婦產(chǎn)科學(xué)——胎兒窘迫胎膜早破課件

1、胎兒窘迫 Fetal distress,教學(xué)目的,掌握概念。 熟悉分類、臨床表現(xiàn)、診斷及處理。 了解病因及病理生理。 教學(xué)時(shí)數(shù)：1/2學(xué)時(shí),胎 兒 窘 迫,定義 (definition) 分類 (classification) 原因 (etiology) 病生理（Pathophysiology ) 臨床表現(xiàn)及診斷 (Clinical manifestation and diagnosis) 處理（management),一、定義 (definition),胎兒在宮內(nèi)因缺氧和酸中毒危及胎兒健康和生命的綜合癥狀。 主要發(fā)生在臨產(chǎn)過程中 發(fā)生率： 2.7%38.5%,重要性,圍產(chǎn)兒死亡的首要因素；兒

2、童智力低下的主要原因 先天性疾病遺傳咨詢中60為智力低下 智力低下中90為產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后缺氧 10為遺傳因素 重度窒息中，4.1%有智力異常 窒息20分鐘后好轉(zhuǎn)者，36.4智力異常,二、分類 (classification),急性胎兒窘迫：常發(fā)生在分娩期 慢性胎兒窘迫：常發(fā)生在妊娠晚期 可延續(xù)至分娩期并加重,三、病因 (etiology),母體供氧 胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)氧 胎兒運(yùn)送 及利用氧,病 因： 胎兒急性缺氧,縮宮素使用不當(dāng),可造成子宮收縮過強(qiáng)、過頻及不協(xié)調(diào)，使宮內(nèi)壓，長時(shí)間超過母血進(jìn)入絨毛間隙的平均動脈壓，而致絨毛間隙中血氧含量降低；,前置胎盤 胎盤早剝,胎盤在胎兒娩出前與子宮壁剝離，如剝離面積

3、大，則引起胎兒缺氧，甚至胎死宮內(nèi)；,母體嚴(yán)重 血循環(huán)障礙,可導(dǎo)致胎盤灌注急劇減少，如各種原因所致的休克。,婦產(chǎn)科學(xué)胎兒窘迫胎膜早破,病 因 胎兒慢性缺氧,婦產(chǎn)科學(xué)胎兒窘迫胎膜早破,四、病理生理（Pathophysiology ),CO2,呼吸性酸中毒,交感N興奮,初期,腎上腺兒茶酚胺 皮質(zhì)醇分泌,BP、心率 ,迷走N ,心率,O2,血O2,再次交感N興奮,心率變,O2,晚期,無氧糖哮解,丙酮酸、乳酸,代謝性酸中毒,羊水混有胎便,五、臨床表現(xiàn)及診斷 (Clinical manifestation and diagnosis),主要臨床表現(xiàn)： 胎動減少或消失 胎心率異常 羊水糞染,（一）急性胎兒窘

4、迫,主要發(fā)生于分娩期。 多因臍帶因素 宮縮過強(qiáng) 胎盤早剝 產(chǎn)婦血壓低 胎心率變化: 初期160bpm 危險(xiǎn)120bpm 胎心監(jiān)護(hù)： 晚期減速 變異減速,（一）急性胎兒窘迫,羊水胎糞污染：度、淺綠色 度、黃綠色 度、棕黃色 胎動：頻繁 減弱 消失 12h胎動計(jì)數(shù)10次：異常 酸中毒：pH7.20， PO210mmHg PCO2 60mmHg,（二）慢性胎兒窘迫,多發(fā)生妊娠末期。 多因孕婦全身疾病或妊娠疾病引起胎盤功能不全或胎兒因素所致。 胎動記數(shù)： 10次/12小時(shí) 胎兒生物物理評分：B超監(jiān)測胎動、呼吸動、肌張力、羊水量、NST； 4分提示胎兒窘迫 胎盤功能低下：E3 10mg/24h， E/C

5、 10， SP1 100mg/L，PRL 4mg/L 宮高、腹圍小于正常 羊膜鏡檢查：羊水渾濁,胎兒電子監(jiān)護(hù)異常： NST無反應(yīng)型（20分鐘胎心率加速15bpm、持續(xù)時(shí) 間15秒、基線變異5bpm ） OCT可見頻繁晚期減速和變異減速,六、處理(management),急性胎兒窘迫： 1.積極尋找原因并予以處理 2.持續(xù)吸氧：10Lmin 3.盡快終止妊娠 （1）宮口開全： BpD達(dá)坐骨棘下，盡快陰道助產(chǎn) （2）宮口未開全：剖宮產(chǎn),剖宮產(chǎn)適應(yīng)證,胎心率加速120bpm或180bpm，伴羊水胎糞污染度 羊水胎糞污染度，伴羊水過少 胎兒電子監(jiān)護(hù)：CST或OCT出現(xiàn)頻繁晚期減速和變異減速 胎兒頭皮血

