干眼培訓(xùn)-診斷與治療[深度特制]

1、干眼,四川大學(xué)華西醫(yī)院 佘春燕,1,優(yōu)選分析,眼表結(jié)構(gòu),2,優(yōu)選分析,您是否有一下癥狀？,眼干 異物感 燒灼感 眼紅 眼癢感 畏光 早上起床后睫毛有分泌物，粘 粘的，睜不開眼 視力波動(dòng),3,優(yōu)選分析,淚液量的減少、質(zhì)的異常,淚液動(dòng)力學(xué)異常導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性降低,眼表損傷,自覺癥狀,由于淚液分泌減少或和淚液蒸發(fā)過多引起的一組淚膜 異常性疾病，伴有眼部不適癥狀并可導(dǎo)致眼表病變。 美國眼科學(xué)會(huì)臨床指南 (PPP, Preferred Practice Pattern, 2003),4,優(yōu)選分析,淚膜的構(gòu)成,結(jié)膜杯狀細(xì)胞粘蛋白層 淚腺及副淚腺水樣層 瞼板腺脂質(zhì)層,5,優(yōu)選分析,國外關(guān)于淚膜結(jié)構(gòu)的研究進(jìn)展,

2、傳統(tǒng)的淚膜模式: 脂質(zhì)層, 漿液層, 粘液層,淚膜的全新觀念: 以粘蛋白為主體的水化的粘液膠 其外層覆蓋著脂質(zhì)層,30 40 m,6,優(yōu)選分析,淚膜的分布,瞬目反射的完整性 （第V、VII對(duì)顱神經(jīng)支配） 眼瞼的完整性,7,優(yōu)選分析,淚液的蒸發(fā),少部分淚液是通過蒸發(fā)代謝 脂質(zhì)層的功能完善有著明顯影響,8,優(yōu)選分析,淚液的清除,大部分淚液是通過淚小點(diǎn)排入鼻腔 淚道通暢 正常瞬目,9,優(yōu)選分析,干眼的發(fā)生機(jī)制,10,優(yōu)選分析,干眼分類,11,優(yōu)選分析,分 類,目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，存在多種分類方法，有的是按病因分類，有的是按淚液成分改變分類等。 目前國際上應(yīng)用較多的是美國國立眼科研究所1995年制定的

3、分類方法，將干眼分為水液缺乏型和蒸發(fā)過快型兩種基本類型。 國內(nèi)劉祖國等將干眼分為五類：水液缺乏型、蒸發(fā)過快型、粘蛋白缺乏型、淚液動(dòng)力學(xué)異常型及混合型。,12,優(yōu)選分析,干眼的診斷性分類標(biāo)準(zhǔn)（美國國立眼科研究所1995年）,13,優(yōu)選分析,一、水液缺乏型干眼,淚河彎曲面變窄 Schirmer 試驗(yàn)縮短,由于淚膜的水液成分減少或不足而引起 如Sjogren綜合癥 藥物的副作用：受體阻滯劑、抗堿膽能藥、抗組胺藥 激素紊亂：雄激素分泌下降、女性絕經(jīng)期 淚腺炎癥、外傷、手術(shù)、腫瘤 年老、精神緊張、抵抗力下降、睡眠不足也可引起。,14,優(yōu)選分析,二、蒸發(fā)過快型干眼,淚膜脂質(zhì)層的質(zhì)和量的異常而引起，包括脂質(zhì)

4、層不完整(如瞼板腺功能障礙、瞼緣炎)，眨眼次數(shù)減少 (如電腦操作、精細(xì)作業(yè)、駕車等)，環(huán)境的變化 (如炎熱干燥的氣候，污染較重的空氣，空調(diào))等。,BUT縮短 瞼板腺阻塞,15,優(yōu)選分析,瞼板腺功能異常meibomian gland dysfunction：MGD,MGD是指各種原因?qū)е碌牟€板腺異常和瞼緣炎的一組疾病。 MGD是指由于瞼板腺脂質(zhì)的量和質(zhì)的異常，影響了它的正常生理功能，從而引起淚膜不穩(wěn)定和眼表面異常及病變，如瞼緣炎、結(jié)角膜炎、蒸發(fā)過快性干眼等。,脂質(zhì),角膜,瞼板腺,16,優(yōu)選分析,阻塞性MGD,瞼緣不規(guī)則、增厚或鈍圓，腺體開口周圍毛細(xì)血管擴(kuò)張，瞼板腺開口凸出移位，邊界不清，常有黃色

