兒童社區(qū)獲得性肺炎指南解讀

1、,感謝您的閱覽,兒童社區(qū)獲得性肺炎指南解讀,兒童社區(qū)獲得性肺炎概念,社區(qū)獲得性肺炎(Community-acquired pneumonia，CAP)：是指在醫(yī)院外（社區(qū)）發(fā)病的感染性肺炎， 包括在醫(yī)院外（社區(qū)）感染了具有明確潛伏期的病原體而在入院后發(fā) 病的肺炎。,2,2020/12/15,兒童社區(qū)獲得性肺炎指南解讀PPT課件,本規(guī)范中 CAP 不包括吸入性以及過敏性等非感染性肺炎。 由于新生兒病原體及臨床表現(xiàn)的特殊性，本規(guī)范僅針對生后 29 天到 18 歲以下兒童的 CAP。,3,2020/12/15,兒童社區(qū)獲得性肺炎指南解讀PPT課件,兒童社區(qū)獲得性肺炎的主要病原譜,4,2020/12/

2、15,兒童社區(qū)獲得性肺炎指南解讀PPT課件,一. 呼吸道病毒 呼吸道病毒是嬰幼兒乃至學(xué)齡前期 CAP 的常見病原。常見的呼吸道病毒包括呼吸道合胞病毒、流感病毒、腺病毒、 副流感病毒和鼻病毒等。新發(fā)病毒有人類偏肺病毒、博卡病毒、新型 冠狀病毒、人禽流感病毒等。其他如巨細(xì)胞病毒等皰疹類病毒以及腸道病毒等偶可引起 CAP。,5,2020/12/15,兒童社區(qū)獲得性肺炎指南解讀PPT課件,二. 細(xì)菌病原： 1.常見革蘭陽性細(xì)菌病原包括：肺炎鏈球菌（SP）、金黃色葡萄球(SA)、A群鏈球菌等。其中SP是兒童期CAP最常見的細(xì)菌病原，該病原可導(dǎo)致重癥肺炎、壞死性肺炎。 2.常見革蘭陰性細(xì)菌病原包括：流感嗜

3、血桿菌(HI)、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和綠假 單胞菌等。,6,2020/12/15,兒童社區(qū)獲得性肺炎指南解讀PPT課件,三. 非典型病原： 肺炎支原體（MP）是兒童CAP重要病原之一，MP不僅是學(xué)齡期和學(xué)齡前期兒童CAP常見病原，在13歲嬰幼兒亦不少見。 肺炎衣原體(CP) 多見于學(xué)齡期和青少年。此外，嗜肺軍團(tuán)菌可能是重癥CAP的獨(dú)立病原或混合病原之一。,7,2020/12/15,兒童社區(qū)獲得性肺炎指南解讀PPT課件,四. 混合感染 兒童CAP混合感染率為8-40%，年齡越小，混合感染的機(jī)率越高 嬰幼兒常見有病毒一細(xì)菌、病毒一病毒混合感染；年長兒多為細(xì)菌和非典型 病原混合感染。常見與細(xì)菌感

4、染相關(guān)的病毒有RSV、流感病毒A型和鼻病毒 等?；旌细腥究蓪?dǎo)致更嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)及臨床表現(xiàn)。,8,2020/12/15,兒童社區(qū)獲得性肺炎指南解讀PPT課件,中華醫(yī)學(xué)會兒科分學(xué)會呼吸組.中華兒科雜志;2013；51(10):,9,2020/12/15,兒童社區(qū)獲得性肺炎指南解讀PPT課件,診治思路,（一）確定是否為感染性肺炎。 （二）判斷病情輕重和重癥高危因素。重癥肺炎病死率高，應(yīng) 在首診和整個治療過程中動態(tài)評估病情輕重和重癥高危因素，以及時優(yōu)先處理重癥病例。 （三）經(jīng)驗(yàn)性治療。根據(jù)年齡、發(fā)病季節(jié)、流行病學(xué)、臨 床和影像學(xué)表現(xiàn)、病情嚴(yán)重度、有無基礎(chǔ)疾病以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等 分析可能的病原，制定合

