xué)治療 化學(xué)治療 康復(fù)治療 針灸按摩 其它導(dǎo)管插入 中心靜脈導(dǎo)管插入 周?chē)o脈導(dǎo)管插入 動(dòng)脈導(dǎo)管插入 靜脈導(dǎo)管插入 支氣管導(dǎo)管插入 導(dǎo)尿管插入 胸腔導(dǎo)管插入 腹腔導(dǎo)管插入 膀胱造痿導(dǎo)管 血液凈化回路導(dǎo)管 腦室引流導(dǎo)管插入 其它 急

12、救處置 氣管插管 氣管切開(kāi) 心臟除顫 胸外心臟按摩 開(kāi)胸心臟按摩 創(chuàng)傷處置 其它 診療 門(mén)診 急診 住院 健康檢查 其它醫(yī)療設(shè)施/設(shè)備 人工呼吸機(jī) 氧氣吸入裝置 人工心肺機(jī) 主動(dòng)脈反博裝置 血液凈化裝置 內(nèi)窺鏡 電刀 輸血器（加壓泵） 輸液泵 注射泵 除顫裝置 心電圖儀 超聲診斷裝置 吸引裝置 電療裝置 康復(fù)治療裝置 超聲聚焦治療裝置 熱療裝置 放射線治療裝置 監(jiān)護(hù)儀 床邊電解質(zhì)/生化檢測(cè)裝置 血?dú)夥治鲅b置 其它醫(yī)療裝置 導(dǎo)管/介入 中心靜脈導(dǎo)管 周?chē)o脈導(dǎo)管 動(dòng)脈導(dǎo)管 靜脈導(dǎo)管 心臟血管介入 肺血管內(nèi)介入 神經(jīng)系統(tǒng)血管介入 腹腔臟器血管內(nèi)介入 腎臟血管內(nèi)介入 四肢血管內(nèi)介入 其它口腔 口腔義

13、齒 根管治療 口腔填充物 其它標(biāo)本采集 血標(biāo)本 尿標(biāo)本 便標(biāo)本 痰標(biāo)本 體液標(biāo)本 其它標(biāo)本 檢查 心電圖檢查 超聲波檢查 腦電圖檢查 負(fù)荷運(yùn)動(dòng)檢查 肌電圖檢查 肺功能檢查 電生理檢查 其它檢查內(nèi)窺鏡 上消化道內(nèi)窺鏡 下消化道內(nèi)窺鏡 呼吸道內(nèi)窺鏡 尿道內(nèi)窺鏡 腹腔內(nèi)窺鏡 胸腔內(nèi)窺鏡 關(guān)節(jié)內(nèi)窺鏡 其它內(nèi)窺鏡 醫(yī)學(xué)影像 X線透視 一般攝影 斷層攝影 CT MRI 血管造影 上消化道造影 下消化道造影 泌尿系統(tǒng)造影 其它 功能檢查 眼科檢查 耳鼻咽喉檢查 口腔檢查 其它 檢查 普通體格檢查 核醫(yī)學(xué)檢查 糖耐量檢查 病理檢查 其它 護(hù)理 氣管內(nèi)吸痰 口鼻腔吸痰 翻身 清掃床單位 測(cè)體溫 更衣 排尿 排便

14、 康復(fù)活動(dòng) 搬運(yùn)、轉(zhuǎn)運(yùn) 沐浴 其它 進(jìn)食 經(jīng)口進(jìn)食 經(jīng)胃管道進(jìn)食 經(jīng)造瘺管道進(jìn)食 其它方式 其它情況 院內(nèi)活動(dòng) 離院不歸 輪椅 平車(chē) 患者、物品搬運(yùn) 電梯 自動(dòng)扶梯 放射防護(hù) 其它診療記錄文件 醫(yī)師記錄文件 護(hù)理記錄文件 影像記錄文件 營(yíng)養(yǎng)記錄文件 康復(fù)記錄文件 出院與隨訪記錄文件 患者知情同意記錄文件 患者授權(quán)委托記錄文件 病危、病重、死亡通知 住院病歷 門(mén)診病歷 急診病歷 留觀病歷 其它記錄文件 診療常規(guī)/指南/操作規(guī)程 有，但未執(zhí)行 有，過(guò)時(shí)未更新 有，更新未培訓(xùn) 未建立 其它3 所報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的主要情況：a) 信息傳遞與接受 1) 正確信息，傳遞與接受錯(cuò)誤 2) 正確信息，

