糖尿病微血管并發(fā)癥.ppt

1、糖尿病的微血管并發(fā)癥,糖尿病腎病Diabetic Nephropathy 糖尿病神經(jīng)病變Diabetic Neuropathy糖尿病視網(wǎng)膜病變Diabetic Retinopathy,糖尿病腎病Diabetic Nephropathy,糖尿病腎病是一個綜合征 持續(xù)白蛋白尿 高血壓 進(jìn)行性腎功能減退 心血管并發(fā)癥的致殘率及死亡率高,概 述,發(fā)病機(jī)制,遺傳易感性：基因多態(tài)性 持續(xù)性高糖 腎臟血流動力學(xué)改變 細(xì)胞因子，生長因子，趨炎癥反應(yīng)物質(zhì)產(chǎn) 氧化應(yīng)激,高血糖,細(xì)胞外液,血漿和系膜蛋白糖基化,膜選擇性,腎血流量,增生,水份(細(xì)胞間液,基底膜增厚,微量白蛋白尿,超濾過,腎臟超負(fù)荷,糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)

2、理,I 型 (n=16) II 型 (n=16,Biesenbach et al.; Nephrol Dial Transplant (9),1994,糖尿病腎病的進(jìn)展速率基線時蛋白尿 500 mg/24 小時和平均 S Cr 為1.0 mg/dl,終末期 腎臟病 累計(jì)率 (,診斷為蛋白尿后的年數(shù),2型糖尿病診斷為蛋白尿發(fā)生終末期腎臟病的狀況,Humphrey et al. Ann Int Med 1989;111:788-796,診 斷,需綜合分析，全面評價(jià)，主要包括： 臨床 病理 免疫病理分析 并發(fā)癥,糖尿病腎損害的臨床與病理聯(lián)系 分 期 GFR UAE 血壓 主要病理改變 期 腎小球高濾

3、過期 正常 正常 腎小球肥大 期 間斷白蛋白尿期 或 休息正常 多數(shù) 腎小球系膜基質(zhì) 正常 運(yùn)動后 正常 增寬，GBM增厚 期 早期糖尿病腎病期 大致 持續(xù) 正常 上述病變加重 正常 尿蛋白(-) 或 期 臨床糖尿病腎病期 漸 尿蛋白(+) 上述病變更重 大量蛋白尿 部分腎小球硬化 期 腎功能衰竭期 大量蛋白尿 腎小球硬化荒廢 逐漸 注 GFR: 腎小球?yàn)V過率； UAE：尿白蛋白排泄率； GBM：腎小球基底膜,臨床診斷,晨尿白蛋白/肌酐比值30mg/g作為檢測微量白蛋白尿的篩選方法 微量白蛋白尿可以是高血壓的表現(xiàn) 30%的型糖尿病腎病病人可沒有視網(wǎng)膜病變 20%糖尿病腎病病人可同時有原發(fā)性腎小

4、球疾病， 糖尿病病人有白蛋白尿而無視網(wǎng)膜病變者應(yīng)作腎活檢 、期糖尿病腎病伴有紅細(xì)胞管型、白細(xì)胞或白細(xì)胞管型者需除外多發(fā)性骨髓瘤、淀粉樣變、HIV相關(guān)性腎病，亦需腎活檢,DM病史數(shù)年（常在610年以上） 出現(xiàn)持續(xù)性微量白蛋白尿（UAE20200g/min或30300mg/24h） 24小時白蛋白總量是金指標(biāo)，隨機(jī)尿樣應(yīng)作白蛋白/肌酐比值(ACR) ACR意義相當(dāng)于UAE，敏感性90，特異性84，閾值：男性 2.5mg/mmol；女性 3.5mg/mmol,早期糖尿病腎病的診斷,T1DM：青春期后出現(xiàn)尿蛋白，合并視網(wǎng)膜病變。 T2DM：出現(xiàn)尿蛋白，合并典型神經(jīng)病變，視網(wǎng)膜病變，有利診斷 T2DM：