5、理的治療方案。 （四）目標(biāo)治療。一旦病原體明確，應(yīng)及時調(diào)整為目標(biāo)治療， 以降低病死率和后遺癥的發(fā)生，減少抗生素不合理使用，降低醫(yī)療費(fèi) 用。,10,2020/12/15,兒童社區(qū)獲得性肺炎指南解讀PPT課件,一.癥狀。 發(fā)熱、咳嗽、喘息是 CAP 最常見的癥狀，病毒性肺炎 常出現(xiàn)喘息。年長兒可有胸痛，咯血少見。小于 2 月齡的嬰兒可無發(fā) 熱，表現(xiàn)為吐沫、屏氣（呼吸暫停）或嗆咳。持續(xù)發(fā)熱伴咳嗽超過 3 5 天，應(yīng)警惕肺炎的可能。,兒童社區(qū)獲得性肺炎的診斷,11,2020/12/15,兒童社區(qū)獲得性肺炎指南解讀PPT課件,二.體征 呼吸增快和濕性啰音提示肺炎，尤其是嬰幼兒，支原 體肺炎多無啰音。 呼

6、吸頻率(respiratory rate，RR)增快標(biāo)準(zhǔn)：平 靜時觀察 1 分鐘：小于 2 月齡60 次分；2 月齡1 歲50 次分； 1 歲5 歲40 次分；5 歲以上30 次分。隨著病情加重，出現(xiàn) 呼吸淺快、胸壁吸氣性凹陷、鼻扇、三凹征、呻吟和發(fā)紺，可有煩躁、 萎靡、嗜睡、拒食等。,12,2020/12/15,兒童社區(qū)獲得性肺炎指南解讀PPT課件,呼吸增快的判定標(biāo)準(zhǔn)(平靜時觀察1 min),13,2020/12/15,兒童社區(qū)獲得性肺炎指南解讀PPT課件,三、輔助檢查 （一）病原學(xué)檢查 細(xì)菌學(xué)檢查 1.血和胸水細(xì)菌培養(yǎng)。是細(xì)菌性肺炎的確診依據(jù)，疑似重癥細(xì)菌性感染者應(yīng)盡早進(jìn)行血培養(yǎng)，合并胸水

7、的患兒應(yīng)抽取胸水進(jìn)行細(xì)菌 涂片檢查與培養(yǎng)。 2.痰涂片和培養(yǎng)。有一定的參考價值，是目前臨床最常用的方 法。痰液必須合格，采用痰液半定量培養(yǎng)方法，如有優(yōu)勢菌生長可考 慮為致病菌。,14,2020/12/15,兒童社區(qū)獲得性肺炎指南解讀PPT課件,3.支氣管肺泡灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)。是明確細(xì)菌性肺炎的重要依據(jù)， 因是有創(chuàng)性檢查方法，不推薦用于所有肺炎的病原檢查，對于常規(guī)治療無效的肺炎、非常見的重癥肺炎、免疫功能低下等患兒可進(jìn)行支氣 管肺泡灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)。不推薦咽拭子或鼻咽吸出物細(xì)菌培養(yǎng)作為細(xì)菌性肺炎的診斷依據(jù)。,15,2020/12/15,兒童社區(qū)獲得性肺炎指南解讀PPT課件,病毒學(xué)檢查1.鼻咽分泌物病

8、毒抗原檢測。是目前臨床最常用的可靠方法，可 用于早期快速病原診斷。2.鼻咽分泌物病毒核酸檢測。 可用于早期診斷。3.血清特異抗體。呼吸道病毒感染后，特異 IgM 出現(xiàn)較早，因 而病毒特異 IgM 的測定可作為病毒感染快速診斷的參考方法。,16,2020/12/15,兒童社區(qū)獲得性肺炎指南解讀PPT課件,肺炎支原體檢查1.血清學(xué)檢查。（1）急性期和恢復(fù)期雙份血清特異性 IgG 抗體檢測?？贵w 4 倍 以上升高是肺炎支原體感染的確診依據(jù)，但無早期診斷價值。（2）血清特異性 IgM 抗體檢測。推薦顆粒凝集法，IgM1:160 有診斷價值。目前有快速肺炎支原體抗體定性初篩方法，如膠體金法 等，對早期診