5、白牙膏狀分泌物阻塞，形成塞子（plugging）。部分患者伴有面部痤瘡、脂溢性皮炎、酒糟鼻。,17,優(yōu)選分析,瞬目次數(shù)減少,角膜接觸鏡,VDT,駕車,蒸發(fā)過快 型干眼,空調(diào)、吸煙、濕度降低 長時(shí)間用眼 (閱讀、寫作、織毛衣) MGD瞼緣炎、眼前部手術(shù),18,優(yōu)選分析,三、粘蛋白缺乏型干眼,孟加拉玫瑰紅染色陽性,粘液斑,卷絲,結(jié)膜杯狀細(xì)胞或角膜上皮細(xì)胞發(fā)生炎癥或損傷時(shí)（如手術(shù)源 性上皮損傷、眼表化學(xué)傷、熱燒傷，MGD，維生素A缺乏、 滴眼液中的防腐劑等）造成凝膠性蛋白或跨膜蛋白缺乏， 導(dǎo)致淚膜不穩(wěn)定起干眼。,19,優(yōu)選分析,四、淚液動(dòng)力學(xué)異常型干眼,結(jié)膜松弛癥 溢淚、異物感 淚液排出困難 異位性

6、淚河彎月面形成,由淚液的動(dòng)力學(xué)異常引起。原發(fā)性淚點(diǎn)或鼻淚管狹窄 （淚液不能排出，淚液的凈化作用被破壞，污染的淚液滯留在眼表面），眼瞼異常、結(jié)膜松弛癥均可導(dǎo)致淚液排出困難，引起干眼。,20,優(yōu)選分析,以上兩種或兩種以上原因引起的干眼,五、混合性干眼,MGD,BUT縮短 MGD 淚河彎曲面變窄,21,優(yōu)選分析,BUT縮短,MGD,不同年齡患者干眼類別,蒸發(fā)過快型干眼 ( 維生素A缺乏、游戲機(jī) ),年輕人,蒸發(fā)過快型干眼 ( VDT、CL、LASIK、駕車),中老年人,分泌減少型干眼 蒸發(fā)過快型干眼 ( MGD) 混合型干眼,兒童,22,優(yōu)選分析,干眼的臨床表現(xiàn),癥狀 體征 輔助檢查,23,優(yōu)選分析

7、,癥狀,眼干 異物感 燒灼感 眼紅 癢感 畏光 視物模糊 視力波動(dòng),24,優(yōu)選分析,裂隙燈查體,無創(chuàng)，簡(jiǎn)單方便，應(yīng)用廣 直觀的發(fā)現(xiàn)眼部充血，分泌物，角膜血 管翳、明顯角膜上皮損傷等體征 可發(fā)現(xiàn)部分干眼原因,25,優(yōu)選分析,淚河彎曲面檢查,淚河彎曲面的曲率半徑 正常 (R1) 干眼癥(R2) 正常為 0.5 - 1.0 mm 0.3 mm診斷為干眼 該方法為非侵襲性檢查，應(yīng)用方便，特異性強(qiáng),26,優(yōu)選分析,淚膜破裂時(shí)間檢查 (BUT),患者向前直視，裂隙燈下用鈷藍(lán)濾光片觀察自眨眼后熒光素 在淚膜中出現(xiàn)第一個(gè)隨機(jī)分布干斑所需時(shí)間, 10秒為異常,非侵入性BUT 利用淚膜鏡直接觀察BUT 25秒為異

8、常 如果淚膜破裂反復(fù)出現(xiàn)在同一部位， 提示該部位有角膜損傷,27,優(yōu)選分析,熒光素染色,提示角膜上皮細(xì)胞層的完整性被破壞 全部染色為12分， 1 分為異常 必須注意的是干眼最早出現(xiàn)眼表損害是發(fā)生于結(jié)膜，而不是角膜,28,優(yōu)選分析,孟加拉玫瑰紅染色,染色部分表明該處上 皮細(xì)胞表面的跨膜粘蛋白被破壞，缺少淚膜的保護(hù)。 染色的嚴(yán)重程度與乳鐵蛋白含量有相關(guān)性。 全部染色為9分， 3 分為異常 該染色法局部刺激性很強(qiáng)，臨床難以推廣應(yīng)用,29,優(yōu)選分析,麗絲胺綠染色,1麗絲胺綠主要于檢查結(jié)膜上皮 變性的結(jié)膜上皮細(xì)胞或細(xì)胞間隙 破壞區(qū)被染成綠色 （細(xì)胞毒性低、無燒灼感）,熒光素染色,孟加拉玫瑰紅染色,30,