5、伴腎功能減退有下列情況亦有利診斷 腎影縮小相對出現(xiàn)晚 高血壓難控制且對鹽特別敏感 貧血出現(xiàn)較早,DN鑒別診斷,腎淀粉樣變性:偏振光顯微鏡下剛果紅染色呈紅綠色 膜增生性腎炎:有結(jié)節(jié),常見不等量的系膜細(xì)胞插入呈雙軌樣改變,DN鑒別診斷,DN合并腎臟病變，可能是DN或NDRD NDRD（腎活檢證實(shí)）比例1085，平均2030（ T1DM 5 ； T2DM 30 ） 病理種類十分廣泛：幾乎包括所有原發(fā)的病理類型，以系膜增殖性腎炎和IgA腎病常見；繼發(fā)性腎病，如LN、HBP、RA（淀粉樣腎病）等也可見,DN鑒別診斷,NDRD臨床表現(xiàn) 明顯血尿及管型，病史10年 突然出現(xiàn)大量蛋白尿，但腎功能良好且DM病情

6、穩(wěn)定者 突然出現(xiàn)腎功能急驟惡化，特別是無持續(xù)性蛋白尿者 病史10年，出現(xiàn)腎臟病變而無視網(wǎng)膜病變 血清型膠原水平增高不明顯,2型糖尿病腎活檢指征,病史小于5年 無視網(wǎng)膜或周圍神經(jīng)病變,2型糖尿病伴微量白蛋白尿,正?；蚪咏?41%（其中59%無視網(wǎng)膜病變） 間質(zhì)病變 33% 典型糖尿病腎病 26,53例腎活檢結(jié)果,2型糖尿病伴蛋白尿、無視網(wǎng)膜病變,糖尿病腎病 69% 非糖尿病腎?。I炎） 13% 腎小球正常 18% 從人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、臨床和實(shí)驗(yàn)資料無法區(qū)分,93例腎活檢結(jié)果,2型糖尿病伴蛋白尿或腎病綜合征、無視網(wǎng)膜病變,典型糖尿病腎病 22% 糖尿病腎病合并非糖尿病腎病 28% 非糖尿病腎病 49

7、,76例腎活檢結(jié)果,2型糖尿病伴腎病綜合征,糖尿病腎?。⊿cr 148-526umol/L） 28% 糖尿病腎病合并非糖尿病腎病 50% （IgA腎病、紫癜腎） 非糖尿病腎病 22% （膜性腎病、微小病變各2例,18例腎活檢結(jié)果,電鏡：早期診斷DN的主要手段,基底膜增厚 系膜基質(zhì)增多 足突融合 無電子致密物沉積,免疫熒光,常見IgG、纖維蛋白、白蛋白在腎小球毛細(xì)血管壁上呈線樣沉積，有時還可見其他免疫球蛋白及補(bǔ)體成分 有無白蛋白同時沉積是鑒別要點(diǎn),糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)因素,高血壓 蛋白尿 肥胖 HbAIc 高脂血癥 吸煙 基因多態(tài)性,高血壓,1型糖尿病主要是舒張壓升高。1型糖尿病10年時高血

8、壓發(fā)生率5%，20年30%，40年70%。無糖尿病腎病者幾乎不發(fā)生高血壓。伴蛋白尿者血壓明顯高于無蛋白尿者，且隨蛋白尿增多而增高。 2型糖尿病主要是收縮壓升高。診斷時40%已有高血壓，且半數(shù)無白蛋白尿。 血壓高與GFR下降速度密切相關(guān)（MDRD研究），血壓越低下降速度越慢。腎自身調(diào)節(jié)血流和壓力的能力受損，全身血壓直接傳遞至腎小球內(nèi)。 自主神經(jīng)病變，24h內(nèi)血壓變動較大 降血壓沒有最低值（閾值）。血壓低時生活質(zhì)量好,血壓控制對糖尿病及非糖尿病腎病GFR的影響,0 -2 -4 -6 -8 -10 -12 -14,95 98 101 104 107 110 113 116 119,r,0.69; P