9、斷有一定特異性，但敏感性不足。2.肺炎支原體 DNA 或 RNA（PCR）檢測?？刹杉适米踊蛑夤?肺泡灌洗液標(biāo)本進(jìn)行早期診斷。,17,2020/12/15,兒童社區(qū)獲得性肺炎指南解讀PPT課件,（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1.外周血白細(xì)胞數(shù)和中性粒細(xì)胞比例。升高常提示細(xì)菌性 肺炎，特別是革蘭陽性球菌肺炎，是初步鑒別細(xì)菌感染以及判斷病情 輕重的最基本指標(biāo)。但重癥細(xì)菌感染時，白細(xì)胞數(shù)和中性粒細(xì)胞比例 可明顯下降。在細(xì)菌感染早期和輕癥細(xì)菌感染時可以正 常，病毒感染時也可升高，多數(shù)難治性支原體肺炎中性粒細(xì)胞比例升 高。,18,2020/12/15,兒童社區(qū)獲得性肺炎指南解讀PPT課件,2.C 反應(yīng)蛋白（CRP

10、）。起病 13 天內(nèi)升高常提示細(xì)菌性肺 炎，升高程度與感染嚴(yán)重度密切相關(guān)，有效治療后可下降，是鑒別細(xì) 菌感染、判斷病情輕重以及評估治療反應(yīng)最常用的指標(biāo)。但細(xì)菌感染早期、輕癥感染或遷延性細(xì)菌感染時可以正常，多數(shù)難治性支原體肺 炎尤其是重癥，CRP 多在起病 34 天后升高。重癥病毒感染如流感 病毒、腺病毒肺炎等也可在病程中升高。3.降鈣素原（PCT）。升高是判斷細(xì)菌性肺炎以及是否合并 膿毒癥的很好指標(biāo)，輕度細(xì)菌感染者可正常。4.其他。住院病人可進(jìn)行血?dú)夥治?、肝腎功能、電解質(zhì)等 檢查，懷疑 A 群鏈球菌感染者可進(jìn)行抗“O”檢查。,19,2020/12/15,兒童社區(qū)獲得性肺炎指南解讀PPT課件,（

11、三）影像學(xué)檢查。 （1）胸片。一般狀況良好的門診患兒可不進(jìn)行胸片檢查，對改 善預(yù)后無明顯影響。當(dāng)病情嚴(yán)重或考慮有并發(fā)癥或臨床表現(xiàn)不典型 者，需早期行胸片檢查。 （2）CT。不推薦常規(guī)行胸部 CT 檢查，有以下情況時建議行低 劑量胸部 CT 檢查：臨床表現(xiàn)與胸片不一致；懷疑氣道和肺部畸形、 有嚴(yán)重并發(fā)癥等情況時；療效不佳，需要除外其他疾病如間質(zhì)性肺疾 病、肺結(jié)核等。一般無需進(jìn)行增強(qiáng) CT 檢查, 當(dāng)臨床疑診血管畸形、 肺部畸形、腫瘤或評價嚴(yán)重并發(fā)癥等時，建議直接進(jìn)行胸部增強(qiáng) CT 掃描。,20,2020/12/15,兒童社區(qū)獲得性肺炎指南解讀PPT課件,臨床征象對病原學(xué)的提示,1、細(xì)菌性肺炎特征

