月護理文件書寫質(zhì)量管理總結(jié)

1、2014年1-9月護理文件書寫質(zhì)量管理總結(jié)今年護理部在醫(yī)院黨政領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)和分管院長的指導(dǎo)下，在全院護理人員的共同努力下，認真貫徹執(zhí)行三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則（2011版），圍繞醫(yī)院總體工作目標(biāo)，全力以赴做好“三甲”醫(yī)院復(fù)審的各項準(zhǔn)備工作，繼續(xù)加強對護理文件書寫質(zhì)量的管理，較好地完成護理文件書寫質(zhì)量管理工作，現(xiàn)將1-9月護理文件書寫管理情況總結(jié)如下：一、完成工作（一）護理部每、大科每月、科室每半月檢查護理文件一次，每次檢查病歷3份（含標(biāo)準(zhǔn)要求檢查的評估單）。（二）護理部每季度在每個科室抽查3位患者病歷，第一季度檢查科室26科次，共檢78份病歷，第二季度檢查科室30科次，共檢90份病歷，第

2、三季度檢查科室30科次，共檢90 份病歷。（三）大科每月在每個科室抽查3位患者病歷，第一季度檢查科室26科次，共檢234份病歷，第二季度檢查科室30科次，共檢270份病歷，第三季度檢查科室30科次，共檢270份病歷。（四）護理部1-9月檢查護理文件書寫質(zhì)量指標(biāo)達標(biāo)情況質(zhì)量評價指標(biāo)檢查科室平均分達標(biāo)率（%）合格分合格不合格合計第一季度802402495.2100%第二季度803003097.57100%第三季度803003097.1100%合計8408496.62100%（五）成效1. 護理記錄內(nèi)容均客觀、真實、及時、準(zhǔn)確、規(guī)范。2. 護士均能及時執(zhí)行醫(yī)囑。3. 醫(yī)囑有輸液者，護士均每天打印一份

3、輸液單掛于病人床尾，護士輸液或接液時在此單相應(yīng)欄內(nèi)簽名及時間。4. 門急診留觀危重病人均能按危重護理記錄要求書寫。5. 出入量項目入量項目均能按醫(yī)囑要求及時、準(zhǔn)確、詳細記錄，注明出、入量的具體時間，每班小結(jié)一次，記錄在病情觀察欄內(nèi)。6.危重患者每班至少記錄一次，記錄時間具體到分鐘。有儀器連續(xù)監(jiān)測病情變化的患者，每小時能按醫(yī)囑要求記錄監(jiān)測數(shù)據(jù)不少于1次，病情變化時隨時記錄。7.手術(shù)清點記錄能及時完成。8.用電子系統(tǒng)書寫護理文書，大大縮短護士書寫護理文書的時間。9.做好護理人員護理文件書寫規(guī)范培訓(xùn)，護理人員熟悉規(guī)范。10.科室護士長及質(zhì)控人員定期檢查本科室護理文書書寫情況，大科及護理部定期督查，均

4、找出存在問題、原因分析、提出整改措施督促整改。（六）由于護理文件書寫缺陷問題較多，反復(fù)出現(xiàn)，護理部、各科室在2014年2月1日至2014年6月30日對護理文件書寫質(zhì)量進行了專項護理質(zhì)量持續(xù)改進（PDCA循環(huán)）。二、專項PDCA改進措施在2月份將護理文件書寫確定為專項PDCA改進項目，成立了護理文件書寫PDCA項目小組，PDCA小組布置各病區(qū)護士長召開護士會議，從護理人員、患者及家屬、管理、方法等4個方面討論護理文件書寫質(zhì)量主要缺陷的原因及改進措施，收集各病區(qū)資料進行匯總分析如下：（一）根本原因分析（二）找出主要原因1. 培訓(xùn)不到位：護理人員對質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)不熟悉，未很好進行培訓(xùn)。2. 護理人員：

