《大動脈炎》PPT課件

1、大動脈炎Takayasu arteritis,2010-11,多發(fā)性大動脈炎/無脈癥/Takayasu病/縮窄性大動脈炎/高安病 多發(fā)性大動脈炎是一種原因不明的累及大動脈及其分支的慢性進(jìn)行性炎性疾病 1908 年，日本Kanazawa 大學(xué)眼科學(xué)教授 Takayasu首先報道了一個具有典型視網(wǎng)膜病變的21歲女性患者,多發(fā)于年輕女性，男女均可患病 最常見的發(fā)病年齡為20-40歲，約20患者在40歲以后出現(xiàn)癥狀 患病率約2.6/100萬 病因迄今尚不明確，可能由感染引起的免疫損傷所致 病變可廣泛累及全身血管，主要累及主動脈及其大分支，最常受累的是鎖骨下動脈， 其次為頸總動脈,臨床分型LupiHer

2、rera,頭臂動脈型：累及主動脈弓及其分支 胸、腹主動脈型：累及降主動脈及腹腔動脈 廣泛型：具有上述2種類型的臨床特征 肺動脈型：肺動脈，可同時伴有其他血管受累,頭臂動脈受累最多 左鎖骨下動脈(90%)，頸動脈(45%)，椎動脈(25%)，腎動脈(20%)，冠狀動脈(5%)，還可以累及到肺動脈,早期臨床表現(xiàn),全身癥狀：不特異。發(fā)熱，不適，盜汗，咳嗽，皮疹肌痛，關(guān)節(jié)痛，腹痛，嘔吐，貧血，滲出性胸膜炎等 大約33%的患者發(fā)病初期有全身癥狀，發(fā)熱僅占約20% 男性患者全身表現(xiàn)更少見，頭痛、頭暈、肢體間歇運動障礙或以腦梗死起病 并發(fā)其他風(fēng)濕性疾?。侯愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，still綜合癥 ，伴脾大和淋巴結(jié)腫大

3、的兒童多發(fā)性關(guān)節(jié)炎，強直性脊柱炎，Reiter綜合癥 ( 非淋病性關(guān)節(jié)炎/ 結(jié)膜炎和尿道炎) ，炎性腸病，系統(tǒng)性狼瘡，系統(tǒng)性硬化癥等,晚期臨床表現(xiàn),動脈病變部位 動脈狹窄及局部缺血程度 側(cè)支循環(huán)多少 是否合并高血壓,主動脈弓或鎖骨下動脈狹窄,無脈癥：患者可無任何自覺癥狀或自覺一側(cè)或兩側(cè)上肢無力、 發(fā)涼、 酸麻或疼痛等上肢缺血癥狀 一側(cè)或兩側(cè)上肢脈搏微弱或捫不到，血壓低或測不到 足背動脈搏動正常， 下肢血壓正?；蛏愿?頸部在鎖骨上及胸鎖乳突肌外側(cè)可聽到收縮期或來回性血管雜音， 或伴有收縮期震顫 升主動脈擴張可導(dǎo)致主動脈瓣返流； 擴張型心肌病、 主動脈瓣返流和高血壓導(dǎo)致充血性心力衰竭,頸總動脈狹窄

4、,頭部缺血性癥狀：眩暈、 頭痛、 視力減退、 甚至發(fā)生暈厥、 抽搐、 偏癱及昏迷 一側(cè)或兩側(cè)頸動脈搏動減弱或消失 眼底可見視網(wǎng)膜萎縮或色素沉著、眼底動脈硬化及靜脈擴張,胸或腹主動脈狹窄,下肢缺血癥狀：下肢發(fā)涼、酸痛、有間歇性跋行 下肢動脈搏動減弱或消失，下肢血壓降低或測不出 胸或腹部可聽到血管性雜音 胸主動脈狹窄明顯可在胸側(cè)建立側(cè)支循環(huán)，此時在肩胛骨上或肩胛骨間可聽到連續(xù)性血管雜音 可出現(xiàn)呼吸困難、胸壁疼痛等癥狀,腹主動脈上部狹窄累及腎動脈,高血壓：發(fā)生率3%-8%，嚴(yán)重時發(fā)生高血壓腦病或心力衰竭 少數(shù)有腎炎癥狀：血尿、蛋白尿和腎功能障礙,肺動脈,合并肺動脈受累并不少見，約占5 0 % 單純肺

