醫(yī)院臨床路徑管理制度

1、制度名稱：臨床路徑管理制度制度編號：制定時間：制度內容1 范圍本標準規(guī)定了實施臨床路徑管理的開發(fā)、制訂、培訓、實施、評價和改進的管理方法。本制度適用于漠河縣人民醫(yī)院。2 職責醫(yī)務科、護理部是臨床路徑管理的主管部門，負責臨床路徑管理實施過程的日常組織和考核工作。3 定義臨床路徑是指針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序，是一個有關臨床治療的綜合模式，該模式羅列了計劃提供的治療項目，相應的治療結果，以及完成這些工作的進度表。臨床路徑是一種以循證醫(yī)學證據(jù)和指南為指導來促進治療組織和疾病管理的方法，其范圍涉及調查報告、藥物治療、康復治療、護理措施和患者教育。4 管理內容4.1 臨床路徑的開發(fā)與制

2、訂 4.1.1實施臨床路徑的病種選擇標準4.1.1.1 常見病、多發(fā)??；4.1.1.2 治療方案相對明確，技術相對成熟，診療費用相對穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對較少；4.1.1.3 結合醫(yī)療機構實際，優(yōu)先考慮衛(wèi)生行政部門已經制定臨床路徑推薦參考文本的病種。4.1.2 臨床路徑診療項目包括醫(yī)囑類項目和非醫(yī)囑類項目。4.1.2.1 醫(yī)囑類項目應當遵循循證醫(yī)學原則，同時參考衛(wèi)生部發(fā)布或相關專業(yè)學會（協(xié)會）和臨床標準組織制定的疾病診療常規(guī)和技術操作規(guī)范，包括飲食、護理、檢驗、檢查、處置、用藥、手術等。4.1.2.2 非醫(yī)囑類項目包括健康教育指導和心理支持等項目。4.1.3 臨床路徑實施小組根據(jù)本科室實

3、際情況，遵循循證醫(yī)學原則，擬定完成臨床路徑文本、標準診療流程需要的時間，包括總時間和主要診療階段的時間范圍，由院臨床路徑管理委員會審核確認。4.1.4 臨床路徑文本包括醫(yī)師版臨床路徑表和患者版臨床路徑告知單。 4.2 臨床路徑的實施 4.2.1 臨床路徑實施前應當對有關業(yè)務科室醫(yī)務人員進行相關培訓，培訓內容應當包括：4.2.1.1 臨床路徑基礎理論、管理方法和相關制度；4.2.1.2 臨床路徑主要內容、實施方法和評價制度。4.2.2 臨床路徑的實施流程4.2.2.1 經治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住院患者進行臨床路徑的準入評估；4.2.2.2 符合準入標準的，按照臨床路徑確定

4、的診療流程實施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務的計劃，并將評估結果和實施方案通知相關護理組；4.2.2.3 相關護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細介紹其住院期間的診療服務計劃（含術前注意事項）以及需要給予配合的內容；4.2.2.4 經治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當天診療項目完成情況及病情的變化，對當日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄；4.2.2.5 醫(yī)師版臨床路徑表中的診療項目完成后，執(zhí)行（負責）人應當在相應的簽名欄簽名。4.2.3 進入臨床路徑的患者應當同時滿足以下條件：4.2.3.1 診斷明確；4.2.3.2 沒有嚴重的合并癥；4.2.3.3 能

5、夠按臨床路徑設計流程和預計時間完成診療項目。4.2.4 進入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一時，應當退出臨床路徑：4.2.4.1 在實施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴重的并發(fā)癥，需要改變原治療方案的；4.2.4.2 在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；4.2.4.3 發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；4.2.4.4 其他嚴重影響臨床路徑實施的情況。4.2.5設立緊急情況警告值管理制度。警告值是指患者在臨床路徑實施過程中出現(xiàn)嚴重異常情況，處于危險邊緣的情況，應當迅速給予患者有效的干預措施和治療。4.2.6 臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務的過程中，出現(xiàn)

6、偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理應當遵循以下步驟：4.2.6.1 記錄。醫(yī)務人員應當及時將變異情況記錄在醫(yī)師版臨床路徑表中，記錄應當真實、準確、簡明。4.2.6.2 分析。經治醫(yī)師應當與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。4.2.6.3 報告。經治醫(yī)師應當及時向實施小組報告變異原因和處理措施，并與科室相關人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。4.2.6.4 討論。對于較普通的變異，可以組織科內討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關文獻資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現(xiàn)的復雜而特殊的變異，應當組織相關

7、的專家進行重點討論。 4.3 臨床路徑評價與改進 4.3.1 臨床路徑實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關指標的數(shù)據(jù)，并上報指導評價小組。4.3.2 指導評價小組每季度對臨床路徑實施的過程和效果進行評價、分析并提出質量改進建議。4.3.3 實施小組根據(jù)質量改進建議制訂質量改進方案，并及時上報指導評價小組。4.3.4 醫(yī)療機構應當開展臨床路徑實施的過程和效果評價。4.3.4.1 臨床路徑實施的過程評價內容包括：相關制度的制訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄等。4.3.4.2 手術患者的臨床路徑實施效果評價應當包括以下內容：預防性抗菌藥物應用的類型、預防性抗菌藥物應用的天數(shù)、非計劃重返手術室次數(shù)、手術后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術前住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。4.3.4.3 非手術患者的臨床路徑實施效果評價應當