9、優(yōu)選分析,Schirmer - Ia 試驗(yàn) 無麻醉，反映基礎(chǔ)及反射淚液分泌水平 10 mm 正常 10 mm / 5 min 異常,淚液分泌量試驗(yàn) （應(yīng)用 Whatman 41號(hào)濾紙）,Schirmer - Ib 試驗(yàn) 使用表面麻醉劑，反映基礎(chǔ)淚液分泌水平 5 mm 正常 5 mm / 5min 異常,31,優(yōu)選分析,上述方法為傳統(tǒng)的臨床檢查法,優(yōu)點(diǎn) 簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、快速 適合于基層醫(yī)院診斷 缺點(diǎn) 變異性較大，重復(fù)性低 易受外界因素影響,32,優(yōu)選分析,輔助檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查,淚液蕨樣結(jié)晶檢測(cè) ( tear ferming test, TFT ) 印跡細(xì)胞學(xué)檢查 ( impression cytol

10、ogy, IC ) 角膜地形圖 表面規(guī)則指數(shù) (SRI) 表面對(duì)稱指數(shù) (SAI) 不規(guī)則地形圖較正常人升高 淚液乳鐵蛋白 正常1.460.32 mg / ml 0.9 mg / ml 為異常 淚液溶菌酶含量測(cè)定 0.94 mg / L為異常,33,優(yōu)選分析,淚液蕨樣結(jié)晶檢測(cè) （TFT ）,方法：無表麻下取淚湖淚液，滴于玻片、干燥5- 10分鐘后，相差顯微鏡下觀察 正常淚液（左）由于電解質(zhì)與糖蛋白保持平衡，形成良好的蕨樣變現(xiàn)象（羽毛狀的密集分支）。 干眼?。ㄓ遥B透壓升高這種平衡破壞（僅形成短而小的蕨樣變）,34,優(yōu)選分析,結(jié)膜印跡細(xì)胞檢查,醋酸纖維濾紙孔徑為0.22 m，對(duì)在60g的壓力印取

11、細(xì)胞的大小、角化程度、核/漿比值和杯狀細(xì)胞的密度進(jìn)行分級(jí)。,正常的杯狀細(xì)胞,杯狀細(xì)胞明顯減少,35,優(yōu)選分析,瞼板腺功能及淚膜脂質(zhì)層的評(píng)價(jià),干眼儀 (Tearscope plus) DR-1: 觀察脂質(zhì)層的干涉圖像 淚膜鏡 (Tearscope): 觀察淚膜脂質(zhì)厚度 淚液蒸發(fā)儀 (Evaporimetry): 測(cè)定淚液蒸發(fā)情況 瞼板腺成相 (Meibography): 觀察腺體萎縮情況 反射性淚河彎曲面測(cè)量?jī)x,36,優(yōu)選分析,干眼儀 (tearscope plus) DR-1: 是一種非侵入性檢查，將干涉圖像分為5個(gè)等級(jí)，不同等級(jí)的圖像反映中央脂質(zhì)層的厚度。正常為1和2級(jí)，干眼癥為2級(jí)以上。,

12、1級(jí) 灰色 分布均勻,2級(jí) 灰色 分布不均勻,3級(jí) 幾種顏色 分布不均勻,4級(jí) 種多顏色 分布不均勻,5級(jí) 角膜表面部分暴露,37,優(yōu)選分析,MGD瞼板腺瞼板腺的分布和走行看不見，與瞼板本身纖維化和結(jié)膜下結(jié)締組織增生有關(guān),正常瞼板腺 透過瞼結(jié)膜面可清晰看見導(dǎo)管兩邊的白色囊狀結(jié)構(gòu),通過冷光源透照下瞼,瞼板腺成相,38,優(yōu)選分析,干眼診斷,目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn) 各個(gè)地區(qū)和國家的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同,39,優(yōu)選分析,干眼診斷標(biāo)準(zhǔn) ( 日本 2007年 ),1. 慢性癥狀（有1項(xiàng)以上為陽性）（1）視疲勞 （2）分泌物 （3）異物感 （4）眼瞼沉重感 （5）干澀 （6）不適 （7）疼痛 （8）流淚 （9）視物

13、模糊 （10）癢 2.淚液質(zhì)和量的異常 Schirmer - 1 a 試驗(yàn) 10 mm / 5 min Schirmer - 1 b 試驗(yàn) 5 mm / 5 min BUT 試驗(yàn) 5 s 棉線試驗(yàn) 10mm15s 3. 眼表異常 熒光素染色 1 分 孟加拉玫瑰紅染色 3 分,同時(shí)具備以上三項(xiàng)為陽性,40,優(yōu)選分析,診斷,最近研究證實(shí)臨床檢查結(jié)果與患者的干眼癥狀不相符合 干眼的診斷主要依據(jù)是癥狀，而不是體征 研究機(jī)構(gòu)必須致力于開發(fā)新的對(duì)干眼癥狀敏感的檢查方法 或答卷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。,41,優(yōu)選分析,干眼的診斷程序（僅供參考）,問診：自覺癥狀、患者背景 - VDT、CL、LASIK 功能性視力：睜開眼注