5、動脈受累罕見 肺動脈高壓大多為一種晚期并發(fā)癥 臨床上出現(xiàn)心悸、 氣短較多，重者心功能衰竭， 肺動脈瓣區(qū)可聞及收縮期雜音和肺動脈瓣第二音亢進(jìn),臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)美國風(fēng)濕學(xué)會1990,起病年齡小于40歲 肢體間歇性運動障礙 肱動脈搏動減弱 雙上肢動脈收縮壓之差大于10mmHg 鎖骨下動脈或主動脈雜音 主動脈及其主要分支、四肢近端大動脈狹窄或閉塞的影像學(xué)證據(jù) 具備其中三條的患者即可確診,B超,血管狹窄：累及頸總動脈、鎖骨下動脈為多，多為雙側(cè)性 病變血管壁彌漫增厚，內(nèi)膜光滑，一般無斑塊形成 橫切面管壁環(huán)形彌漫增厚，包圍狹窄管腔，形似 “通心粉” 狀 優(yōu)點：顯示全身各段病變血管的組織解剖結(jié)構(gòu)改變，清晰地顯示血

6、管壁增厚的程度、病變血管長度，確定血管狹窄的程度及血管腔閉塞的情況，分辨病變血管與周圍組織結(jié)構(gòu)粘連的情況，用于觀察疾病治療后的療效，評估治療效果 缺點：對深部動脈如鎖骨下動脈、 胸主動脈、 腎動脈、 肺動脈血管像顯示不完整；肥胖患者， 氣體干擾使超聲顯像不清晰；機器型號及操作者技術(shù)水平的限制都會影響超聲的結(jié)果,血管造影,詳細(xì)地了解病變的部位、范圍、血管狹窄程度及閉塞，以及病變段血管的側(cè)支血管建立的情況 缺點：DSA主要針對的是晚期病變，血管已經(jīng)縮窄；病變早期血管未出現(xiàn)明顯狹窄時， 血管造影可顯示正常；雖能準(zhǔn)確地反映血管管腔的變化， 但對血管壁病變的診斷價值有限,病理表現(xiàn),早期：動脈周圍炎及動脈

7、外膜炎 逐漸向中層及內(nèi)膜發(fā)展致中層纖維組織、增生肌層破壞、內(nèi)膜增生水腫、肉芽腫形成、血管腔變細(xì) 后期：全層血管壁均被破壞、管腔內(nèi)可有血栓形成，以至全部閉塞,疾病活動判斷,血沉( E S R ) 白細(xì)胞( WB C ) 計數(shù) 球蛋白( 2和球蛋白) C反應(yīng)蛋白( C R P ) 抗鏈球菌溶血素“O” ( A S O ) 血清抗主動脈抗體 以上6項檢查中，如果有5項( 特別是后5 項) 結(jié)果增高，即提示疾病正處于活動期。在癱痕期，血清抗主動脈抗體大多轉(zhuǎn)為陰性 有少數(shù)病例可以出現(xiàn)抗核抗體陽性，類風(fēng)濕因子陽性， I g A和I g m及C I C ( 循環(huán)免疫復(fù)合物) 增加,病理學(xué)檢查TA活動性的金標(biāo)

