二甲醫(yī)院血液透析室醫(yī)院感染管理制度

1、二甲醫(yī)院血液透析室醫(yī)院感染管理制度匯編醫(yī)院感染控制及消毒隔離制度一、血液透析室應當環(huán)境整潔、安靜，按實際需要合理布局，嚴格區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)。二、病床每天濕式清掃一次，一床一套；床頭柜等物體表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后浸泡消毒、清洗、晾干后備用；有污染的物體表面隨時用消毒液擦拭消毒。病房和走廊地面每天濕式拖地三次，有污染時用消毒液擦拭消毒。用循環(huán)風紫外線空氣消毒機消毒室內空氣每日三次，每次30分鐘以上；自然通風每日兩次，每次30分鐘，保持室內空氣新鮮。三、清潔區(qū)物體表面、環(huán)境表面、醫(yī)務人員的手以及室內空氣的消毒標準必須達到gb159821995中對類環(huán)境的要求，每月必須進行一次衛(wèi)生學監(jiān)測

2、。當檢查結果超過規(guī)定標準值時，必須進行復查。當懷疑透析液污染或有嚴重感染病例時，必須增加采樣點。四、醫(yī)生和護士在對病人進行有創(chuàng)性診斷和治療性操作時，應當嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程；對不同病人進行操作時，必須更換手套。醫(yī)護人員在操作中一定要注意自我防護，上崗前應檢查身體并注射乙肝疫苗，建立定期體檢制度。五、工作人員進入血液透析室必須穿干凈整潔的工作服，戴帽子、口罩、換專用拖鞋，操作前后嚴格洗手。非血液透析室工作人員不得隨意進入。工作人員不得在血液透析室進餐或吸煙。六、透析患者進入室前應更換拖鞋，所用床單、被套、枕套等一人一用一消毒；換下的污染隔離衣、床單、被套、枕套等消毒后再送洗衣房雙消毒處理。七、如

3、果使用經國家食品藥品監(jiān)督管理局批準的可以重復使用的血液透析器時，必須遵照血液透析器復用操作規(guī)范執(zhí)行；使用經批準的一次性血液透析器不得重復使用。八、患者透析前必須做肝功能等各項檢查；透析器和透析管專人專用。血液出、入口和透析液出、入口消毒后即使蓋上蓋子備用。九、血液透析器復用只能用于同一患者，復用標簽必須能夠確認使用該血液透析器的患者。復用標簽上應標明患者的姓名、病歷號、使用次數(shù)、每次復用日期及時間。復用次數(shù)不得超過3次。十、傳染病患者血液透析應在隔離透析間內進行，固定床位，專機透析，并嚴格執(zhí)行消毒隔離措施。十一、透析中出現(xiàn)發(fā)熱反應病人時，必須及時向院感科匯報，并及時進行血培養(yǎng)，暫停收、出病人，

4、積極查找感染源，采取相應的隔離措施。十二、廢棄的血液透析器、注射器、醫(yī)療垃圾按我院醫(yī)療垃圾處理規(guī)定處理。透析液和透析用水質量監(jiān)測制度一、透析用水每月進行1次細菌培養(yǎng)，在水進入血液透析機的位置收集標本，細菌數(shù)不能超出200cfu/ml；二、透析用水每三個月進行1次內毒素檢測，留取標本方法同細菌培養(yǎng)，內毒素不能超過2eu/ml；三、透析液每月進行1次細菌培養(yǎng)，在透析液進入透析器的位置收集標本，細菌數(shù)不能超過200cfu /ml；四、透析液每三個月進行1次內毒素檢測，留取標本方法同細菌培養(yǎng)，內毒素不能超過2eu/ml；五、透析用水的化學污染物情況至少每年測定一次，軟水硬度及游離氯檢測至少每周進行1次

5、，結果應當符合規(guī)定。 醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告制度一、各臨床科室必須對住院病人開展醫(yī)院感染病例感染監(jiān)測，以掌握我院醫(yī)院感染發(fā)病特點，為我院醫(yī)院感染控制提供科學依據。二、醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)生按照醫(yī)院感染診斷標準進行初步診斷，及時進行病原微生物檢測，并且保證感染病例病原微生物檢測率50%。三、明確診斷后，由經治醫(yī)生于24小時內報告醫(yī)院感染管理科，同時在出院病例首頁院內感染名稱欄內填寫醫(yī)院感染疾病名稱，并且認真填報“醫(yī)院感染病例報告卡”和“醫(yī)院感染個案調查表”。四、醫(yī)院感染管理科于每月20日后到各臨床科室收集醫(yī)院感染病例報告卡。五、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，尚需按中華人民共和國傳染病防治法的有

6、關規(guī)定進行報告。六、對疑似醫(yī)院感染的診斷，主管醫(yī)生報告科主任，會同該科“醫(yī)院感染管理小組”一同討論，并作進一步的分析及檢查，作好討論記錄，討論后能確定的按本制度第三條的規(guī)定進行報告。七、小組討論尚不能認定的，須將該病員的全部資料及討論的結果報醫(yī)院感染管理委員會，由委員會研究、分析，最后認定或否定。八、臨床醫(yī)生必須按照要求，認真填寫“醫(yī)院感染病例報告卡”和“醫(yī)院感染個案調查表”、“醫(yī)院感染個案登記表”。 “醫(yī)院感染個案登記表”作為病歷的組成部分，列病歷最后一頁。九、填表質量作為甲級病例評分標準的內容之一，納入醫(yī)院病案質量管理和醫(yī)院目標考核內容，實施目標考核。十、醫(yī)院感染管理科必須每月及時對監(jiān)測資