15、信息傳遞與接受延遲 3) 正確信息，信息傳遞與接受不準(zhǔn)確 4) 錯(cuò)誤信息/或傳遞錯(cuò)誤 5) 信息傳遞與接受其它錯(cuò)誤形式 b) 治療 1) 患者選擇錯(cuò)誤 2) 部位選擇錯(cuò)誤 3) 器材選擇錯(cuò)誤 4) 其它選擇錯(cuò)誤 c) 方法/技術(shù) 1) 遺忘，未治療 2) 中止 3) 延期 4) 時(shí)間錯(cuò)誤 5) 程順序錯(cuò)誤 6) 不必要的治療 7) 滅菌/消毒錯(cuò)誤 8) 體位錯(cuò)誤 9) 其它診療錯(cuò)誤 10) 誤吸 11) 誤咽 12) 其它 d) 藥品調(diào)劑分發(fā) 1) 多給藥 2) 少給藥 3) 重復(fù)發(fā)藥 4) 配伍禁忌 5) 發(fā)藥時(shí)機(jī)錯(cuò)誤 6) 拿錯(cuò)處方 7) 其它 8) 用藥速度過(guò)快 9) 用藥速度過(guò)慢 10

16、) 其它用藥速度錯(cuò)誤 11) 用法/途經(jīng)錯(cuò)誤 12) 取藥對(duì)象錯(cuò)誤 13) 用藥劑量錯(cuò)誤 14) 未核對(duì)藥品 15) 其它 16) 調(diào)劑管理 17) 重量錯(cuò)誤 18) 規(guī)格錯(cuò)誤 19) 包裝錯(cuò)誤 20) 數(shù)量錯(cuò)誤 21) 違規(guī)調(diào)劑 22) 其它 23) 與說(shuō)明書(shū)不一致 24) 發(fā)藥時(shí)錯(cuò)誤告知患者 25) 過(guò)期藥品 26) 血液制劑ABO不符合 27) 其它錯(cuò)誤 28) 異物混入 29) 細(xì)菌污染 30) 混合錯(cuò)誤 31) 包裝破損 32) 其它 33) 裝錯(cuò)藥袋 34) 藥袋破損 35) 藥袋說(shuō)明錯(cuò)誤 36) 藥袋無(wú)說(shuō)明 37) 藥品丟失 38) 其它調(diào)劑錯(cuò)誤 e) 輸血 1) 輸血前檢驗(yàn)項(xiàng)目

17、未執(zhí)行 2) 未輸入 3) 血型錯(cuò)誤 4) 配型錯(cuò)誤 5) 輸錯(cuò)患者 6) 放射線照射錯(cuò)誤 7) 記錄錯(cuò)誤 8) 其它 f) 器械使用 1) 設(shè)置錯(cuò)誤 2) 無(wú)電源 3) 條件設(shè)置錯(cuò)誤 4) 故障 5) 修理狀態(tài) 6) 停止運(yùn)行 7) 操作失控 8) 漏電/觸電 9) 未接地 10) 未定期檢修 11) 未行劑量檢測(cè) 12) 違反操作規(guī)程 13) 其它 g) 導(dǎo)管操作 1) 靜點(diǎn)滴漏/滲 2) 導(dǎo)管脫落 3) 導(dǎo)管斷裂 4) 連接錯(cuò)誤 5) 未連接 6) 錯(cuò)誤速度 7) 三通方向錯(cuò)誤 8) 導(dǎo)管閉塞 9) 導(dǎo)管內(nèi)異物 10) 混入空氣 11) 其它 h) 醫(yī)學(xué)技術(shù)檢查 1) 檢查人員無(wú)資質(zhì) 2

