霍奇金淋巴瘤的放療

1、HD放療靶區(qū)的演變From STNI to INRT,HD的治療在20世紀內(nèi)取得了突破，被譽為20世紀腫瘤學(xué)的重大成就,90%,15-20%,HD治療取得突破關(guān)鍵因素,正確分期：剖腹探查和下肢淋巴造影 、期：高劑量大面積放療技術(shù) 斗篷野、倒Y野、TLI、STLI 照射劑量： 40-44Gy 、期：MOPP化療,HD治療進展,（一）分期方法進展 1. 下肢淋巴造影 CT、MRI、US、 Ga67、 PET,2. PET在淋巴瘤分期中的作用,（1）提高臨床分期的正確性 CT FDG 敏感性 84% 88% 特異性 31% 83% 準(zhǔn)確性 54% 85%,PET的優(yōu)點,可檢出常規(guī)方法不能檢出的病灶

2、upstage:3-16% 可檢出 受侵的結(jié)外器官 50% 可檢出 骨髓受侵 準(zhǔn)確性 50pts 78% upstage:10%,（2）評價療后殘存腫塊的性質(zhì),特異性和陽性預(yù)測值好 CT FDG 特異性 17% 92% 陽性預(yù)測值 60% 94% 陰性預(yù)測值 87% 83% FDG與CT結(jié)合能更好的評判腫塊性質(zhì) 復(fù)發(fā)率 CT FDG 26% 陽性 陰性 10% 陰性 陰性,（3）PET可預(yù)測療效 Kostakoglu L. et al.(JNM 43(8):1018, 2002) 一周期化療后18F-FDG-PET 18F-FDG-PET+ 18F-FDG-PET 復(fù)發(fā) 13 2 緩解 2 1

3、3 總計 15 15 中位PFS (月） 0 未達,一周期化療和化療結(jié)束時18F-FDG-PET比較 一周期后 療程結(jié)束時 PET+ PET PET+ PET 復(fù)發(fā) 9 2 5 6 緩解 1 11 1 11 總計 10 13 6 17 中位PFS 5 未達 0 未達 (月）,總體評價,全組病人（23） 預(yù)后不佳（18） 一周期后 療程結(jié)束 一周期后 療程結(jié)束 敏感性 82 45.5 82 45.5 特異性 92 92 86 86 陰性預(yù)測值 85 65 75 50 陽性預(yù)測值 90 83 90 83 準(zhǔn)確性 87 70 83 61,3. 病理分期（PS） 臨床分期（CS） 分期性剖腹探查已很少

4、應(yīng)用 CS的療效和PS相同 分期性剖腹探查有一定并發(fā)癥 可用臨床因素來判定腹腔侵犯的幾率,（二）治療方法的進展 1. 傳統(tǒng)的、期HD治療 （1）放療為主 照射野：次全淋巴結(jié)照射 全淋巴結(jié)照射 照射劑量：病灶區(qū) 44Gy 亞臨床灶40Gy,Involved field Radiation to involved node group only with a small margin of adjacent normal tissue .Extended field Mantle field with or without infradiaphragmatic field to include p

5、ara-aortic nodes.Total nodal irradiation Mantle and inverted “Y” field with or without coverage splenic hilum or pelvic nodes.Field for prophylactic hepatic irradiation not shown.,Involved field,Extended field,Total nodal irradiation,I、II期HD放療療效,早期HD療后生存情況（Ferme）,15年死亡率比普通人群增加31% 死亡原因：HD67.1% 其他原因：第

6、二原發(fā)腫瘤38% 感染21% 急性心梗13%,3. 早期HD治療趨勢 按預(yù)后好、壞分組決定治療方針 綜合治療： 縮小放療范圍 降低放療劑量 探索療效好、低毒化療方案 最佳化療周期數(shù),化療加累及野照射的研究,EORTC-GPMC H7, F, U實驗結(jié)果,Noordijk EM, et al. JCO 2006, 24:3128,、 期HD（預(yù)后好）CH+IFRT結(jié)果（Meerwaldt et al）,1993-1999： 543 例 中位隨訪期 42月 病例數(shù) 46月TFFS 46月OS STNI 272 77 96 MOPP/ABV 3 271 99 99 +IFRT P0.001 NS,(