7、料進行匯總、上報省衛(wèi)生廳醫(yī)院感染監(jiān)控辦公室，每季度寫出分析報告，并進行效果評價，提出預防措施。監(jiān)測資料應妥善歸檔保存。 醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處理制度一、臨床科室醫(yī)務人員對醫(yī)院感染患者進行積極救治，減少病死率。二、如果同一病區(qū)一周內出現(xiàn)3例及3例以上同種類型醫(yī)院感染暴發(fā)，或由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導致患者死亡，或由于醫(yī)院感染暴發(fā)導致3人以上人身損害后果，立即電話報告院感科，并及時填寫醫(yī)院感染登記表，送至院感科；必要時協(xié)助專職部門進行調查分析。三、臨床科室按要求對疑似或確診醫(yī)院感染病例留取臨床標本，及時送病原學檢查。四、根據調查分析結果，在院感科的指導下，臨床科室針對可能的感染來源、傳播途徑、易感人群實

8、行有效的消毒隔離措施。五、督促管理本科室人員進行標準預防及必要的額外防護。六、檢驗科發(fā)現(xiàn)特殊的、多重耐藥的病原體應及時向院感科報告。七、在發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，檢驗科承擔相關病原學的檢測工作，并保存菌種以備進一步檢測分析；對特殊的菌毒種要及時送疾病預防機構。八、檢驗科負責指導全院細菌培養(yǎng)送檢標本留取工作。九、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)以下情形時，應當于12小時內向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構報告。（一）5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；（二）3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。十、醫(yī)院發(fā)生以下情形時，應當按照國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告管理工作規(guī)范（試行）的要求，在2小時內向所在地縣級衛(wèi)生行政部

9、門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構報告。（一）10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)；（二）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；（三）可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染。十一、醫(yī)院發(fā)生疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或者醫(yī)院感染暴發(fā)，應當及時采取有效處理措施，控制感染源，切斷傳播途徑，積極實施醫(yī)療救治，保障醫(yī)療安全。十二、醫(yī)院發(fā)生疑似或者確認醫(yī)院感染暴發(fā)時，應當及時開展現(xiàn)場流行病學調查、環(huán)境衛(wèi)生學檢測以及有關的標本采集、病原學檢查等工作。設備設施及一次性物品管理制度一、患者使用床單、被套、枕套等應當一人一用一更換二、透析治療區(qū)、治療室、水處理間應配備空氣消毒機，每天二次進行空氣消毒，地面、桌面采用濕式清潔，

10、每天二次，遇污染隨時清潔和消毒。三、嚴格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒技術規(guī)范，進入患者組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須一人一用一滅菌，接觸患者皮膚粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須一人一用一消毒。消毒器械、一次性醫(yī)療器械和器具應當購買符合國家規(guī)定的產品，一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復使用。四、根據設備要求每月對水處理系統(tǒng)進行沖洗消毒，并進行水質監(jiān)測，每次沖洗消毒后應當測定管路中消毒液殘留量，同時認真記錄。醫(yī)務人員職業(yè)安全管理制度一、醫(yī)務人員進入透析治療區(qū)應當穿工作服、穿工作鞋。二、在接診病人時嚴格詢問病史，對所有初次透析的病人進行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病毒感染的相關檢查。1、對于hbsag

11、、hbsab、hbcab均陰性的患者建議接種乙肝疫苗。2、對于hcv抗體陽性應進一步進行hcv-rna及肝功能指標的檢測。三、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病毒感染應分別在各自隔離透析區(qū)進行專機血透、治療區(qū)和及血透機不能混用。四、在診療過程中做好雙向防護，有可能接觸病人血液、體液時，應戴一次性乳膠手套，必要時進行手消毒。有可能接觸病人血液、體液噴濺時，必須戴具有防滲透性能防護用品，醫(yī)務人員手部皮膚發(fā)生破損，有可能接觸病人血液、體液時應戴雙層手套，用后的銳器應放人利器盒中，同時防止銳器刺傷、劃傷。五、發(fā)生職業(yè)暴露，按照省廳下發(fā)的關于加強醫(yī)務人員職業(yè)暴露隔離的通知執(zhí)行1、立即報告醫(yī)院感染管理科。 2、填寫

12、醫(yī)務人員血液體液（艾滋病/銳器傷與粘膜）職業(yè)暴露登記表，交醫(yī)院感染管理科統(tǒng)一管理。 3、被hbv 或hcv 陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷，推薦在24 小時內注射乙肝免疫高價球蛋白，同時進行血液乙肝標志物檢查，陰性者于13 個月后再檢查，仍為陰性可行皮下注射乙肝疫苗。 血液透析室工作人員醫(yī)院感染知識培訓制度一、定期組織血液透析室醫(yī)護人員進行醫(yī)院感染預防與控制知識的培訓，使他們增強對醫(yī)院感染預防和控制重要性的認識。要求人人掌握、人人參與、人人把關。二、培訓的內容包括：1、醫(yī)院感染基本知識。 2、消毒產品使用濃度、應用范圍及注意事項。3、標準預防內涵及具體措施。4、手衛(wèi)生（洗手或速干手消毒劑手消毒）。5、醫(yī)院感染管理辦法及醫(yī)療廢物管理條例等法規(guī)