18、) 患者識(shí)別錯(cuò)誤 3) 方法/技巧錯(cuò)誤 4) 技術(shù)不熟練 5) 有禁忌癥 6) 無(wú)質(zhì)量控制（室間質(zhì)評(píng)、室內(nèi)質(zhì)控） 7) 使用“計(jì)量”檢測(cè)不合格設(shè)備 8) 標(biāo)本采集時(shí)機(jī)錯(cuò)誤 9) 標(biāo)本采集儲(chǔ)存錯(cuò)誤 10) 采集標(biāo)本破損 11) 采集標(biāo)本丟失 12) 采集標(biāo)本不合格 13) 未抗凝 14) 標(biāo)識(shí)錯(cuò)誤 15) 部位識(shí)別錯(cuò)誤 16) 非醫(yī)師檢查申請(qǐng)單所要求的檢查內(nèi)容 17) 試劑管理 18) 分析儀器/準(zhǔn)備 19) 檢查儀表/準(zhǔn)備 20) 圖像編碼錯(cuò)誤 21) 信息記錄錯(cuò)誤 22) 記錄信息丟失 23) 計(jì)算機(jī)系統(tǒng)故障 24) 結(jié)果傳遞錯(cuò)誤 25) 結(jié)果報(bào)告丟失 26) 結(jié)果未報(bào)告 27) 造影劑過(guò)敏

19、反應(yīng) 28) 患者病情意外變化 29) 無(wú)應(yīng)急搶救藥械 30) 需有醫(yī)師隨同監(jiān)護(hù)而執(zhí)行 31) 未執(zhí)行“危急值”報(bào)告制 32) 其它 i) 基礎(chǔ)護(hù)理 1) 摔倒 2) 墜床 3) 誤吸 4) 誤咽 5) 誤食 6) 其它 7) 禁食/禁水醫(yī)囑不執(zhí)行 8) 行動(dòng)限制醫(yī)囑不執(zhí)行 9) 其它控制醫(yī)囑不執(zhí)行 10) 約束固定無(wú)醫(yī)囑 11) 約束固定未告知 12) 約束固定后未做到觀察病情 13) 其它 14) 錯(cuò)誤獲取 15) 延遲 16) 遺忘 17) 行動(dòng)在先，未通告 18) 其它錯(cuò)誤行動(dòng) 19) 患者自帶藥品 忘服 忘注射 自帶藥品用完 帶藥未告知醫(yī)師 其它 20) 患者自動(dòng)出院 21) 患者自

20、行留宿院外 22) 未告知院方的其它行動(dòng) j) 營(yíng)養(yǎng)與飲食 1) 飲食類別錯(cuò)誤 2) 未按醫(yī)囑用餐 3) 數(shù)量錯(cuò)誤 4) 未按醫(yī)囑禁食 5) 未按醫(yī)囑禁水 6) 未按治療飲食醫(yī)囑執(zhí)行 7) 腸道內(nèi)灌注給食錯(cuò)誤 8) 其它 k) 物品運(yùn)送 1) 延遲 2) 遺忘 3) 丟失 4) 破損 5) 未按急需急送 6) 品種規(guī)格錯(cuò)誤 7) 其它 l) 放射安全 1) 放射線泄漏 2) 放射性物品丟失 3) 未行防護(hù) 4) 誤照射 5) 其它 m) 診療記錄 1) 診療記錄丟失 2) 應(yīng)記錄而未記錄 3) 記錄內(nèi)容失實(shí) 4) 涂改記錄內(nèi)容 5) 無(wú)資質(zhì)人員書(shū)寫(xiě)記錄 6) 其它 n) 知情同意 1) 知情告