8、準(zhǔn),活動期：受累動脈管壁僵硬水腫，動脈周圍組織可出現(xiàn)炎癥表現(xiàn) 微觀：動脈壁的中膜和外膜有大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤，中膜彈力層斷裂，內(nèi)膜增厚 非活動期：動脈壁發(fā)生纖維化，急性炎癥表現(xiàn)消失,ESR在72的活動期大動脈炎患者中有明顯的升高，然而在56的非活動期的患者中仍表現(xiàn)為升高 CRP則在大約50的活動期患者中升高 如何判斷活動性呢？重要性？,活動期：激素等免疫抑制藥物控制病變發(fā)展 非活動期：外科手術(shù)或介入治療改善缺血器官供血是主要的治療手段 錯誤的估計疾病的活動狀態(tài) 長期激素治療帶來的多種的副作用 手術(shù)或者介入治療并發(fā)癥發(fā)生率和二次干預(yù)率,臨床活動性 病理活動性 疾病早期：典型的全身癥

9、狀，實驗室指標(biāo)異常升高，病理上處于急性炎癥階段，判斷疾病活動性并不難 經(jīng)過激素等免疫抑制治療后，轉(zhuǎn)變?yōu)槁缘木徛又氐难装Y反應(yīng)，處于低活動性狀態(tài)，臨床癥狀和實驗室指標(biāo)趨于穩(wěn)定，判斷疾病活動狀態(tài)比較困難,臨床表現(xiàn),活動期：全身的系統(tǒng)性癥狀，如發(fā)熱、周身不適、頭暈、肌肉和關(guān)節(jié)疼痛、乏力、盜汗等 非活動期：動脈的狹窄、閉塞或者動脈瘤形成引起的局部表現(xiàn)或器官缺血癥狀 動態(tài)觀察這些癥狀的變化更有意義 應(yīng)建立完整的病歷檔案，按系統(tǒng)詳細(xì)地記錄各種癥狀和體征的性質(zhì)、范圍和強度，陰性癥狀和體征對以后的隨訪也有重要意義，不應(yīng)該遺漏 大動脈炎患者應(yīng)定期的復(fù)查體檢,血清學(xué)指標(biāo)ESR和CRP,影響因素較多：紅細(xì)胞形態(tài)、

10、大小、數(shù)量及血漿纖維蛋白原含量等的影響 應(yīng)避開月經(jīng)周期，排除患者可能伴發(fā)的急慢性炎癥、腫瘤及其他自身免疫性疾病如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、狼瘡和克羅恩病等 動態(tài)記錄和觀察在免疫治療前后的變化可能更有助于疾病活動性的判斷,血清學(xué)指標(biāo),血清白介素-6(IL-6)，RANTES ，基質(zhì)金屬蛋白酶-3，基質(zhì)金屬蛋白酶-9在活動期大動脈炎和非活動期大動脈炎及健康正常人間有顯著差異，并且隨著激素的應(yīng)用和活動性的控制而下降，他們有可能成為新的活動性標(biāo)志物,影像學(xué)檢查-高分辨率超聲,對頸動脈和鎖骨下動脈：分辨率可以達(dá)到0.1-0.2mm，是MRI的10倍 Park等：活動期頸動脈平均直徑(10 mm)和內(nèi)膜厚度(2.5-

11、5.0 mm) 非活動期直徑(7 mm)和內(nèi)膜厚度(1.1-2.0mm) Kissin等、Schmidt等：活動期治療后，頸動脈內(nèi)膜厚度也隨之降低,影像學(xué)檢查-18氟-氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射CT (F18-FDG-PET),敏感的發(fā)現(xiàn)動脈管壁的炎性病灶 動脈壁內(nèi)聚集的炎性細(xì)胞大量攝取氟脫氧葡萄糖，掃描時可發(fā)現(xiàn)病變的位置并估計炎癥的活動強度 Webb等：觀察的12例活動期和6非活動期患者中，假陰性1例，沒有假陽性病例，敏感性為92，特異性達(dá)到100 多個研究發(fā)現(xiàn)主動脈炎性病灶(FDG)的攝取量隨著免疫抑制治療的進(jìn)行而下降，并與血沉、CRP的水平密切相關(guān),F18-FDGPET,Kobayashi等