7、Leuk Lymphoma 42(s2): 12, 2001),GHSG HD8實驗結(jié)果（Engert A et al. JCO 21(19):3601, 2003）,1993-1998： HD I、 期，預(yù)后不好，1064例 中位隨訪期：54月 COPP+ABVD2 COPP+ABVD2 +STNI +IF 病例數(shù) 532 532 CR 98.5% 97.2% 復(fù)發(fā) 6.4% 7.7% 5年FFTF 85.8% 84.2% 5年OS 90.8% 92.4% 第二原發(fā)瘤 4.5% 2.8%,4. 早期HD治療原則,預(yù)后好 PSI、II期：斗篷野照射30-36Gy CS I、II期 （1）綜合治

8、療ABVD4化療+累及野照射36Gy （2）單獨放療：STNI30-36Gy 預(yù)后不好： CS I、II期 綜合治療ABVD4-6化療+累及野照射36-40Gy,照射范圍與第二原發(fā)腫瘤（實體瘤）,Extended-field Involved-field 中位隨訪期 6.6年 12年 5年累積發(fā)生率 2.7% 0% 10年累積發(fā)生率 11.1% 6.9% 15年累積發(fā)生率 28.7% 11.4%,Chronowski G.M. et al., Int. J. Radiat Oncol Biol Phys 55(1): 36, 2003,照射范圍對第二原發(fā)腫瘤發(fā)生率的影響,Knootz B, e

9、t al. Duke Univ 研究, JCO 2006, 24: 605-611,（三）累及野設(shè)計的原則,1. 照射一個淋巴區(qū)，不是個別的淋巴結(jié) 2. 累及野包括化療前受累的所有淋巴區(qū)及部位 3. 鎖骨上淋巴結(jié)是頸淋巴結(jié)的一部分。單獨 受侵或伴有頸淋巴結(jié)受累，照射單側(cè)全頸。 如鎖骨上淋巴結(jié)受累是縱隔病變擴展，頸部其 他區(qū)域無受侵時同側(cè)上頸部可不照射。,4. 照射野的邊界應(yīng)以骨性標(biāo)志為準(zhǔn)，用模擬機定位 5. 縱隔及腹主動脈旁淋巴結(jié)區(qū)域需有CT資料, 按化療后病變的大小來設(shè)計照射野 6. 設(shè)計照射野時應(yīng)有化療前、后受侵淋巴結(jié)部位及大小的資料。,單側(cè)頸部淋巴結(jié)野,頸內(nèi)側(cè)淋巴結(jié) 受侵，內(nèi)界應(yīng)包括全部

10、椎體。,鎖骨上淋巴結(jié)受累時，內(nèi)界設(shè)在對側(cè)橫突處；無 內(nèi)側(cè)淋巴結(jié)受累的期病人，喉及喉以上的椎體可以鉛擋。,縱隔肺門區(qū)（縱隔肺門野） 縱隔和/或肺門受侵時，射野包括縱隔和雙側(cè)肺門和鎖骨上區(qū) 上界：頸5-6間隙 下界：隆突下5cm或化療前腫瘤下緣下2cm 外界：化療后體積+1.5cm邊緣 肺門：包括1cm邊緣，如果肺門受侵，則包括 1.5cm邊緣,縱隔野,縱隔鎖骨上淋巴結(jié)受累,縱隔和頸淋巴結(jié)受侵區(qū)（縱隔雙頸野或縱隔單頸野） 腫瘤侵及縱隔和雙頸淋巴結(jié)，射野為未包括腋窩的小斗篷野 腫瘤侵及縱隔和一側(cè)頸部淋巴結(jié)，射野應(yīng)保護椎體、對側(cè)上頸部和喉 由于頸部照射劑量高（射野中心位于上縱隔），喉以上頸部在30.6