12、 (1)腋溫385； (2)呼吸增快； (3)存在胸壁吸氣性凹陷； (4)可有兩肺干濕啰音，喘息癥狀少見； (5)臨床體征和胸片呈肺實(shí)變征象，而不是肺不張征象； (6)可并存其他病原感染。,21,2020/12/15,兒童社區(qū)獲得性肺炎指南解讀PPT課件,肺炎鏈球菌性肺炎 ： 病初不一定有咳嗽，一旦有細(xì)胞溶解、組織碎屑排入氣道，則可出現(xiàn)咳嗽。 起病多有發(fā)熱、可有畏寒、呼吸增快，甚者呼吸困難、胸壁吸氣性凹陷和嚴(yán)重中毒癥狀等。 要警惕超抗原反應(yīng)所致的肺炎鏈球菌性休克。 影像學(xué)可表現(xiàn)為典型大葉性肺炎的表現(xiàn) 葡萄球菌性肺炎 ： 其起病時與肺炎鏈球菌肺炎不易區(qū)分，發(fā)熱、中毒癥狀明顯。 易在短時間內(nèi)形成肺

13、膿腫，早期胸片征象少、而后期胸片的多形性則是其特征：可同時出現(xiàn)肺浸潤、肺膿腫、肺大泡、膿胸或膿氣胸等。 同樣要警惕超抗原反應(yīng)所致的休克。,22,2020/12/15,兒童社區(qū)獲得性肺炎指南解讀PPT課件,流感嗜血桿菌性肺炎：年齡分布以嬰幼兒為主，我國未將HIb疫苗列入計(jì)劃免疫，故HI性肺炎仍是常見的細(xì)菌性肺炎之一。起病較緩，常有痙攣性咳嗽或喘鳴，全身癥狀重、中毒癥狀明顯，小嬰兒多并發(fā)膿胸甚至敗血癥、腦膜炎等，胸片可示粟粒狀陰影。常繼發(fā)于流行性感冒。 大腸桿菌性肺炎 ：見于新生兒或小嬰兒，多為雙側(cè)支氣管肺炎，全身癥狀極重，常并發(fā)敗血癥及休克，體溫與脈率不成比例，常有膿胸但肺膿腫少見，這有別于金葡

14、菌肺炎。 百日咳肺炎：可以是百日咳桿菌導(dǎo)致原發(fā)性肺炎，也可以并發(fā)或繼發(fā)其他病原肺炎 ，尚有部分病例系痙咳后的吸人性肺炎。,23,2020/12/15,兒童社區(qū)獲得性肺炎指南解讀PPT課件,2、病毒性肺炎特征 (1)多見于嬰幼兒； (2)喘息癥狀常見； (3)腋溫一般385； (4)明顯胸壁吸氣性凹陷； (5)肺部多有過度充氣體征； (6)胸片示肺部過度充氣，可存在斑片狀肺不張，嚴(yán)重者可出現(xiàn)大葉肺不張,24,2020/12/15,兒童社區(qū)獲得性肺炎指南解讀PPT課件,3、MP肺炎特征 (1)多見于學(xué)齡期兒童； (2)主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽，部分患兒有喘鳴，肺部可出現(xiàn)噦音； (3)胸片呈肺間質(zhì)浸潤性

15、、小葉性、大葉性肺實(shí)變和肺門淋巴結(jié)腫大。 *經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療7 d及以上，臨床征象加重、仍持續(xù)發(fā)熱、肺部影像學(xué)所見加重者，可考慮為難治性MP肺炎。,25,2020/12/15,兒童社區(qū)獲得性肺炎指南解讀PPT課件,4、沙眼衣原體肺炎特征 多見于小于3個月的患兒，常有咳嗽，典型者類似百日咳樣咳嗽，細(xì)濕啰音比喘息多見，胸片有浸潤陰影。 常無發(fā)熱或僅有低熱，部分患兒外周血嗜酸性粒細(xì)胞升高。,26,2020/12/15,兒童社區(qū)獲得性肺炎指南解讀PPT課件,兒童社區(qū)獲得性肺炎并發(fā)癥,1.肺部并發(fā)癥 胸腔積液或膿胸、氣胸、肺膿腫、壞死性肺 炎、支氣管胸膜瘺、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）以及