9、0.05,130/85,140/90,Untreated HTN,GFR (mL/min/year,平均動脈壓 MAP(mm Hg,未治療的 高血壓,蛋白尿,蛋白尿促進(jìn)腎病進(jìn)展 伴蛋白尿者心血管病的死亡率增加40倍 控制蛋白尿的閾值為0.6g/24h 降蛋白尿越快越好，REIN研究,激活 NFKB RANTES,粘附因子 細(xì)胞因子 炎癥因子 MCP-1,激活ET,血流動力學(xué)障礙,缺血,腎臟損害 功能減退 進(jìn)展加速,其他： 轉(zhuǎn)鐵蛋白氧化應(yīng)激 LDL oxLDL動脈硬化,蛋白尿,肥 胖,肥胖病人其中50%發(fā)展至ESRD。服ACEI后6-12月有降蛋白尿作用的逃逸現(xiàn)象，且與體重增加有關(guān)。 Praga

10、對肥胖者患各種腎病伴蛋白尿進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對照研究，其中半數(shù)為2型糖尿病。用低熱量正常蛋白質(zhì)飲食使體重降低基礎(chǔ)值的4.13%，尿蛋白減少30%，GFR穩(wěn)定。保持原有飲食習(xí)慣者蛋白尿增加，GFR降低,HbAlc,1型糖尿病HbAlc中位數(shù)為9.2% HbAlc在下限者，下降率為.ml/min/yr 在上限者，下降率為.ml/min/yr 型糖尿病UKPDS研究顯示，將HbAlc控制在7.0比7.9可明顯降低微血管病的危險(xiǎn)性,高脂血癥,增加周圍血管阻力 降低心排血量 損害內(nèi)皮細(xì)胞功能 LDL130mg/dl開始治療，目標(biāo)值100mg/dl 1型和2型糖尿病單因素分析證實(shí)血膽固醇水平與糖尿病進(jìn)展有關(guān),

11、吸 煙,有報(bào)告吸煙促進(jìn)尿蛋白增多和GFR下降,ACE基因多態(tài)性,DD型與糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展有關(guān)。D等位基因比其他類型嚴(yán)重。10年內(nèi)有95%進(jìn)入ESRD，透析后死亡率高。1型糖尿病DD型用ACEI治療無效。 ID型與1、2型糖尿病并發(fā)腎病的敏感性無關(guān)，但可預(yù)示腎病的嚴(yán)重性及進(jìn)展 糖尿病腎病DD、ID型易患冠心病,預(yù) 防,一級預(yù)防：治療無白蛋白尿但具有危險(xiǎn)因素的病人 二級預(yù)防：治療具有發(fā)生糖尿病腎病的高危險(xiǎn)因素如微量白蛋白尿病人 三級預(yù)防：已有糖尿病腎病防止或延緩發(fā)展至ESRD,一級預(yù)防：控制血壓和血糖,2型糖尿病患者高血壓的患病率,蛋白尿正常 (UAE 30 mg/天) 微量白蛋白尿(UAE 3

12、0-300 mg/天,大量白蛋白尿 (UAE 300 mg/天) 所有患者,Tarnow L et al. Diabetes Care 1994;17:1247-1251,高血壓定義為：血壓 140/90 mm Hg；UAE ：尿白蛋白排泄率,控制血壓,UKPDS 38研究（BMJ 1998，317：703） 目的：嚴(yán)格控制血壓是否減少糖尿病的合并癥和死亡率 資料與方法：1148例高血壓及2型糖尿病病人 嚴(yán)格控制血壓組，BP 144/8214/7mmHg Captopril 25-100mg/d（n=400）或Atenolol 50-100mg/d（n=358） 非嚴(yán)格控制血壓組 BP 154

13、/87 16/7mmHg（P0.0001） 不用ACEI或-B（n=390） 結(jié)果：嚴(yán)格組6年后UAE50mg/L為20.3% 非嚴(yán)格組為28.5%（P=0.0085） 發(fā)生微量白蛋白尿的危險(xiǎn)性降低29%（P=0.009） 發(fā)生蛋白尿的危險(xiǎn)性降低39%（P=0.061） ACEI與-B無差別,控制血壓目標(biāo),血壓正常偏高者135/85mmHg比120/80mmHg發(fā)生終末期腎衰危險(xiǎn)性高兩倍 血壓超過130/85mmHg開始使用降壓藥 （Joint National Committee, JNC 提出） 根據(jù)24h尿蛋白結(jié)果 1g者 125/75mmHg MABP 92mmHg 1g者 130/8