21、知不準(zhǔn)確 2) 未行知情告知 3) 未告知先簽字同意 4) 告知與書(shū)面記錄不一致 5) 未行簽字同意 6) 其它 o) 設(shè)備設(shè)施 1) 停止運(yùn)行 2) 故障 3) 損壞 4) 違規(guī)操作 5) 其它 4 與當(dāng)事人可能相關(guān)的因素： 確認(rèn) 確認(rèn)不認(rèn)真 確認(rèn)錯(cuò)誤 沒(méi)有執(zhí)行確認(rèn)程序 其它 觀察 觀察不仔細(xì) 沒(méi)有進(jìn)行觀察 其它 診斷/判斷 經(jīng)驗(yàn)不足 判斷有誤 未執(zhí)行診療常規(guī) 其它 知識(shí)/經(jīng)驗(yàn) 知識(shí)儲(chǔ)備不足 應(yīng)用知識(shí)有誤 應(yīng)急經(jīng)驗(yàn)不足 其它 技能/處置 技術(shù)不成熟 技術(shù)應(yīng)用有誤 未經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)核準(zhǔn)的技術(shù) 未執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī) 無(wú)技術(shù)操作常規(guī) 非授權(quán)技術(shù) 不具備資質(zhì) 其它 報(bào)告/匯報(bào) 錯(cuò)誤報(bào)告 報(bào)告不準(zhǔn)確 未

22、報(bào)告 報(bào)告時(shí)機(jī)不當(dāng) 其它身體狀態(tài) 睡眠不足 體力不足 連續(xù)夜間加班 服用鎮(zhèn)靜劑 患病 其它 心理狀態(tài) 過(guò)度緊張 恐懼 同事間不和/糾紛 思想不集中 工作壓力過(guò)大 家庭不和 無(wú)意識(shí) 受到威嚇 其它 人員配合/協(xié)調(diào) 醫(yī)師與護(hù)理人員之間配合/協(xié)調(diào)有誤 醫(yī)師與醫(yī)技人員之間配合/協(xié)調(diào)有誤 醫(yī)師與管理人員之間配合/協(xié)調(diào)有誤 醫(yī)師與后勤人員之間配合/協(xié)調(diào)有誤 醫(yī)師之間配合/協(xié)調(diào)有誤 護(hù)士與后勤人員之間配合/協(xié)調(diào)有誤 護(hù)士與醫(yī)技人員之間配合/協(xié)調(diào)有誤 護(hù)士之間配合/協(xié)調(diào)有誤 醫(yī)技人員之間配合/協(xié)調(diào)有誤 口腔與其它人員之間配合/協(xié)調(diào)有誤 其它 病歷等記錄 字跡不清 識(shí)別與判定有誤 字母大小寫(xiě)不一致 縮寫(xiě)符號(hào)全院

23、不統(tǒng)一 記錄方法不統(tǒng)一 格式不統(tǒng)一 記錄遺漏 錯(cuò)誤記錄 記錄者不具備資格 其它 類似/類同 患者外觀相似、姓名、年齡相同 藥品外觀、名稱、縮寫(xiě)、讀音相似 其它類似/類同 服務(wù)狀態(tài) 當(dāng)班 工作超負(fù)荷 服務(wù)中斷 夜間值班 非當(dāng)班 非本崗位 脫離崗位 臨時(shí)替班 其它 環(huán)境狀態(tài) 常規(guī)工作環(huán)境 自然災(zāi)害狀態(tài) 緊急狀態(tài) 突發(fā)事件 停電 停氣 低暗照明 床邊搶救/操作 就地?fù)尵?操作 其它 醫(yī)療設(shè)備器材 不合格產(chǎn)品 發(fā)生故障 耗材規(guī)格不一致 配置錯(cuò)誤 供品數(shù)量不足 配發(fā)錯(cuò)誤 錯(cuò)誤操作 氣并錯(cuò)混誤用 其它 藥品 藥品容器/包裝類同 藥品外觀類同 藥品縮寫(xiě)類同 藥品名稱類同 藥品配發(fā)錯(cuò)誤 藥品劑量錯(cuò)誤 藥品不良

