《中醫(yī)方劑學》學習筆記：清氣分熱之白虎湯

1、中醫(yī)方劑學學習筆記：清氣分熱之白虎湯清熱劑內容很豐富，分為清氣分熱，清營涼血，清熱解毒，清臟腑熱和清虛熱五個方面， 這個實際上都是根據(jù)衛(wèi)氣營血這種病機和治法體系來的。清氣分熱反映了經熱的特點，散漫的，明顯發(fā)熱升高的這類特點。清熱解毒是針對熱毒的一些特點，包括外科瘡瘍腫毒方面熱毒的治法和一些原則。清臟腑熱是邪在不同臟腑，根據(jù)臟腑治法、臟腑病機體系出現(xiàn)的這個熱證，選擇一些代表性的方劑， 這里很多體現(xiàn)了臟腑局部的熱， 有郁熱這個特點。 清虛熱是指一種陰不足而陽亢這個虛熱，但熱病后期一些虛熱也包括在內。而且重點方是用的青蒿鱉甲湯。青蒿鱉甲湯，那現(xiàn)在熱病后期虛熱也用，陰虛內熱也用。這是分類，五個方面。一

2、般來說清熱劑使用在表證已解，熱已入里，同時里熱如果形成了，沒有結實。如果表邪未解，熱已經入里，那就是像表里雙解。這是一般的運用原則。氣分，總體上是一個陽熱亢盛。陽熱亢盛引起的臨床的病變呢，首先一個是氣分熱，高熱是它特點。高熱逼迫津液外泄，出大汗，脈洪大。熱邪傷津除了出汗傷津之外，津液損傷產生明顯口渴，作為治法來講，辛寒清熱是考慮氣分是由衛(wèi)分來的，邪剛由衛(wèi)分到氣分，還可以向外透解，這往往叫解肌透熱。辛散寒涼叫辛寒，清解。包括常用的藥物石膏，辛甘大寒的，和竹葉這些都能夠清透氣分之熱。銀花、連翹辛涼宣透表邪，同時由于銀花、連翹可以清泄里熱，又有辛涼特點，也有透熱的特點。熱邪在氣分最容易傷津液，在氣分

3、一般都提傷津，傷津液。所以知母、麥冬這類是常用的清熱生津的藥物。白虎湯用石膏偎，知母甘草梗米陪。亦有加入人參者，（名人參白虎湯。）燥煩熱渴舌生苔。組成：石膏一斤，知母六兩，甘草二兩，粳米六合。白虎，西方金神。此方清肺金而瀉胃火，故名。然必實熱方可用之，或有血虛身熱，脾虛發(fā)熱及陰盛格陽，類白虎湯證，誤投之，不可救也。按白虎證脈洪大有力，類白虎證脈大而虛，以此為辨。又當觀小便，赤者為內熱，白者為內寒也。氣分證里作為代表的白虎湯。白虎湯是類方，又是個基礎方。傷寒論用白虎湯是陽明經熱一張為代表性的方劑了。在溫病學派是治療氣分實熱的一個基礎方劑，所以都使用白虎湯作為一種基礎方。主治證候分析，歷來把四大癥

4、作為白虎湯證的使用的基本依據(jù)。四大癥，大熱、大汗、大煩渴、脈洪大。這反映了熱邪進入氣分也好，陽明也好。陽明主肌肉，里熱很旺盛，所以有高熱。這種經熱是散漫之熱，熱邪逼迫津液外泄，大汗造成津傷，大渴，大渴飲冷。里熱產生，熱擾心神，心煩突出，所以大煩渴。脈洪大，里熱，熱勢尚甚，鼓動氣血，造成洪大的脈。所以治法方面，清熱生津。清熱生津，清陽明氣分之熱，同時要有促使化生津液， 補充因氣分大熱造成的津傷，這是個基礎方。 用石膏，這個生石膏用來清熱， 解肌透熱，清熱達外，它是辛甘大寒的。石膏清熱能夠除煩，它化生津液是一種間接生津。和甘草相配清除氣分大熱，清除胃熱。胃為水谷之海，飲入于胃是化生津液的一個來源。

5、胃熱得清，津液能夠保存，能夠化生。所以從這個意義上講，石膏生津歷來看法是間接生津。用知母作為臣藥，又能清熱，也能滋陰。但知母偏于苦寒，所以有些胃氣不和的，脾胃素來有病的，知母不適合使用， 有時候把它換掉。在這里知母協(xié)助石膏清氣分大熱。知母有滋陰作用。粳米、甘草可以聯(lián)合起來作佐使藥。粳米、甘草一組實際上粳米熬在里面有米湯了，可以益胃生津了。甘草還能調和諸藥。粳米、甘草既能夠益胃生津，保護脾胃，防止石膏、知母寒涼傷胃， 又能夠調和藥性。 這就形成了一個清氣分大熱的一張基礎方。而且這種結構也就作為臨床配伍用藥常用的組合。石膏、知母相配，粳米、甘草后面很多方里都用這個了。在運用方面就以四大癥作為辨證的