6、pH7.20 出現(xiàn)上述情況之一者，立即剖宮產(chǎn),慢性胎兒窘迫： 1、一般處理：左側(cè)臥位，定時(shí)吸氧，積極治療 合并癥。 2、終止妊娠：情況難以改善，接近足月，胎兒可存活，剖宮產(chǎn)。 3、期待療法：未足月，盡量保守治療以延長孕周。爭取胎兒成熟后終止妊娠,處 理,小 結(jié),定義 (definition) 分類 (classification) 原因 (etiology) 病生理（Pathophysiology ) 臨床表現(xiàn)及診斷 (Clinical manifestation and diagnosis) 處理（management),重 點(diǎn),掌握胎兒窘迫的臨床表現(xiàn)及診斷 熟悉處理方法,練習(xí)題,提示胎兒窘

7、迫的檢查結(jié)果是（D） A.胎動時(shí)伴胎心加速 B.胎兒頭皮血pH值為7.30 C.胎動15次12小時(shí) D.胎心率90次分 E.胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)FHR早期減速,導(dǎo)致慢性胎兒窘迫的原因是(D) A.臍帶受壓 B.胎盤早剝 C.孕婦休克 D.胎盤功能不全 E.宮縮過強(qiáng)或持續(xù)時(shí)間過長,思考題 胎兒窘迫的臨床表現(xiàn)及診斷。,胎膜早破 Premature Rupture of Memberane (PROM),教學(xué)目的,掌握定義。 熟悉臨床表現(xiàn)、輔助檢查。 了解病因及對母兒的影響。處理和預(yù)防。 教學(xué)時(shí)數(shù)：1/2學(xué)時(shí),概述,胎膜破裂發(fā)生在臨產(chǎn)前稱胎膜早破(premature rupture of membrane，

8、PROM)； 足月胎膜早破(PROM of term)：發(fā)生在妊娠滿37周后，占分娩總數(shù)的10%； 足月前胎膜早破（preterm PROM, PPROM）：發(fā)生在妊娠不滿37周者，發(fā)生率為2.03.5%； 胎膜早破的妊娠結(jié)局與破膜時(shí)孕周有關(guān)。孕周越小，圍生兒預(yù)后越差，常引起早產(chǎn)及母嬰感染。,病因,1生殖道病原微生物上行性感染 胎膜早破患者，羊水細(xì)菌培養(yǎng)28%50%呈陽性，其微生物與宮頸內(nèi)口分泌物培養(yǎng)結(jié)果相同，提示生殖道病原微生物上行性感染是引起胎膜早破的主要原因之一； 其機(jī)制可能是微生物附著于胎膜，趨化中性粒細(xì)胞，浸潤于胎膜中的中性粒細(xì)胞脫顆粒，釋放彈性蛋白酶，分解膠原蛋白成碎片，使局部胎膜

9、抗張能力下降而致胎膜早破。,病因,2羊膜腔壓力增高 雙胎妊娠、羊水過多等使羊膜腔內(nèi)壓力增高，加上胎膜局部缺陷，如彈性降低、膠原減少，增加的壓力作用于薄弱的胎膜處，引起胎膜早破。 3胎膜受力不均 胎位異常、頭盆不稱等可使胎兒先露部不能與骨盆入口銜接，盆腔空虛致使前羊水囊所受壓力不均，引起胎膜早破。,病因,4部分營養(yǎng)素缺乏 胎膜早破者常發(fā)現(xiàn)母血維生素C濃度降低，母、臍血清中銅元素降低； 機(jī)制：膠原是維持羊膜韌性的主要因素。維生素C能降低膠原酶及其活性，銅元素缺乏能抑制膠原纖維與彈性硬蛋白的成熟。,病因,5宮頸內(nèi)口松弛 宮頸內(nèi)口松弛，前羊水囊易于楔入，使該處羊水囊受壓不均，加之此處胎膜最接近陰道，缺