14、0mmHg MABP 97mmHg （MDRD提出,目標(biāo)血壓越低，腎功能衰退越慢,Bakris GL. Diabetes Res 1998;39(suppl):S35-42,對2型糖尿病腎病超過3年的研究結(jié)果,控制血糖,確定強(qiáng)化血糖控制是否會降低2型糖尿病 病人臨床并發(fā)癥的發(fā)生 評價(jià)各種治療方法對治療2型糖尿病的相對效果 病人分別接受單純飲食控制或氯磺丙脲、格列本脲(優(yōu)降糖)、胰島素或二甲雙胍(僅肥胖病人)的治療 5102名新診斷的無癥狀2型糖尿病人入選， 4209名被隨機(jī)進(jìn)行治療，平均隨訪11年,設(shè)計(jì),英國前瞻性糖尿病研究 The United Kingdom Prospective Dia

15、betes Study (UKPDS,目的,病人,英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS,微白蛋白尿發(fā)生率下降33% 臨床蛋白尿發(fā)生率下降56% 微血管并發(fā)癥下降35,UKPDS后續(xù)研究結(jié)果,Stratton：HbAc1從5%升到11%的模型分析 MI患病率增加2倍 微血管患病率增加10倍,DCCT: 強(qiáng)化血糖控制降低了糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和進(jìn)展,并發(fā)癥 危險(xiǎn)性下降(%) 可信區(qū)間(95%) 視網(wǎng)膜病變出現(xiàn) 76 62-85 (一級預(yù)防) 視網(wǎng)膜病變進(jìn)展 54 39-66 (二級預(yù)防) 尿白蛋白排泄 (mg/24hr) 40 39 21-52 300 54 19-74 5年中臨床腎病* 60 38-7

16、4 * 除外了開始時就患有臨床期腎病的病人, N1441 Hoodwert BJ et al , Cleve Glin J Med, 1994; 61:34-37,DCCT研究還顯示嚴(yán)格控制血壓使微量白蛋白尿的發(fā)生率降低39%，白蛋白尿的發(fā)生率降低54%。 但在一級預(yù)防中仍有16%，二級預(yù)防中有26%發(fā)生微量白蛋白尿，且后果在3年后出現(xiàn)，說明還需要其他措施,血糖控制的目標(biāo)值,空腹血糖 FPG 6mmol/L 餐后2h血糖PPG7.8mmol/L 糖化血紅蛋白HbA1C7%，最好達(dá)6.5%或以下,二級預(yù)防,美國糖尿病學(xué)會推薦 糖尿病治療標(biāo)準(zhǔn),伴有白蛋白尿者，選用ACEI或ARB 1型糖尿病伴有微

17、量白蛋白尿或白蛋白尿，無論有無高血壓，首選ACEI 2型糖尿病伴有微量白蛋白尿或白蛋白尿首選ARB 對一類藥物不能耐受時，可換另一類藥物,控制蛋白尿 對12個臨床研究共698例1型糖尿病伴微量白蛋白尿應(yīng)用ACEI隨訪一年進(jìn)行薈萃分析表明：與安慰劑組相比，進(jìn)展至白蛋白尿的危險(xiǎn)性降低62%。 血壓正常的2型糖尿病伴微量白蛋白尿病人應(yīng)用ACEI后僅有12%發(fā)展至白蛋白尿，安慰劑組為42%。 治療后2年UAE比安慰劑組低50%，蛋白尿轉(zhuǎn)陰者比安慰劑組大3倍。 ACEI的作用持久（8年），且可使GFR維持正常。 ACEI+ARB的降壓降蛋白尿效果優(yōu)于單一用藥,對血壓高的2型糖尿病伴微量白蛋尿病人，一年內(nèi)