24、反應(yīng) 藥品管理錯(cuò)誤 未進(jìn)行核對(duì) 未告知用法 非批準(zhǔn)藥品 自制制劑 配伍禁忌 藥品說(shuō)明書(shū)錯(cuò)誤 超常規(guī)劑量 其它 輔助用品 不合格產(chǎn)品 發(fā)生故障 耗材規(guī)格不一致 配置錯(cuò)誤 供品數(shù)量不足 配發(fā)錯(cuò)誤 錯(cuò)誤操作 其它 環(huán)境設(shè)備/器材 管理系統(tǒng)錯(cuò)誤 電氣系統(tǒng) 空調(diào)系統(tǒng) 升降電梯 自動(dòng)扶梯 清潔衛(wèi)生 通訊系統(tǒng) 消防系統(tǒng) 應(yīng)急照明 中心氣體供應(yīng)系統(tǒng) 中心負(fù)壓吸引系統(tǒng) 避雷系統(tǒng) 接地不良 建筑 其它 教育與培訓(xùn) 繼續(xù)教育與培訓(xùn)不足 未接受過(guò)繼續(xù)教育與培訓(xùn) 技能操作訓(xùn)練不足 未接受過(guò)技能訓(xùn)練 其它 患者與家屬知情同意 知情同意工作不規(guī)范 未進(jìn)行知情同意工作 患者與家屬理解錯(cuò)誤 知情同意對(duì)象錯(cuò)誤 進(jìn)行告知人不具備資

25、質(zhì) 其它 附件2 醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表報(bào)告日期： 年 月 日 時(shí) 分 事件發(fā)生日期： 年 月 日 時(shí) 分A患者資料 1.性別： 男 女2.年齡：3.職別： 4.診療時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分5.臨床診斷： 6.在場(chǎng)相關(guān)人員或相關(guān)科室:B不良事件情況 7事件發(fā)生場(chǎng)所： 急診 門(mén)診 住院部 醫(yī)技部門(mén) 行政后勤部門(mén) 其它8不良后果： 無(wú) 有 （請(qǐng)寫(xiě)出）9. 事件經(jīng)過(guò)(可另加附頁(yè)):C不良事件類別 信息傳遞錯(cuò)誤事件：醫(yī)師、護(hù)理、醫(yī)技判定意見(jiàn)錯(cuò)誤、醫(yī)囑錯(cuò)誤（口頭及書(shū)面）、其它傳遞方式錯(cuò)誤 治療錯(cuò)誤事件：患者、部位、器材、劑量等選擇錯(cuò)誤；不認(rèn)真查對(duì)事件 方法/技術(shù)錯(cuò)誤事件：遺忘、未治療、延期、時(shí)間或程序錯(cuò)誤、不必要的治療、滅菌/消毒錯(cuò)誤、體位錯(cuò)誤等 藥物調(diào)劑分發(fā)錯(cuò)誤事件：醫(yī)囑、處方、給藥、調(diào)劑等不良事件 輸血事件：醫(yī)囑、備血、傳送及輸血不當(dāng)引起的不良事件 設(shè)備器械使用事件：設(shè)備故障或使用不當(dāng)導(dǎo)致的不良事件 導(dǎo)管操作事件：靜點(diǎn)滴漏/滲、導(dǎo)管脫落/斷裂/堵塞、連接錯(cuò)誤等 醫(yī)療技術(shù)檢查事件：檢查人員無(wú)資質(zhì)、標(biāo)本丟失或弄錯(cuò)標(biāo)本、試劑管理、醫(yī)療信息溝通錯(cuò)誤；遲報(bào)、漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)結(jié)果等 基礎(chǔ)護(hù)理事件：如摔倒、墜床、誤吸、誤咽、未按醫(yī)囑執(zhí)行禁食/禁水、無(wú)約束固定、燒燙傷事件等 營(yíng)養(yǎng)與飲食事件： 如飲食類別錯(cuò)誤、未按醫(yī)囑用餐或禁食等 物品運(yùn)送事件：如延遲、遺忘