11、Gy以上保護 腫瘤侵及心旁淋巴結(jié)時，全心治療14.4Gy，受侵淋巴結(jié)照射30.6Gy,腋窩野 包括同側(cè)腋窩，鎖骨上、下區(qū) 最好用CT作計劃 上臂位置： akimbo或上舉 上界：頸5-6之間 下界：肩胛角下或最低淋巴結(jié)下2cm 內(nèi)界：頸椎橫突，骨性胸廓內(nèi)1cm 外界：Flash axilla.,腋窩野,腹主動脈旁野 上界：胸11椎體上緣和化療前病變上至少2cm 下界：L4下緣和化療前體積下至少2cm 側(cè)界：椎體橫突邊緣和化療前體積外至少2cm 肝門區(qū)受侵時，用CT確定肝門區(qū)照射,腹主動脈旁淋巴結(jié)野,腹股溝/股三角/髂外淋巴區(qū)(盆腔腹股溝野) 上界：骶髂關(guān)節(jié)中部 下界：股骨小轉(zhuǎn)子下5cm 外界：

12、股骨大轉(zhuǎn)子和受侵淋巴結(jié)外2cm 內(nèi)界：閉孔中緣，至少要超出受累淋巴結(jié)外2cm. 髂總淋巴結(jié)受侵時，射野上界為L4-L5間 隙和受侵淋巴結(jié)上至少2cm,腹股溝、腹三角、髂外淋巴結(jié)野,腹股溝、腹三角、髂外、髂總淋巴結(jié)野,近年來HD研究的動向,一. 放化療綜合的最佳方案研究,GHSG HD10 研究 （Diehl V. et al. JCO 2005；21(suppl 1): 561s） 1998.5 2002.5 1131 CS， HD無預(yù)后不良因素 ABVD 4+IFRT 30Gy ABVD 4+IFRT 20Gy ABVD 2+IFRT 30Gy ABVD 2+IFRT 20Gy 結(jié)果：全組C

13、R98.4%，NC+PD0.9%，復(fù)發(fā)率2.5%,中位隨訪期4年 FFTF 94%， OS 97% 各組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義,GHSGH13研究、，期HD預(yù)后好,ABVD2 ABV 2 AVD 2 AV 2, IFRT 30Gy,二. 早期HD單獨化療的研究,EORTC H9F trail EFS% EBVP6+IFRT (36Gy) 87% EBVP6+IFRT (20Gy) 84% EBVP6 69% P=0.001 單獨化療組復(fù)發(fā)率高而提前終止,CCG-5942研究,1995.1 1998.12：CSI- HD,Nachman et al. JCO 2002; 20: 3765,IFRT,

14、CT- CR,Follow-up,(829) (501),未做放療組復(fù)發(fā)率高而停止試驗 3年EFS: CT+IFRT 93%; CT 86%, P=0.005,Mumbai, India 研究,Lasker et al. JCO 2004; 22: 62,IFRT,Follow-up,CH+IFRT CH P 8年EFS 88% 76% 0.01 8年OS 100% 89% 0.002,ABVD6 (25例) CR（179例）,三. 降低放療副作用的研究,累及野的照射范圍由淋巴區(qū) 病灶部位,期HD單獨化療后復(fù)發(fā)部位的分析,1980 1996：,期HD 61例作單獨化療 中位年齡：32（15-8

15、0） IA 6例（10%）； IB 2例（3%）；A 37例（61%）； B 16例（26%） 大病變： 縱隔15例（25%）；其他28例（46%） 化療周期：中位值6（2-10） 中位隨訪期：6.5年（2月-17年）,Shahidi M. et al. Radioth Oncol. 2006; 78(1): 1-5,24例復(fù)發(fā)，5年復(fù)發(fā)率40% % 原病變部位 11 45 其他區(qū) 4 17 原病變部位+ 其他區(qū) 9 38 總計 24 100,早期HD受累淋巴結(jié)照射（INRT）,INRT治療原則： 放療醫(yī)生必須在化療前檢查病人 化療前及化療后CT掃描時體位應(yīng)與放療時體位一致 放療時要采用3D-CRT 或IMRT技術(shù)，常規(guī)分割治療（1.8-2 Gy /天，每周5天） 治療開始必須對每個照射野作射野驗證，療中每周重復(fù)一次,Girinsky T, et al. Radiat Oncol 2006; 79(