16、急性呼吸衰竭 等。 2.肺外并發(fā)癥 膿毒癥、膿毒性休克、遷延性病灶（心包炎、 心內(nèi)膜炎、腦膜炎、腦膿腫、膿毒癥性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎）、病毒性腦 病、溶血尿毒綜合征等。,27,2020/12/15,兒童社區(qū)獲得性肺炎指南解讀PPT課件,兒童社區(qū)獲得性肺炎嚴(yán)重度評估,世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦2月齡5歲兒童出現(xiàn)胸壁吸氣性凹陷或鼻翼扇動或呻吟之一表現(xiàn)者，提示有低氧血癥，為重度肺炎 如果出現(xiàn)中心性紫紺、嚴(yán)重呼吸窘迫、拒食或脫水征、意識障礙(嗜睡、昏迷、驚厥)之一表現(xiàn)者為極重度肺炎,28,2020/12/15,兒童社區(qū)獲得性肺炎指南解讀PPT課件,兒童 CAP 病情嚴(yán)重度評估,29,2020/12/15,兒

17、童社區(qū)獲得性肺炎指南解讀PPT課件,病情判斷時需注意以下問題： 1.識別重癥肺炎的高危因素。（1）有基礎(chǔ)疾病史：包括先天性心臟病、支氣管肺發(fā)育不良、 呼吸道畸形、遺傳代謝疾病、腦發(fā)育不良、神經(jīng)和肌肉疾病、免疫缺 陷病、貧血、II 度以上營養(yǎng)不良、既往有感染史、嚴(yán)重過敏或哮喘 史、早產(chǎn)史、既往住院史、慢性肝腎疾病等；（2）小于 3 個月嬰兒；（3）經(jīng)積極治療，病情無好轉(zhuǎn)，病程超過 1 周。存在這些情況 的患兒，病情可在短時間內(nèi)進(jìn)展為重癥肺炎，合并基礎(chǔ)疾病者，病死 率高。,30,2020/12/15,兒童社區(qū)獲得性肺炎指南解讀PPT課件,2.判斷潛在的基礎(chǔ)疾病。即使患兒初診時未提供明確的基礎(chǔ)疾 病

18、史，仍需對每例患兒詳細(xì)詢問病史和查體，注意營養(yǎng)和體格發(fā)育以 及神經(jīng)系統(tǒng)異常等，以判斷有無基礎(chǔ)疾病。,31,2020/12/15,兒童社區(qū)獲得性肺炎指南解讀PPT課件,住院指征,入院標(biāo)準(zhǔn) 受各地經(jīng)濟(jì)和文化差異、家長對疾病認(rèn)知度和護(hù)理能力等因素影響，不同區(qū)域不同級別醫(yī)院的入院標(biāo)準(zhǔn)不能完全統(tǒng)一，但符合以 下情況需住院： 1.符合重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)。 2.存在重癥肺炎高危因素。在一、二級醫(yī)院應(yīng)住院，三級醫(yī)院 可在門診隨診，需密切觀察并告知家長護(hù)理觀察要點(diǎn)； 3.家庭不能提供觀察和監(jiān)護(hù)者。,32,2020/12/15,兒童社區(qū)獲得性肺炎指南解讀PPT課件,治療原則（一）輕癥肺炎。一般無需住院，可不進(jìn)行病原體檢