5、 個別護士對電腦書寫護理文件方法掌握不全。個別護士工作不夠嚴(yán)謹(jǐn)，法律意識淡薄，記錄后未細致檢查。個別護士自我質(zhì)控意識不夠，工作責(zé)任心不夠強，機械記錄，未能結(jié)合班內(nèi)病人病情做好評估和記錄。年輕護士學(xué)習(xí)欠主動，基礎(chǔ)知識、?？评碚撝R欠扎實。3. 方法：電子記錄系統(tǒng)操作繁瑣。未及時審核。（三）具體改進措施1. 加強病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量控制 建立質(zhì)控網(wǎng)，做到每個護士自查，護士長每日抽查，科室質(zhì)控人員每周查，護理部每季查和不定期查相結(jié)合，做到全員質(zhì)量控制，并做好檢查記錄。2. 重視對護士長的培訓(xùn) 護理部定期對全院護士長進行培訓(xùn)，認真學(xué)習(xí)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，學(xué)習(xí)在護理文件管理中的技巧，提高護士長的管理能力。3. 加強法律

6、知識學(xué)習(xí)，規(guī)范行為，增強自我保護意識 組織護理人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)及護理文書書寫規(guī)范，使每一位護士認識到認真、準(zhǔn)確、及時書寫護理文書的重要性和必要性，教育護士規(guī)范護理行為，用法律來維護患者及自己的正當(dāng)權(quán)益。4. 加強護士業(yè)務(wù)素質(zhì)的培養(yǎng) 通過業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護理小講座、教學(xué)查房、疑難病例討論等方式，來學(xué)習(xí)本?？萍膊〉牟±砩碇R、臨床表現(xiàn)、病情觀察要點、護理措施等。定期考核，從而提高每位護士的?？浦R水平，提高護士觀察病情的能力。5.做好對護士應(yīng)用電子病歷書寫技能的培訓(xùn)，及時掌握和更新知識。6護理部在3月底重新修訂護理文件檢查標(biāo)準(zhǔn)，4月統(tǒng)一使用新修訂的檢查標(biāo)準(zhǔn)。7. 組織護士學(xué)習(xí)護理文件質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，

7、督促護士按標(biāo)準(zhǔn)來做好護理文件的書寫。8. 實行彈性排班，根據(jù)當(dāng)天病人量的多少，合理調(diào)整排班，保證足夠人員上班。9. 加強與信息科的溝通聯(lián)系，及時發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)操作中的問題，及時與信息科溝通，修正系統(tǒng)的存在問題。10. 加強醫(yī)、護、患溝通，避免記錄不符 護士在發(fā)現(xiàn)醫(yī)護記錄不一致時，應(yīng)主動找醫(yī)生核實，避免因醫(yī)護雙方在收集病人資料過程中信息來源的誤差而產(chǎn)生醫(yī)護記錄不一致。11. 加強監(jiān)控，并按醫(yī)院醫(yī)療文書書寫?yīng)剳鸵?guī)定進行管理：（1）當(dāng)月護理文件書寫質(zhì)量不達標(biāo)的科室，扣護士長當(dāng)月津貼200元。（2）護理記錄等填寫不規(guī)范、不完整，缺陷扣當(dāng)事人20元/處。三、整改效果護理部質(zhì)控員分別于2014年3月、6月、9月進行護理文件書寫質(zhì)量季度檢查，大科每月檢查一次，病區(qū)每半月檢查1次，護理文件質(zhì)量得到持續(xù)改進，缺陷問題數(shù)目結(jié)果對比分析如下。從上圖可看出，經(jīng)過認真分析整改，分級護理質(zhì)量得到改進，缺陷出現(xiàn)的數(shù)目減少，有一定的整改效果，繼續(xù)將各項整改措施落實到位。四、護理文件分級護理檢查主要存在問題1.體溫單有缺陷；2. 護理記錄有缺陷（漏項，錯誤、不規(guī)范等）；3. 入