10、乏宮頸粘液保護(hù)，常首先受到病原微生物感染，造成胎膜早破。,臨床表現(xiàn),90%患者突感較多液體從陰道流出，無腹痛等其他產(chǎn)兆； 肛門檢查上推胎兒先露部時(shí)，見液體從陰道流出，有時(shí)可見到流出液中有胎脂或被胎糞污染，呈黃綠色； 如并發(fā)明顯羊膜腔感染，則陰道流出液有臭味，并伴發(fā)熱、母兒心率增快、子宮壓痛等急性感染表現(xiàn)； 隱匿性羊膜腔感染時(shí)，無明顯發(fā)熱，常出現(xiàn)母兒心率增快； 患者在流液后，常很快出現(xiàn)宮縮及宮口擴(kuò)張。,診斷,（1）陰道窺器檢查：見液體自宮頸流出或后穹隆較多的積液中見到胎脂樣物質(zhì)是診斷胎膜早破的直接證據(jù)。 （2）陰道液pH值測定：正常陰道液pH值為4.55.5，羊水pH值為7.07.5，如陰道液p

11、H值6.5，提示胎膜早破可能性大，診斷正確率可達(dá)90%。若陰道液被血、尿、精液及細(xì)菌性陰道病所致的大量白帶污染，可產(chǎn)生假陽性。,診斷,（3）陰道液涂片檢查： 取陰道后穹隆積液于干凈玻片上，顯微鏡下見到羊齒 植物葉狀結(jié)晶為羊水。診斷正確率可達(dá)95%。 如陰道液涂片用0.5%硫酸尼羅藍(lán)染色，鏡下可見桔黃 色胎兒上皮細(xì)胞； 若用蘇丹染色，可見黃色脂肪小粒，確定為羊水。,診斷,（4）超聲檢查：羊水量減少可協(xié)助診斷 （5）羊膜鏡檢查： 可以直視胎兒先露部，看不到前羊膜囊即可診斷胎膜早破。 （6）羊膜腔感染檢測：羊水細(xì)菌培養(yǎng) 羊水涂片檢查 血CRP、ESR等,1對母體影響 （1）感染：,破膜后，陰道病原微

12、生物上行性感染更容易、更迅速； 感染的程度和破膜時(shí)間有關(guān),如破膜超過24小時(shí)，可使感染率增加510倍; 除造成孕婦產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)感染外，胎膜早破還是產(chǎn)褥感染的常見原因。 隨著胎膜早破潛伏期（指破膜到產(chǎn)程開始的間隔時(shí)間）延長，羊水細(xì)菌培養(yǎng)陽性率增高，且原來無明顯臨床癥狀的隱匿性絨毛膜羊膜炎常變成顯性。,1對母體影響 （2）胎盤早剝,足月前胎膜早破可引起胎盤早剝，確切機(jī)制尚不清楚,可能與羊水減少有關(guān)； 據(jù)報(bào)道最大羊水池深度1cm，胎盤早剝發(fā)生率為12.3%；而最大池深度2cm，其發(fā)生率僅為3.5%。,2對胎兒影響,（1）早產(chǎn)兒：30%40%早產(chǎn)與胎膜早破有關(guān)。早產(chǎn)兒圍 生兒死亡率增加。 （2）感 染：

13、常引起胎兒及新生兒感染，表現(xiàn)為肺炎、敗 血癥、顱內(nèi)感染。 （3）臍帶脫垂或受壓：胎先露未銜接者破膜后臍帶脫垂 的危險(xiǎn)增加；因破膜繼發(fā)性羊水 減少，使臍帶受壓可致胎兒窘迫。,2對胎兒影響,（4）胎肺發(fā)育不良及胎兒受壓綜合征： 妊娠28周前胎膜早破保守治療的患者中，新生兒尸解發(fā)現(xiàn)，肺/體重比值減小、肺泡數(shù)目減少； 活體X線攝片顯示小而充氣良好的肺、鐘型胸、橫膈上抬到第7肋間；,胎肺發(fā)育不良常引起氣胸、持續(xù)肺高壓，預(yù)后不良； 破膜時(shí)孕齡越小、引發(fā)羊水過少越早，胎肺發(fā)育不良的發(fā)生率越高； 如破膜潛伏期長于4周，羊水過少程度重，可出現(xiàn)明顯胎兒宮內(nèi)受壓，表現(xiàn)為鏟形手、弓形腿、扁平鼻等。,治療,觀察1224