19、查。（二）病毒性肺炎。輕癥病人或發(fā)病初期無細(xì)菌感染指證者， 應(yīng)避免使用抗菌藥物。（三）重癥肺炎。在抗菌藥物應(yīng)用之前，盡早行病原學(xué)檢查以 指導(dǎo)目標(biāo)治療。（四）抗菌藥物使用。安全有效為原則。根據(jù)藥代動力學(xué)、藥 效學(xué)、組織部位濃度以及副作用等選擇。重癥肺炎應(yīng)用抗菌藥物時劑 量可適當(dāng)加大。（五）防止院內(nèi)感染。除流感病毒肺炎外，腺病毒肺炎、呼吸 道合胞病毒肺炎也可在病房傳播，應(yīng)注意病房隔離和消毒，實(shí)施手衛(wèi) 生等措施，避免院內(nèi)感染。,兒童社區(qū)獲得性肺炎治療,33,2020/12/15,兒童社區(qū)獲得性肺炎指南解讀PPT課件,經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療推薦 應(yīng)根據(jù)年齡、發(fā)病季節(jié)、流行病學(xué)、臨床和影像學(xué)表現(xiàn)特點(diǎn)、病情嚴(yán)重

20、度、有無基礎(chǔ)疾病以及實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合分析可能的病原， 重點(diǎn)是及早經(jīng)驗(yàn)性識別出潛在的重癥細(xì)菌性肺炎、重癥難治性支原體 肺炎、腺病毒肺炎以及流感病毒肺炎等，實(shí)施針對性經(jīng)驗(yàn)治療，以降 低病死率和減少后遺癥。,34,2020/12/15,兒童社區(qū)獲得性肺炎指南解讀PPT課件,（一）懷疑細(xì)菌性肺炎。 1.無并發(fā)癥，根據(jù)病情和胃腸道耐受等情況，口服或靜脈 應(yīng)用阿莫西林或阿莫西林克拉維酸，第 1、2 代頭孢菌素，必要時 第 3 代頭孢菌素，但第 3 代頭孢菌素需覆蓋肺炎鏈球菌。懷疑革蘭陰 性細(xì)菌，但產(chǎn) ESBLs 菌的可能性不大者，首選以抗革蘭陰性桿菌為主 的第 3 代頭孢菌素或頭霉素類。,35,2020/

21、12/15,兒童社區(qū)獲得性肺炎指南解讀PPT課件,2.存在致命性并發(fā)癥者。如膿毒癥、膿毒性休克等，推薦糖肽類抗生素或利奈唑胺，必要時聯(lián)合頭孢菌素/加酶抑制劑或 4 代頭孢 菌素或碳青霉烯類抗生素。一旦病原體明確，需及早進(jìn)行目標(biāo)治療。3.存在非致命性并發(fā)癥者。存在大葉肺實(shí)變合并胸腔積液，或 伴有肺壞死或膿腫、起病 13 天內(nèi)炎性指標(biāo)明顯升高者：推薦使用 頭孢曲松或頭孢噻肟。若考慮革蘭陰性、產(chǎn) ESBLs細(xì)菌感染可能時，推薦使用頭孢菌素/加酶抑制劑、第 4 代頭孢菌素 等，也可應(yīng)用亞胺培南、美羅培南等。,36,2020/12/15,兒童社區(qū)獲得性肺炎指南解讀PPT課件,（二）懷疑支原體肺炎。根據(jù)病

22、情，可口服或靜脈應(yīng)用大環(huán)內(nèi) 酯類抗菌藥物治療。高 度懷疑重癥難治性支原體肺炎時，因在病程 710 天內(nèi)合并耐藥細(xì)菌 感染的可能性很低，不建議聯(lián)合使用糖肽類抗生素、利奈唑胺以及碳 青霉烯類抗生素，可根據(jù)病程、臨床和影像學(xué)表現(xiàn)、治療反應(yīng)以及炎 性指標(biāo)的動態(tài)變化，聯(lián)合或不聯(lián)合第 2、3 代頭孢類藥物。（三）懷疑病毒性肺炎?？梢闪鞲胁《痉窝?，應(yīng)盡可能在 48 小 時內(nèi)給予抗流感病毒治療，不必等待流感檢測結(jié)果陽性。可疑其他病 毒性肺炎，無特效抗病毒藥物，可根據(jù)病情、病程以及有無混合感染 證據(jù)等，確定是否應(yīng)用抗菌藥物。,37,2020/12/15,兒童社區(qū)獲得性肺炎指南解讀PPT課件,病原針對性治療推薦,