12、：臨床癥狀穩(wěn)定，ESR和CRP正常的大動脈炎患者中，仍有一部分表現(xiàn)為動脈壁持續(xù)攝取FDG F18-FDGPET可能成為監(jiān)測多發(fā)性大動脈炎活動性的一種敏感的方法 缺點：射線照射量大，檢查時間長，費用昂貴，只有在少數(shù)大的醫(yī)療中心才能檢查，對直徑4mm的血管不敏感,評分法,美國國立研究院(National institutes of health，NIH)評分 臨床表現(xiàn)、血沉及動脈造影等基本信息分為4個方面，每一方面新發(fā)的或加重的表現(xiàn)記為1分，累計2分或以上判定疾病處于活動期 Sivakumar教授DEI-TAK：包括了涉及11個器官系統(tǒng)的59個評分項目，目前正在一些臨床中心進(jìn)行觀察和研究,綜合全面

13、，動態(tài)觀察,臨床表現(xiàn) 實驗室檢查 影像學(xué)檢查結(jié)果 長期接受免疫抑制治療，臨床癥狀、ESR和CRP穩(wěn)定的患者，動態(tài)觀察各項指標(biāo)的變化更有利于疾病活動性的觀察和判斷,治療,藥物治療 介入治療 手術(shù)治療,腎上腺皮質(zhì)激素(glucocorticoid，GC),治療多發(fā)性大動脈炎的一線藥物 常用起始劑量為每日0.5-1.0mgkg，治療過程中應(yīng)根據(jù)患者的病情逐漸減量，以維持量治療12年 大部分急性期的患者對GC都較敏感，但在減量過程或停用時絕大多數(shù)患者會復(fù)發(fā) 維持病情穩(wěn)定的時間較短 部分患者需聯(lián)用GC及細(xì)胞毒藥物,細(xì)胞毒藥物,尚無研究顯示哪種細(xì)胞毒藥物對多發(fā)性大動脈炎有明顯療效 甲氨蝶呤是治療該病最常用

14、的細(xì)胞毒藥物，推薦起始劑量為每周0.3 mgkg，最大維持劑量為每周25 mg，可提高對激素治療不敏感患者的緩解率 硫唑嘌呤也是常用的細(xì)胞毒藥物 其他細(xì)胞毒藥物如環(huán)孢素、麥考酚嗎乙酯、來氟米特等僅見個案報道 研究：3年隨訪期內(nèi)有96病情一度緩解的患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)(平均每例復(fù)發(fā)2.8次)；在54例次的復(fù)發(fā)中，其中63為GC與細(xì)胞毒藥物聯(lián)合治療,腫瘤壞死因子拮抗劑,TNF在多發(fā)性大動脈炎的起病及進(jìn)展中起重要作用 Molloy等：應(yīng)用TNF拮抗劑治療25例難治性多發(fā)性大動脈炎患者。所有患者均接受激素及細(xì)胞毒藥物治療，但所有患者療效不佳，病情反復(fù)發(fā)作；抗TNF治療時間從2個月至7年不等，9例接受依那西普治

15、療，21例接受英夫利昔單抗(5例由依那西普改為英夫利昔單抗)治療，其中15例病情長期穩(wěn)定并停用激素，7例激素用量減至10 mgd以下，3例無明顯療效 其他研究：TNF拮抗劑對難治性多發(fā)性大動脈炎療效較好,雌激素拮抗劑,TA好發(fā)于育齡期女性 動物實驗表明，給大鼠口服雌激素可造成類似多發(fā)性大動脈炎的血管改變 女性患者的血清雌二醇、孕酮水平均顯著高于健康女性，提示雌激素與該病的發(fā)病密切相關(guān) 國內(nèi)外研究均表明拮抗雌激素治療可明顯緩解多發(fā)性大動脈炎患者的臨床癥狀,其他藥物,阿司匹林聯(lián)合GC治療 依維莫司：可抑制心臟移植術(shù)后冠狀動脈內(nèi)膜的增生，因此可考慮將該藥用于多發(fā)性大動脈炎的治療 血小板源生長因子、血