18、ACEI治療效果優(yōu)于長效雙氫吡啶類CCB。4年后二者的效果相同,ARB通過非血流動力學(xué)途徑延緩腎病進(jìn)展,A,AT1R,TGF-1,細(xì)胞外基質(zhì)成份 mRNA,金屬蛋白酶,金屬蛋白酶抑制劑,膠原降解,膠原沉積,細(xì)胞外基質(zhì),A導(dǎo)致腎小球硬化的非血流動力學(xué)機(jī)制,選用降壓藥物的注意事項(xiàng)： 選用長效降壓藥 首選ACEI或（和）ARB,多種降 壓藥常規(guī)劑量配伍 已繼發(fā)腎臟病變時，需并用利尿 劑并嚴(yán)格限鹽 長期使用降壓藥時，需注意藥物 對糖、脂及嘌呤代謝的影響,合理應(yīng)用ACEI藥物,從小劑量開始逐漸加量，老年患者及并用利尿劑時更應(yīng)注意 SCr 265mol/L(3mg/dl)不用此藥，但是透析病人可以應(yīng)用 注

19、意副作用(咳嗽、高血鉀、SCr 增高,合理應(yīng)用ACEI藥物,腎功能不全病人用藥初可能出現(xiàn) SCr 升高 SCr升高的兩種情況： SCr升高幅度30，12周內(nèi)自行恢復(fù) SCr升高幅度30、或1.5mg/dl，且 兩周未能恢復(fù) -前者為正常反應(yīng)，提示遠(yuǎn)期療效好 后者為異常反應(yīng)，提示腎臟缺血,合理應(yīng)用ACEI藥物,控制血糖,嚴(yán)格控制血糖在短期內(nèi)未看到明顯效果，但UKPDS研究隨訪15年，以發(fā)生蛋白尿和Scr增加1倍為終點(diǎn)，顯示有明顯效果,三級預(yù)防,低蛋白飲食 低蛋白飲食（0.8g/kg/d）可明顯降低尿蛋白的排泄率，延緩腎衰進(jìn)展,飲食治療（體重70kg,總熱量35 kcal/kg=2450 kcal

20、 蛋白質(zhì)0.8g/kg=56g=224卡 脂肪60g(540kcal)或非蛋白熱量的 30%=74.2g(667.8kcal) 糖1686kcal=421.5g或1558.2kcal=389.6g,降蛋白尿越快越好，用藥開始即出現(xiàn)效果者，以后延緩GFR下降的效果也好,降低蛋白尿,影響蛋白尿緩解的因素,糖尿病病程 蛋白尿水平 HbAlc 血壓 總膽固醇 性別（女性易緩解,血脂控制,T2DM血脂異?；疾÷?TC5.5mmol/L 51% TG2.0mol/L 41% LDL-C4.2mmol/L 73% HDL0.9mmol/l 38,Ian Hamilton-Craig 澳大利亞,調(diào)脂治療目標(biāo)（

21、ADA,LDL-C 1.15mmol/L（男） 1.40mmol/L（女） TG1.7mmol/L TC5.2mmol/L,藥物治療,降低LDL-C 首選: HMG-CoA 還原酶抑制劑(他汀類) 次選: 膽堿結(jié)合樹脂或非諾貝特 提高HDL-C, 降低 TG 考慮選用貝特類和/或他汀類(煙酸相對禁忌,ADA. Diabetes Care. 1999;22:S56-S59,腎臟替代治療 替代治療開始要早，指征如下： SCr530mol/L(6mg/dl) CCr1520ml/min 替代治療效果較非糖尿病腎病差,控制多種因素,控制血壓、微量白蛋白、血糖，脂質(zhì)代謝紊亂對延緩腎病，視網(wǎng)膜病變和自主神

22、經(jīng)病變的發(fā)展均有效,預(yù) 后,出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿后自然病程為5-7年。目前病程的中位數(shù)為16年（4-21年），35%死于ESRD,糖尿病神經(jīng)病變Diabetic Neuropathy,糖尿病周圍神經(jīng)病變,致殘率高，生活質(zhì)量下降； 造成5070的非創(chuàng)傷截肢，美國每年 截肢65000例，平均每10分鐘1例； 3.復(fù)雜的護(hù)理； 4.反復(fù)住院治療； 5.巨大的經(jīng)濟(jì)損耗； 6.510年的死亡率達(dá)2550,糖尿病周圍神經(jīng)病變,該病患病率： 依賴診斷標(biāo)準(zhǔn)，方法若以周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度，臨床判斷患病率可達(dá)47%-90，且患病率主要與病程及血糖控制程度有關(guān),該病的復(fù)雜性： 可以單發(fā),多發(fā)，影響不同的神經(jīng)， 據(jù)統(tǒng)計(jì)周圍神