6、要點。在這種大熱的情況下，隨證加減要注意這幾個方面， 一個發(fā)熱高了以后傷津， 造成筋脈失養(yǎng)，肝風內動，要加一些熄風藥，平肝熄風藥。這種是用于熱極生風情況下。這里指的是四大癥還在的情況下，伴隨有熱極生風，肝風內動。如果四大癥比如熱在，但不是那樣壯熱，大汗、大煩渴、脈洪大，不一定全部這樣典型，而是發(fā)熱到一定時期以驚厥，抽搐為主，動風為主，那應該選其他方。比如羚角鉤藤湯一類的，以它為主，以石膏這一類作為加味這樣使用。 這里所指的是四大癥為主， 出現(xiàn)這種動風的現(xiàn)象，那可以以這個為主來加一些羚羊角、水牛角這一類熄風鎮(zhèn)驚。熄風鎮(zhèn)驚作為次要的， 清瀉氣分熱作為主要的。 當然如果熱邪進入氣分，這種大熱，本身胃

7、腸有積滯，容易造成熱實互結。那這個時候要結合承氣類的，他這個本身身體的體質，內在其他條件它有關。有的沒有積滯，他氣分大熱為主。傷津嚴重也是一種方面，傷津嚴重的，大渴引飲，汗很多，那當然要增加生津止渴的藥物和相應治法了。歷來對用白虎湯要注意這個在表證未解，還沒有汗，這個從主治和使用基本依據(jù)來說不符合， 這是不能以這個方為主的， 要解表為主，兼清泄里熱了。另外脈不是洪大，而是浮細或者脈沉，這里說明正氣虧虛較重。血虛發(fā)熱這里所講的實際上是個當歸補血湯證。證同白虎，血虛陽浮這類特點，要臨床鑒別，不可誤用。真寒假熱的陰盛格陽，假熱，當然也不能用。 這是這個方歷來強調使用當中要注意的幾個方面。白虎加人參湯

8、這個是附方， 加人參的目的是增加益氣， 人參也能益氣，益陰。也在清熱生津基礎上加強補氣，形成氣陰雙補。一般是氣分熱盛一定時間造成氣陰兩傷，或者汗、吐、下以后里熱還是旺盛的，氣陰已經傷了，這時候反映出來的既有白虎湯證，又有津傷以后，口渴嚴重，這里講飲不解渴了。背微惡寒，有一定的氣虛。從脈來講浮大而芤，這是汗出多以后津傷。在暑熱的階段，暑熱病證當中經常出現(xiàn)氣陰兩傷，比如講神疲，乏力，汗多，氣短，脈來虛軟，像暑天多見。用白虎湯，清氣分大熱，清暑熱的同時，加一些人參。人參既能補氣，又能益陰。使全方變成清氣分大熱，兼補氣陰了。是這樣個結構。白虎加蒼術湯針對濕溫病，清熱祛濕，增加蒼術這種燥濕作用，這種結構

9、也用得很多。實際上相當于白虎清氣分熱，石膏、知母和蒼術的聯(lián)用。針對具體特點，發(fā)熱一般在臨床上用蒼術的話，胸悶、苔膩這是兩個很重要特點。 胸悶、苔膩，而且我們在臨床用蒼術觀察了，出的汗比較粘。 前面曾經談到像蒿芩清膽湯用來治腸傷寒這一類，那汗很粘，流動，它就是豎著，流下來很慢，有的掛在那里，比較粘。那這種夾濕以后汗出不暢， 那就需要加蒼術燥濕。 這是白虎加蒼術湯是常用來治療氣分有熱挾濕的，或者濕溫病熱較高， 熱在氣分這種階段，是常用的。所以發(fā)熱，這個發(fā)熱沒有說大熱，挾濕，熱一般不會太高。但也遇到過這類有些濕溫類型的腸傷寒它發(fā)燒40 度，39 度以上，以至這個高熱也有了。舌紅，苔白膩，這是反映的濕

10、熱的特點。風濕熱痹也常用白虎加蒼術湯了，而且這個挾濕往往跟氣候有關。那過去一直都流傳一個小故事了，你比如像發(fā)生乙腦這類跟濕溫有關，這類病人當中人們配銀翹白虎效果很好，過去蒲輔周蒲老先生開了這么一個方，在河北石家莊地區(qū)用， 非常好。第二年大家還用這個方，就不好了，效果就差一些。他又去看了看，加個藥，就加一個蒼術。那他是根據(jù)：一個根據(jù)臨床癥狀，一個根據(jù)五運六氣的推算，那一年太陰濕土司天，加蒼術，這是時間的特點了。這個故事中醫(yī)界流傳得很廣，當年用的時候，這個大家很多都知道。也作為一種三因思想，因人、因時、因地制宜的例子來講的。頭一年他親自看，看了制訂了一個預防治療的一種基本方，給當?shù)赜喌?。銀翹白虎。那第二年，大家開始又出現(xiàn)這個疫情，開