14、小時(shí)，80%患者可自然臨產(chǎn); 臨產(chǎn)后觀察體溫、心率、宮縮、羊水流出量、性狀及氣味; 必要時(shí)B型超聲檢查了解羊水量，胎兒電子監(jiān)護(hù)進(jìn)行宮縮應(yīng)激試驗(yàn)，了解胎兒宮內(nèi)情況； 羊水減少，CST示頻繁變異減速，應(yīng)考慮羊膜腔輸液；,變異減速改善，產(chǎn)程進(jìn)展順利，則等待自然分娩，否則，行剖宮產(chǎn)術(shù)； 若未臨產(chǎn)，但發(fā)現(xiàn)有明顯羊膜腔感染體征，應(yīng)立即使用抗生素，并終止妊娠； 如檢查正常，破膜后12小時(shí)，給予抗生素預(yù)防感染，破膜24小時(shí)仍未臨產(chǎn)且無頭盆不稱，宜引產(chǎn)。,胎膜早破的治療難點(diǎn)，一方面要延長孕周減少新生兒因不成熟而產(chǎn)生的疾病與死亡；另一方面隨著破膜后時(shí)間延長，上行性感染不可避免或原有的感染加重，發(fā)生嚴(yán)重感染并發(fā)癥的

15、危險(xiǎn)性增加，同樣可造成母兒預(yù)后不良。,2足月前胎膜早破治療 （1）期待治療：,密切觀察孕婦體溫、心率、宮縮、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白等變化，以便及早發(fā)現(xiàn)患者的明顯感染體征，及時(shí)治療。避免不必要的肛門及陰道檢查。,2足月前胎膜早破治療 （1）期待治療： 應(yīng)用抗生素：,足月前胎膜早破應(yīng)用抗生素，能降低胎兒及新生兒肺炎、敗血癥及顱內(nèi)出血的發(fā)生率；亦能大幅度減少絨毛膜羊膜炎及產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生。尤其對羊水細(xì)菌培養(yǎng)陽性或陰道分泌物培養(yǎng)B族鏈球菌陽性者，效果最好。,2足月前胎膜早破治療 （1）期待治療： 應(yīng)用抗生素：,B族鏈球菌感染用青霉素； 支原體或衣原體感染，選擇紅霉素或羅紅霉素; 感染的微生物不明確

16、，可選用FDA分類為B類的廣譜抗生素，常用-內(nèi)酰胺類抗生素。 可間斷給藥，如開始給氨芐西林或頭孢菌素類靜脈滴注，48小時(shí)后改為口服。 若破膜后長時(shí)間不臨產(chǎn)，且無明顯臨床感染征象，則停用抗生素，進(jìn)入產(chǎn)程時(shí)繼續(xù)用藥。,抗生素選用,2足月前胎膜早破治療 （1）期待治療： 宮縮抑制劑應(yīng)用,對無繼續(xù)妊娠禁忌證的患者，可考慮應(yīng)用宮縮抑制劑預(yù)防早產(chǎn)。如無明顯宮縮，可口服利托君；有宮縮者，靜脈給藥，待宮縮消失后，口服維持用藥。,2足月前胎膜早破治療 （1）期待治療： 糾正羊水過少,若孕周小,羊水明顯減少者,可行羊膜腔輸液補(bǔ)充羊水，以幫助胎肺發(fā)育；若產(chǎn)程中出現(xiàn)CST頻繁變異減速,羊膜腔輸液可緩解臍帶受壓。,2.

17、足月前胎膜早破治療 （1）期待治療： 腎上腺糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟,妊娠35周前的胎膜早破，予倍他米松12mg靜脈滴注，每日1次共2次；或地塞米松10mg靜脈滴注，每日1次，共2次。,2足月前胎膜早破治療 （2）終止妊娠 一旦胎肺成熟或發(fā)現(xiàn)明顯臨床感染征象，在抗感染同時(shí)，應(yīng)立即終止妊娠。對胎位異?；?qū)m頸不成熟，縮宮素引產(chǎn)不易成功者，應(yīng)根據(jù)胎兒出生后存活的可能性，考慮剖宮產(chǎn)或更換引產(chǎn)方法。,預(yù)防,妊娠期盡早治療下生殖道感染 及時(shí)治療滴蟲陰道炎、淋病奈氏菌感染、宮頸沙眼衣原體感染、細(xì)菌性陰道病等； 注意營養(yǎng)平衡 適量補(bǔ)充銅元素或維生素C； 避免腹壓突然增加 特別對先露部高浮、子宮膨脹過度者，應(yīng)予以足夠休息，避免腹壓突然增加； 治療宮頸內(nèi)口松弛 可于妊娠1416周行宮頸環(huán)扎術(shù)。,【小結(jié)】 臨產(chǎn)前，胎膜破裂為胎膜早破，主要由生殖道病原微生物上行性感染所致； 絕大多數(shù)患者突感較多液體從