種植牙手術知情同意書

1、 人民醫(yī)院口腔科口腔種植（牙種植）手術患者知情同意書姓名： 性別： 年齡： ID 患者聯(lián)系電話 病情摘要：既往史：術前診斷：治療方案:擬定手術方式： 牙種植體植入術,擬定麻醉方式：局部浸潤麻醉。 治療前醫(yī)患雙方已經溝通明確如下問題：1. 牙缺失治療包括活動義齒、傳統(tǒng)固定義齒和種植牙治療，這些治療只能部分恢復缺失牙功能，患者自愿選擇種植治療方式修復缺牙。2. 常規(guī)種植牙治療全過程需要2月至6月時間，涉及組織缺損、骨組織或軟組織移植、全口種植等復診治療需要更長時間。選用即刻種植、即刻修復和顯微美學等新技術將改變治療程序。3. 患者了解到：下列疾病或癥狀對種植牙治療有不同程度的不利影響，需要治療緩解

2、后或嚴格監(jiān)控下才可接受本治療，但會增加口腔種植治療風險；嚴重糖尿病，感染，激素水平異常，心腦血管疾病，出血性疾病，精神障礙，藥物依賴，大量吸煙，藥物過敏，高血壓，嚴重牙周病，緊咬牙，夜磨牙，張口度異常、患有較嚴重全身疾病的患者，如近期內出現(xiàn)心肌梗塞、植入有人工心臟瓣膜，血友病，再生障礙性貧血、白血病、類風濕、風心病、甲亢、癲癇、代謝障礙性疾病等等，由于人體的復雜性和個體差異，雖術前常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)手術禁忌。但仍存在因各種原因而改變治療方案或中斷治療的可能性。4. 由于缺牙導致的對頜牙伸長、鄰牙傾斜以及其他原因，治療過程中存在這些問題的天然牙可能需要更適當調磨（嚴重者需要根管治療）。5. 治療期間

3、和完成后，患者任何不適需及時通知醫(yī)生，以便及時處理，否則因延誤時機，有可能導致種植體松動、疼痛、甚至需拔除等嚴重后果。術后存在手術部位血腫、腫脹、感染等可能，建議患者手術后進行預防性抗感染治療，必要時靜脈輸液治療。6. 患者了解到：目前人工牙種植10年平均成功率大于90%高于傳統(tǒng)的活動義齒和固定義齒。以下因素會增加種植體松動脫落風險，降低預期治療效果；局部骨質條件差、種植手術區(qū)意外創(chuàng)傷、患者愈合能力不良、吸煙且每日5支以上；術中術后新發(fā)全身疾病或原有的全身疾病加重、口腔衛(wèi)生長期維護不力、不定期或及時復診、義齒咀嚼不當使用（如偏硬食物喜好、夜磨牙、緊咬牙習慣等）；患者全身健康的劇烈變化等（如未治

4、療糖尿病、甲亢等）。治療完成后，患者需要按照醫(yī)師要求定期復診，以便檢查發(fā)現(xiàn)肯可能出現(xiàn)的潛在問題并及時處理。種植義齒戴用過程中患者發(fā)現(xiàn)種植體松動、義齒任何部件松動或其他異常情況，均應暫時避免使用義齒并盡快復診，及早解決。7. 在牙種植治療期間和完成后，患者按照醫(yī)囑進行口腔衛(wèi)生護理，并定期進行種植體周圍炎預防治療，將有效延長種植體壽命。我院承諾，只要患者定期進行（每年至少一次，牙周炎患者每年至少二次）種植體周圍炎的維護治療，五年內出現(xiàn)非患者原因的種植體脫落，可免費再次種植治療，患者僅需承擔人工骨粉、生物膜等必要材料費、檢查檢驗費。如果患者未按要求定期復診，將不享受此待遇。8. 由于失訪、外傷、繼發(fā)

5、性損害、病史敘述失實等患者原因出現(xiàn)種植體脫落，我院概不承擔責任。9. 如術中發(fā)現(xiàn)軟硬組織有不同程度缺損時，手術醫(yī)師需要進行骨組織引導再生、骨移植、上頜竇提升手術等，產生的額外費用需要患者承擔。10. 患者的具體手術方案，系該治療小組經會診討論制定，討論認為根據(jù)國際種植學會SAC種植難度分類，本次治療難度屬于一級別種植體植入術。11. 手術后患者接受某些特殊檢查治療如微波、MRI等治療技術，應告知醫(yī)生種植治療病史。12. 患者自愿選擇 種植體（種植牙治療不屬醫(yī)保范圍），需要支付下列費：一丶種植手術基礎套餐價格類別系統(tǒng)（贈送普通基臺）價格選擇請勾選經濟型韓國DENTIS系統(tǒng)套餐價：4380元實用型

6、韓國OSSTEM（奧齒泰）系統(tǒng)套餐價：6360元二丶檢查（照片和CT）、檢驗（查血）費為保證你的安全，種植術前要求做必須的檢查，費用約為： 元（術后復查根據(jù)情況還可以再行檢查）。三、種植上部牙冠（修復體）和特殊基臺價格種類特點價格（顆）選擇請勾選臨時牙冠臨時過渡使用365元普通烤瓷冠可能引起牙齦變色500元納米烤瓷冠經濟適應800元國產氧化鋯全瓷冠（亮瓷）無金屬刺激1000元國產氧化鋯全瓷冠（晶瓷）無金屬刺激1800元日本氧化鋯全瓷冠（鈺瓷）無金屬刺激2200元德國氧化鋯全瓷冠（貝瓷）無金屬刺激2600元德國氧化鋯全瓷冠（臻瓷）無金屬刺激3000元美國氧化鋯全瓷冠（Lava）無金屬刺激5000

7、元特殊基臺特殊要求時使用種植覆蓋（全口）義齒特殊要求時使用其他特殊修復附件特殊要求時使用四丶特殊情況下需要增加以下費用（此部分為可能產生的費用）種類適合情況或名稱價格選擇請勾選附加手術費手術費 元/次人工骨粉同種異體骨修復材料（拜金歐骨粉）0.25g748/盒人工骨粉Bio-oss骨填充材料0.25g950.4元/盒可吸收生物膜醫(yī)用膠原修復膜12*15（骨膜）613.8元/盒可吸收生物膜Bio-Gide可吸收生物膜13*251725.15元/盒其他特殊材料您這次種植修復的總計費用約為： 元13.治療前不可預見和不可控制之風險造成的分歧由醫(yī)患雙方依法或協(xié)商解決。14.責任醫(yī)師已經向患者交代術前注意事項：手術當日，應有陪護人員與患者同來；手術前后，不建議患者操作車輛或機械；手術前夜患者應保證充足睡眠；術前禁止過度運動、工作、飲酒、吸煙等；15.種植責任醫(yī)師已經詳細介紹病歷記錄和知情同意書各條款列舉內