23、（一）常見細(xì)菌性肺炎,38,2020/12/15,兒童社區(qū)獲得性肺炎指南解讀PPT課件,39,2020/12/15,兒童社區(qū)獲得性肺炎指南解讀PPT課件,（二）非典型病原體肺炎 1.肺炎支原體肺炎。 （1）大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物。大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物包括第 1 代紅霉素，第 2 代阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素。首選阿奇霉素：10mg/(kgd)，qd，輕癥 3天為 1 個療程，重癥可連用 57天，23 天后可重復(fù)第 2 個療程；但嬰兒使用阿奇霉素，尤其是靜脈制劑要慎 重。紅霉素：2030mg/(kgd)，療程 1014天，嚴(yán)重者可適當(dāng) 延長。停藥依據(jù)臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)以及炎性指標(biāo)決定，不宜以肺 部

24、實(shí)變完全吸收、抗體陰性或 MP-DNA 轉(zhuǎn)陰作為停藥指征。,40,2020/12/15,兒童社區(qū)獲得性肺炎指南解讀PPT課件,（）非大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物。四環(huán)素類、氟喹諾酮類藥物對 MP 有強(qiáng)大抑菌活性與臨床療效。四環(huán)素類包括多西環(huán)素、米諾環(huán)素(美 滿霉素)等，因可能導(dǎo)致牙齒發(fā)黃或牙釉質(zhì)發(fā)育不良等不良反應(yīng)，應(yīng) 用于 8 歲以上患兒。氟喹諾酮類抗生素可用于已經(jīng)明確的重癥難治性 支原體肺炎，因可能對骨骼發(fā)育產(chǎn)生不良影響，18 歲以下兒童使用 受到限制，使用此類藥物應(yīng)進(jìn)行風(fēng)險/利益分析。,41,2020/12/15,兒童社區(qū)獲得性肺炎指南解讀PPT課件,2.衣原體肺炎。首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。紅霉素劑量

25、為 40mg kg.d，療程 23 周?；蛄_紅霉素，阿奇霉素，克拉霉素。 3.嗜肺軍團(tuán)菌肺炎。早期應(yīng)用紅霉素，劑量 50mgkg.d，療程 至少 3 周；或者阿奇霉素、左氧氟沙星。應(yīng)用氟喹諾酮類抗生素應(yīng)進(jìn) 行風(fēng)險/利益分析。,42,2020/12/15,兒童社區(qū)獲得性肺炎指南解讀PPT課件,（三）常見病毒性肺炎 1.流感病毒。目前有肯定療效的抗病毒藥物較少 。 流感病毒奧斯他韋、扎那米韋和帕那米韋是神經(jīng)氨酸酶的抑制劑。兒童口服奧斯他韋2 mg(kgd)，每日2次，連服5 d。最常見的不良反應(yīng)是輕度惡心和嘔吐，要警惕可能引起的精神障礙等不良反應(yīng) 。 2.腺病毒。目前尚無特效抗病毒藥物。對于重癥腺

26、病毒感染， 可應(yīng)用激素及丙種球蛋白等治療。,43,2020/12/15,兒童社區(qū)獲得性肺炎指南解讀PPT課件,呼吸支持 （一）保持氣道通暢。 保持頸部適度伸展，清理口鼻咽分泌物， 維持氣道通暢?？人苑αχ職獾婪置谖锊灰着懦鲇绊懲鈺r，行氣管 插管或氣管切開。 （二）普通氧療指征。 有低氧血癥者應(yīng)給予氧療。患兒呼吸急 促、呼吸困難、紫紺、三凹征陽性均為氧療指征?？捎帽菍?dǎo)管、面罩、 頭罩吸氧。,44,2020/12/15,兒童社區(qū)獲得性肺炎指南解讀PPT課件,（三）無創(chuàng)通氣 1.輕至中度呼吸困難。表現(xiàn)為呼吸急促，輔助呼吸肌用力，出 現(xiàn)三凹征及鼻翼扇動。 2.動脈血?dú)猱惓?。PH 值45mmHg 或動

