病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范(考試試題及答案

1、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范考試試題醫(yī)師姓名： 科室： 總分： 一、填空題（每空1分，共30分）： 1. 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）的原則。 2. 患者在一次住院期間，有手術(shù)也有操作，填寫(xiě)住院病案首頁(yè)手術(shù)及操作名稱(chēng)欄時(shí)先填寫(xiě)（ ），后填寫(xiě)（ ）。 3. 手術(shù)記錄完成時(shí)限：一般在術(shù)后（ ）內(nèi)完成，危重患者（ ）完成。完成人員：一般由( )完成，特殊情況下由（ ）書(shū)寫(xiě)，應(yīng)有（ ）審查簽名。 4. 手術(shù)安全核查記錄需有（ ）、（ ）、（ ）三方核對(duì)，并簽字。 5. 急診會(huì)診應(yīng)邀會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后（ ）內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后（ ）完成會(huì)診記錄， 6. 醫(yī)療活動(dòng)中，患者年滿(mǎn)1

2、8周歲且處于昏迷、休克、麻醉等意識(shí)喪失狀態(tài)時(shí)，其知情同意權(quán)由患者的（ ）代為行使。 7. 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)小的常規(guī)性醫(yī)療措施，可采用（ ）告知的方式履行告知義務(wù)。病歷中的告知主要以（ ）告知為主。 8. 上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄，一般情況下主治醫(yī)師每周不少于（ ）次，主任（副主任）醫(yī)師每周不少于（ ）次。 9. 藥物醫(yī)囑順序：先寫(xiě)（ ）藥物；再寫(xiě)（ ）藥物；最后寫(xiě)（ ）藥物。 10. 長(zhǎng)期醫(yī)囑有效時(shí)間（ ）以上，醫(yī)師注明（ ）時(shí)間后即失效。臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間（ ）以?xún)?nèi)。臨時(shí)醫(yī)囑只限執(zhí)行（ ）次。 二、是非題（每題1分，共10分）： 1. 病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采取24小時(shí)制記錄，記錄

3、到時(shí)。 （ ） 2. 死亡患者家屬拒不簽署“尸檢知情同意書(shū)” 時(shí)，應(yīng)在病歷中詳細(xì)記錄。 （ ） 3. 戶(hù)口地址指患者戶(hù)籍登記所在地址，按戶(hù)口所在地填寫(xiě)。記錄至鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)即可。 （ ） 4. 首頁(yè)中的入院時(shí)間為患者辦理入院手續(xù)時(shí)的時(shí)間，病歷中入院記錄、出院記錄、體溫單、首次病程記錄等入院時(shí)間必須與病案首頁(yè)上的入院時(shí)間相一致。 （ ） 5. 主訴中的時(shí)間數(shù)字要統(tǒng)一使用阿拉伯?dāng)?shù)字。 （ ） 6. 凡“癥狀待診”的診斷，以及出院診斷與入院診斷相差太大時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)做出“補(bǔ)充診斷”。 （ ） 7. 診斷依據(jù)可以書(shū)寫(xiě)為“根據(jù)病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果此診斷成立”。 （ ） 8. 如患者入院24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)科，

4、由接收科室（轉(zhuǎn)入科室）書(shū)寫(xiě)完成入院記錄。 （ ） 9. 搶救記錄補(bǔ)記時(shí)要按照補(bǔ)記時(shí)間書(shū)寫(xiě)，但內(nèi)容必須記錄搶救時(shí)間，具體到分。 （ ） 10. 一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即如實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。 （ ） 三、單選題（每題1分，共20分）： 1、患者住院治療期間，出于個(gè)人原因要求轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院治療，首頁(yè)離院方式應(yīng)填寫(xiě)為（ ） A. 醫(yī)囑離院 B. 醫(yī)囑轉(zhuǎn)院 C. 醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū) D.非醫(yī)囑離院 E.其它 2、主訴的書(shū)寫(xiě)要求下列哪項(xiàng)不正確（ ） A.提示疾病主要屬何系統(tǒng) B.提示疾病的急性或慢性 C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能 D.指出疾病

5、發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后 E.文字精練、術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確 3、病程記錄書(shū)寫(xiě)下列哪項(xiàng)不正確（ ） A.癥狀及體征的變化 B.體檢結(jié)果及分析 C. 每天均應(yīng)記錄一次 D.各級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診意見(jiàn) E.臨床操作及治療措施 4、有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)不正確的是（ ） A.首次病程由經(jīng)管的住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě) B.病程記錄一般可2-3天記錄一次 C.危重病人需每天或隨時(shí)記錄 D.會(huì)診意見(jiàn)應(yīng)記錄在病歷中 E.應(yīng)記錄各項(xiàng)檢查結(jié)果及分析意見(jiàn) 5、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書(shū)中包含的內(nèi)容（ ） A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng) B.上級(jí)醫(yī)師查房記錄 C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) D.患者簽署意見(jiàn)并簽名 E.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名 6、問(wèn)診正確的是（ ） A. 您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎 B. 你右上腹痛反射到右肩痛嗎 C. 解大便有里急后重嗎 D. 你覺(jué)得主要是哪里不適 E. 腰痛反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎 7、下列醫(yī)務(wù)人員哪些有審簽院外會(huì)診的權(quán)利（ ） A. 科主任 B. 經(jīng)管主治醫(yī)師 C. 副主任醫(yī)師 D. 主任醫(yī)師 E. 住院醫(yī)師 8、首次病程記錄的時(shí)間要精確到（ ） A. 小時(shí) B.