23、經(jīng)病變占90以上； 隱匿起病，緩慢發(fā)展； 非特異性癥狀，易與其他疾病混淆； 診斷主要靠排除法,糖尿病周圍神經(jīng)病變,一、病因發(fā)病機(jī)制,糖尿病神經(jīng)病變的病因和發(fā)病機(jī)制尚不能清楚地肯定，近年普遍認(rèn)為其發(fā)生與多種因素共同作用有關(guān)。 自身免疫學(xué)說，免疫因素可損害周圍神經(jīng),糖尿病神經(jīng)病變的病因(1,高血糖：高血糖可以引起糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生和發(fā)展，強(qiáng)化胰島素治療后使患者血糖水平達(dá)到接近正常的范圍后，糖尿病神經(jīng)病變的進(jìn)展得到減緩,生化異常對糖尿病病變的影響,2.多元醇途徑 3.非酶性糖化 4.自由基氧化應(yīng)激,糖尿病神經(jīng)病變的病因(1,生化異常對糖尿病病變的影響,糖尿病神經(jīng)病變的病因(2,血管內(nèi)皮細(xì)胞增生、腫

24、脹 降解的外皮細(xì)胞碎片以及基底膜物質(zhì)增多，導(dǎo)致血管壁增厚 纖維蛋白或血小板聚集，引起 細(xì)血管管腔阻塞,神經(jīng)滋養(yǎng)血管異常,糖尿病神經(jīng)病變的病因,神經(jīng)再生能力的下降： 患有糖尿病神經(jīng)病變的患者中，循環(huán)血液中神經(jīng)生長因子(NGF)水平顯著下降，并且NGF水平下降的幅度與神經(jīng)病變的嚴(yán)重程度相平行,糖尿病神經(jīng)病變的病因,某些遺傳因素 吸煙 酗酒,其它引起糖尿病神經(jīng)病變的因素,二、病理改變,糖尿病性神經(jīng)病變的病理改變主要所見有兩個方面，一是滋養(yǎng)神經(jīng)血管的改變；二是神經(jīng)組織本身的改變,糖尿病神經(jīng)病變的分類,進(jìn)行性不可逆性神經(jīng)損傷 - 彌散性對稱性糖尿病多神經(jīng)病變(感覺運(yùn)動神經(jīng)病變) - 選擇性小神經(jīng)纖維病變

25、 - 自主神經(jīng)病變 急性可逆性神經(jīng)病變 - 股神經(jīng)病變(糖尿病肌肉萎縮) - 顱神經(jīng)癱瘓(第III及VI 對顱神經(jīng)) - 軀體及胸部神經(jīng)病變 壓力性癱瘓 - 正中神經(jīng)病變(碗管綜合征) - 尺神經(jīng)病變 - 背側(cè)國神經(jīng)病變(少見) 治療相關(guān)的神經(jīng)病變 - 胰島素性神經(jīng)病變,糖尿病神經(jīng)病變的分型,彌漫性對稱性感覺運(yùn)動神經(jīng)病變流行病學(xué),糖尿病神經(jīng)病變的患病率約為20-30%。許多研究還顯示，隨著糖尿病病程的延長以及血糖控制情況的不良進(jìn)展，糖尿病神經(jīng)病變的患病率呈逐漸上升的趨勢。 在糖尿病確診時，10%的新診斷的2型糖尿病患者已經(jīng)有糖尿病神經(jīng)病變；而1-2%的新診斷1型糖尿病患者已發(fā)生糖尿病神經(jīng)病變,