27、脈血氧分壓吸入氧濃度(PaO2/FiO2)300mmHg。 注：需密切監(jiān)護(hù)判斷療效，避免因無創(chuàng)通氣而延誤氣管插管時機(jī)。應(yīng)用無創(chuàng)通氣 12小時后病情無好轉(zhuǎn)，應(yīng)及時氣管插管機(jī)械 通氣。,45,2020/12/15,兒童社區(qū)獲得性肺炎指南解讀PPT課件,（四）有創(chuàng)機(jī)械通氣。 普通氧療或無創(chuàng)通氣后通氣氧合無改善， 需行機(jī)械通氣。機(jī)械通氣指征： 1.嚴(yán)重低氧血癥。吸氧濃度50%，而 PaO270mmHg。 3.呼吸困難。呼吸困難明顯，氣道分泌物不易清除。 4.頻繁呼吸暫停。對合并呼吸窘迫綜合征者應(yīng)采用小潮氣量的 肺保護(hù)性通氣策略。,46,2020/12/15,兒童社區(qū)獲得性肺炎指南解讀PPT課件,（五）

28、體外膜肺。 重癥肺炎合并急性呼吸窘迫綜合征經(jīng)機(jī)械通 氣等治療無改善，可考慮體外膜肺（extracorporealmembrane oxygenation,ECMO）治療。,47,2020/12/15,兒童社區(qū)獲得性肺炎指南解讀PPT課件,對癥治療 根據(jù)需要進(jìn)行退熱、祛痰、平喘等對癥治療。,48,2020/12/15,兒童社區(qū)獲得性肺炎指南解讀PPT課件,輔助治療（一）糖皮質(zhì)激素。不推薦常規(guī)使用。存在下列情況之一者可 考慮短期應(yīng)用：重癥難治性支原體肺炎、A 組鏈球菌肺炎、重癥腺病毒肺炎等；難治性膿毒癥休克、病毒性腦病、急性呼吸窘迫綜合征； 哮喘或有喘息。（二）丙種球蛋白。不推薦常規(guī)使用。存在下列

29、情況之一者可 考慮應(yīng)用：部分重癥細(xì)菌性肺炎，如 CA-MRSA 肺炎；支原體肺炎并發(fā)多形性滲出性紅斑、腦炎等肺外表現(xiàn)；免疫缺陷病，尤其是丙種球蛋 白減少或缺乏；重癥腺病毒肺炎等。,49,2020/12/15,兒童社區(qū)獲得性肺炎指南解讀PPT課件,（三）支氣管鏡檢查和治療。不推薦常規(guī)使用。存在下列情況 之一者可考慮應(yīng)用：1.經(jīng)常規(guī)治療效果不佳或難治性肺炎，需觀察有無 氣管軟化、狹窄、異物阻塞、結(jié)核病變或肺泡出血等表現(xiàn)，并留取灌 洗液進(jìn)行病原學(xué)分析；2.炎性分泌物或壞死物致氣道阻塞或肺不張時需 及時清除，如難治性支原體肺炎、腺病毒肺炎和流感病毒肺炎等引起 氣道大量分泌物，甚至形成塑型物阻塞、粘膜壞死等。3.感染后氣道損傷診斷：難治性支原體肺炎、腺病毒肺炎、麻疹病毒肺炎和流感病毒 肺炎等可引起氣道軟骨破壞、氣道閉塞等氣道結(jié)構(gòu)改變，可通過支氣 管鏡下表現(xiàn)診斷和治療。,50,2020/12/15,兒童社區(qū)獲得性肺炎指南解讀PPT課件,中醫(yī)藥治療（一）風(fēng)熱閉肺證（二）風(fēng)寒閉肺證（三）痰熱閉肺證（四）濕熱閉肺證（五）毒熱閉肺證（六