16、管內(nèi)皮生長因子、成纖維細(xì)胞生長因子等在該病的發(fā)病過程中也有重要作用，也可作為新的藥物治療靶點,介入治療-1,經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty, PTA)和血管內(nèi)支架置入術(shù) 一般于炎癥控制之后進(jìn)行，患者應(yīng)無發(fā)熱、全身酸痛等全身炎癥表現(xiàn)，ESR、CRP正常并需穩(wěn)定在6個月以上 早期研究：臨床緩解率高，6-8個月的再狹窄率低 近期研究：遠(yuǎn)期療效不佳，4m-10y(中位數(shù)3年) 隨訪，78(1418)的血管出現(xiàn)再狹窄,介入治療-2,TA管壁增厚明顯且彈性極差，擴張后的動脈回縮明顯，置入支架后易導(dǎo)致支架擴張不良或支架內(nèi)血栓形成 PTA治療過程

17、中，球囊擴張可導(dǎo)致血管內(nèi)壁受損，誘發(fā)或加重炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致管腔進(jìn)一步狹窄 方向藥物涂層支架,手術(shù)治療-1,目的：重建血液循環(huán)，改善臟器供血，并治療相關(guān)并發(fā)癥 適應(yīng)證 肢體間歇性活動障礙 腦及心臟缺血癥狀 經(jīng)造影證實存在動脈狹窄 腎血管性高血壓 中重度的主動脈瓣反流 重度主動脈狹窄 主動脈瘤樣改變,手術(shù)治療-2,血管旁路手術(shù) Weaver等：腎動脈狹窄，27例(32處)行血管旁路移植術(shù)，無手術(shù)死亡病例，其中12處使用人工血管，20處使用自體血管，5年通暢率為79；術(shù)前患者平均血壓為(16799)mmHg ，術(shù)后血壓下降至(13279)mmHg Liang等：31處旁路血管有11處在隨訪中出現(xiàn)再狹窄

18、或閉塞，隨訪時間為1日168個月(中位數(shù)1 1個月) MaksimowiczMcKinnon等：17例(共44處)接受血管旁路移植術(shù)，隨訪時間為4個月-10年(中位數(shù)3年)，36的旁路血管出現(xiàn)再狹窄或栓塞 血管旁路移植術(shù)的遠(yuǎn)期再狹窄率相對較低，是一種較為有效的治療方法,手術(shù)治療-3,冠狀動脈受累：大部分均為冠狀動脈開口處狹窄，可考慮行冠狀動脈旁路移植術(shù) 頭臂型多發(fā)性大動脈炎一般采用升主動脈-頸動脈(或無名動脈)旁路術(shù)；但對于血管狹窄嚴(yán)重的患者，以降主動脈作為縫合點 腎動脈狹窄者可予行腹主動脈-腎動脈旁路術(shù)，一般采用自體大隱靜脈作為旁路血管 頸動脈竇反射亢進(jìn)引起反復(fù)暈厥發(fā)作者，可行頸動脈體摘除術(shù)及頸動脈竇神經(jīng)切除術(shù),治療小結(jié),病因尚未明確 藥物治療僅限于控制炎癥反應(yīng)，對抑制疾病進(jìn)展無明顯作用 介入治療的成功率高、風(fēng)險小，但遠(yuǎn)期效果差 血管旁路移植術(shù)效果好，且再狹窄率遠(yuǎn)低于介入治療,預(yù)后,慢性進(jìn)行性血管病變