26、末梢對稱性神經(jīng)病變的臨床特點(diǎn)(1,彌散性小神經(jīng)纖維神經(jīng)病變臨床特點(diǎn),選擇性損傷小神經(jīng)纖維，引起嚴(yán)重的感覺及神經(jīng)自律性的喪失。大部分患者年齡較小，年齡多為20-40之間，并且1型糖尿病患者多見，在患者群中，女性更易受累。此病可發(fā)展為有癥狀性自主神經(jīng)病變，通常為體位性低血壓、異常的出汗、足部血流量增加、胃輕癱、神經(jīng)性腹瀉、Charcot 關(guān)節(jié)病變、足部潰瘍,鑒別診斷 進(jìn)行性末梢神經(jīng)病變性肌萎縮 神經(jīng)淀粉樣變性病變 酗酒引起的神經(jīng)病變 動脈炎及結(jié)締組織病變，嚴(yán)重的周圍血管病變 惡性疾病、腎功能衰竭、其它自身免疫性疾病、藥物不良反應(yīng)引起的神經(jīng)病變 脊髓損傷,單神經(jīng)病變和多發(fā)性單神經(jīng)病變,此類神經(jīng)病變以

27、糖尿病微血管病為基礎(chǔ)，多見于老年人，通?？勺孕谢謴?fù),1.顱神經(jīng)病變，12對顱神經(jīng)中除嗅及舌下神經(jīng)外，其余10對均有受損的報(bào)導(dǎo)，以動眼神經(jīng)單發(fā)性受累為最常見,二）單神經(jīng)病變和多發(fā)性單神經(jīng)病變,2.近端運(yùn)動神經(jīng)病變，又稱“糖尿病性肌萎縮”其特點(diǎn): 起病急 先感肌無力，2-3周后肌明顯萎縮，腱反射消失 多見于50歲以上男性，病程長，糖尿病感覺肌 無力，而是三落后肌肉明顯萎縮間反射消失， 多見于50歲以上男性，病程長，糖尿病較重,二）單神經(jīng)病變和多發(fā)性單神經(jīng)病變,3.四肢及軀干單神經(jīng)病變，任何周圍神經(jīng)均可受累，急性起病、疼痛突然發(fā)生 腕管綜合征或肘管綜合征,二）單神經(jīng)病變和多發(fā)性單神經(jīng)病變,自主神經(jīng)病

28、變(1,循環(huán)系統(tǒng)的改變 體位性低血壓：當(dāng)患者改變體位為站立位時，收縮壓下降大于30mmHg。臨床癥狀有，站立后，患者出現(xiàn)頭暈、一過性視力喪失，有時甚至有意識喪失出現(xiàn)。 出汗異常：常見的臨床癥狀有足部出汗能力下降或者缺失。進(jìn)餐時出汗是一種典型的糖尿病自主神經(jīng)病變,自主神經(jīng)病變(2,糖尿病神經(jīng)性腹瀉 糖尿病胃輕癱 神經(jīng)膀胱 勃起功能異常(陽痿) 呼吸暫停,糖尿病患者外周神經(jīng)機(jī)易受壓力的損傷，在糖尿病狀態(tài)下，軟組織的改變以及關(guān)節(jié)活動的受限，使得正中神經(jīng)發(fā)生損傷的危險(xiǎn)性顯著升高,痛性神經(jīng)病變綜合癥,癥狀為神經(jīng)性疼痛，表現(xiàn)為電擊樣、針刺樣或燒灼樣疼痛。疼痛性神經(jīng)病變多可以自愈，有些患者需要6-8個月，但

29、是最長需要1-2年,三、診 斷,糖尿病神經(jīng)病變診斷依據(jù),1.糖尿病證據(jù)或至少有糖耐量異常； 2.出現(xiàn)感覺、運(yùn)動或植物神經(jīng)病變的臨床 表現(xiàn)并除外其他原因引起神經(jīng)肌肉病變 3.神經(jīng)電生理檢查的異常改變,四、輔助檢查,一）電生理檢查，為早期診斷周圍神經(jīng)病變的最敏感指標(biāo)，可作為評價(jià)治療效果，目前有肌電圖，神經(jīng)傳導(dǎo)速度，微神經(jīng)圖。 （二）植物神經(jīng)功能檢查,神經(jīng)功能的檢查- 感覺功能檢查,振動感閾值(VPT) 測定：檢查部位為大腳趾頂端，或者腳踝側(cè)面。檢查至少重復(fù)3次。 輕觸覺：測定較大的有髓鞘Aa及A神經(jīng)纖維功能。用一定厚度的纖維直壓在患者的皮膚上，用一些力量，直到纖維彎曲，可以間接反映患者輕觸覺閾值,