14、視1020秒檢查 裂隙燈檢查 觀察瞬目狀態(tài)：瞬目頻率、眼瞼閉合狀態(tài) 檢查淚河線高度 觀察淚膜中有無過多的碎屑和粘液 BUT檢查 熒光素染色檢查眼表上皮有無損害 Schirmer試驗(yàn)：在所有非侵襲檢查后進(jìn)行,42,優(yōu)選分析,眼部刺激癥狀,水液性淚液的生成淚液分泌的檢查：淚河高度、Schirmer試驗(yàn)等,BUT試驗(yàn),正常,排除淚膜相關(guān)疾病,縮短,ATD,正常,減少,眼瞼及瞼緣的檢查,MGD,SS或非SS,43,優(yōu)選分析,三、干眼的治療,44,優(yōu)選分析,干眼的治療原則和方法,按臨床類型 分泌減少型：補(bǔ)充淚液、保存淚液、減少蒸發(fā)、增加淚液分泌、抑制炎癥和免疫反應(yīng) 蒸發(fā)過快型：主要針對(duì)MGD治療，抑制炎

15、癥、清潔眼瞼、減少蒸發(fā)、脂質(zhì)替代治療 按病情輕重 輕度患者：僅給予粘稠度較小的人工淚液 中度患者：主要應(yīng)用粘稠度較大、不含防腐劑的人工淚液，二線治療方法是淚小點(diǎn)栓塞 重度患者：一線治療應(yīng)迭擇CsA (0.05Restasis) 和淚小點(diǎn)栓塞，最后考慮手術(shù) (眼瞼縫合術(shù)),45,優(yōu)選分析,分泌減少性干眼的治療原則和方法,原則 方式 現(xiàn)有的治療 補(bǔ)充淚液每天4-6次點(diǎn)眼人工淚液 保存淚液淚點(diǎn)封閉淚點(diǎn)塞 刺激淚液分泌粘液溶解溴芐環(huán)已胺、膽堿能制劑 章魚唾液精 減輕炎癥糖皮質(zhì)類激素、環(huán)胞霉素A、雌激素 手術(shù),46,優(yōu)選分析,理想的人工淚液,等滲、等張，pH值呈中性 粘度、電解質(zhì)成分與生理淚液接近 有模

16、擬粘蛋白層的作用 具有較好的舒適性和接受性 不含具有角膜毒性的防腐劑或不含防腐劑,47,優(yōu)選分析,淚點(diǎn)縫合、燒灼、淚點(diǎn)塞,塞子的直徑為 0.5-0.8 mm 多數(shù)人適用于 0.5-0.6 mm,48,優(yōu)選分析,淚點(diǎn)塞治療干眼癥,插入前孟加拉玖瑰紅染 色6分（9分滿分 ）,插入淚點(diǎn)塞一周后為2分 眼表上皮損害明顯改善,插入前熒光素染色2分 （3分滿分）,插入后熒光素染色0分,49,優(yōu)選分析,手術(shù)治療,腮腺管移植：分泌量過大，副交感神經(jīng)受刺激時(shí)分泌更多。唾液中只含有漿液，不含淚膜形成所需要的粘液?，F(xiàn)已少用。 頜下腺移植：由于術(shù)中切除副交感神經(jīng)的支配，克服了術(shù)后進(jìn)食時(shí)淚溢的缺點(diǎn)。再造淚液中既含有漿液，又含有粘液。手術(shù)操作困難。,50,優(yōu)選分析,蒸發(fā)性干眼癥的治療原則和方法,原則 方法 抑制炎癥 抗菌藥、非甾體激素消炎藥點(diǎn)眼 清潔眼瞼 晨起和入睡前做毛巾熱敷510分鐘，然后 做眼瞼按摩， 輕壓出阻塞物 保持瞼板腺 口暢通。用嬰兒香波稀釋液清洗眼瞼及睫毛， 擦洗瞼板腺開口，也可采 用便攜式紅外線熱療器局 部理療（堅(jiān)持?jǐn)?shù)月之久） 脂質(zhì)替代 治療 2蓖麻油點(diǎn)眼 、 0. 025 %鹽酸環(huán)噴托脂 減少蒸發(fā)