30、五、治療,一）病因治療：糖尿病的治療 1.嚴(yán)格控制血糖 近年來 UKPDS的研究已證實(shí)，嚴(yán)格控制血糖后可控制糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生及進(jìn)展。 2.降壓、調(diào)脂、減重等治療,二）減輕對神經(jīng)損傷的藥物,1醛糖還原酶抑制劑（ARI） 糖尿病早期預(yù)防性使用可有較好效果，一些歐洲國家目前已上市應(yīng)用于臨床。 2神經(jīng)營養(yǎng)藥物： 維生素B1、彌可保（甲基B12） ， 神經(jīng)節(jié)苷酯，肌醇 3抗自由基制劑: VitE、 VitC、人參、黃芪等 4改善微循環(huán)藥物: 培達(dá)（西洛它唑）、前列地爾、丹參等,前列地爾（前列腺素E1、凱時） 使血管擴(kuò)張，提高血流量，改善微循環(huán)灌流，抑制血 小板聚集和血栓素A2合成，并有一定的促纖溶和

31、溶 栓作用 用法用量：因制劑不同劑量各異。脂微球載體制劑： 10ug靜注或靜滴，每日一次。凍干粉針劑：靜滴， 100-200ug，每日一次。 2-4周一療程,三）對癥治療,疼痛性神經(jīng)病變 神經(jīng)性膀胱 糖尿病性ED（Erectile Disfunction） 胃腸神經(jīng)系統(tǒng)病變 體位性低血壓,疼痛性神經(jīng)病變,可用卡嗎西平（0.1g，tid）、本妥英鈉(0.1g，tid)等鎮(zhèn)痛藥治療。 阿米替林（5075mg/日）等三環(huán)類抗抑郁藥物 鎮(zhèn)痛泵 辣椒素霜劑局部涂用療效較好,神經(jīng)性膀胱,鼓勵病人定時排尿； ）按摩下腹局部幫助排尿； ）膽堿能類藥物如氨甲酰甲膽堿（1020mg，tid），可以加強(qiáng)排尿肌功能；

32、 ）抗生素預(yù)防泌尿系感染 5 ）必要時導(dǎo)尿或行恥骨上膀胱造瘺,糖尿病性ED,口服藥物： 血管擴(kuò)張劑，補(bǔ)充下降的激素 心理治療 其他,胃腸神經(jīng)系統(tǒng)病變,胃輕癱 少食多餐，可應(yīng)用嗎丁啉、胃復(fù)安、莫沙比利等促胃腸動力藥；改善胃排空和結(jié)腸運(yùn)動功能。 腹瀉或便秘可以對癥治療 可用易蒙停；通便靈、果導(dǎo)等，應(yīng)間斷小量應(yīng)用,體位性低血壓,應(yīng)緩慢起立，避免突然改變體位 穿彈力襪 必要時在改善膳食中增加食鹽。 嚴(yán)重者可用氫化可的松（0.10.3mg，1次/日）。 1腎上腺素能受體激動劑，管通（鹽酸米多君，2.5mg， 2次/日）可治療體位性低血壓,糖尿病視網(wǎng)膜病變Diabetic Retinopathy,20-7

33、4歲：致盲的首位病因 病程20年：幾乎100的T1DM發(fā)生DR；60的T2DM合并DR,伴有視力下降的危險(xiǎn)因素,糖尿病病程 WESDR demonstrated that type 1 patients experience a 25% rate of retinopathy after 5 years of disease, and 80% at 15 years of disease1 Up to 21% of newly diagnosed type 2 patients have some degree of retinopathy at time of diagnosis1 青春期 妊娠 未進(jìn)行眼科隨診,1American Diabetes Association: Retinopathy in Diabetes (Position Statement). Diabetes Care 27 (Suppl.1): S84-S87, 2004,眼底篩查檢眼鏡和FFA,Type 1 diabetes - screen within 3-5 years of diagnosis after age 101 Type 2 diabetes - scre