衛(wèi)生許可證申請書(范本

1、中華人民共和國衛(wèi)生監(jiān)督文書衛(wèi)生許可證申請書申請單位廣東便利店有限公司申請日期 2003.10.12中華人民共和國衛(wèi)生部制申請單位廣東便利店有限公司經(jīng)濟(jì)性質(zhì)有限責(zé)任單位負(fù)責(zé)人曾一法人及法定代表曾一單位地址深圳深南路5號電話25563021職工人數(shù)17應(yīng)體驗人數(shù)15固定資產(chǎn)（萬元）50使用面積230竣工驗收可證號原衛(wèi)生許可證號20031212申請許可項目：公共浴室申報材料及保密要求：編號材料名稱頁數(shù)1衛(wèi)生許申請書12原衛(wèi)生許可證13深圳市食品、公共場所從業(yè)人員基本情況登記表14營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件15檢測報告26開業(yè)許可證1衛(wèi)生設(shè)施：具有相應(yīng)的更衣、淋浴等輔助設(shè)施地面防滑、防滲有浴池水凈化消毒設(shè)施浴室設(shè)

2、有通風(fēng)換氣裝置主管部門意見單位蓋章（公章）2003年10月12日收到申請日期年 月日衛(wèi)生監(jiān)督人員：經(jīng)辦監(jiān)督員意見擬意見核發(fā)衛(wèi)生許可證衛(wèi)生監(jiān)督人員：年 月日衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)審批許可項目發(fā)證日期及編號冋意申請項目年 月日（公章）編號年 月日有效期限：年 月曰至年 月曰備注：填寫說明1、本書由申請者填寫后交指定衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)。2、填寫時要用毛筆或鋼筆，文字要求簡練、字跡清楚，不得有涂改現(xiàn)象。空格處以“無” 字填寫。3、“申請許可項目”填寫申請生產(chǎn)經(jīng)營范圍和和類。4、呈報申請時，必須提交下列材料：（1）建設(shè)項目衛(wèi)生審查認(rèn)可書，竣工衛(wèi)生驗收認(rèn)可書。（2）設(shè)備布局及工藝流程圖，原料配方，使用使用標(biāo)準(zhǔn)，特殊特定品

3、種批準(zhǔn)證明, 從業(yè)人員健康檢查及衛(wèi)生培訓(xùn)合格證明。（3）基本衛(wèi)生設(shè)施情況。安全性證明材料，檢驗設(shè)備及人員情況。（4）衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)要求申報的其它材料。5、申請書一式二份。10中華人民共和國衛(wèi)生監(jiān)督文書建設(shè)項目衛(wèi)生審查申請書項目名稱申請單位廣東便利店有限公司申請日期 2003.10.12中華人民共和國衛(wèi)生部制項目名稱及編號深圳第四十一分店負(fù)責(zé)人曾一聯(lián)系人曾一申請單位廣東便利店有限公司經(jīng)濟(jì)性質(zhì)有限責(zé)任單位地址深圳富華茶路12號電話及郵編25565544518003工程地址深圳深南路5號工程起止時間2003.10.1-2003.12.12占地面積200 m2建筑面積150 m2項目類別新建設(shè)計廣東便利

4、店有限公司建筑規(guī)模3000元/天總投資（萬元）50建設(shè)用途超市申報材料：編號材料名稱頁數(shù)1建設(shè)項目選址設(shè)計衛(wèi)生學(xué)評價報告32衛(wèi)生管理制度13質(zhì)量檢驗制度14深圳市食品、公共場所從業(yè)人員基本情況登記表15營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件16平面布置圖1衛(wèi)生設(shè)施：有防腐防蠅防鼠設(shè)施、加蓋的垃圾桶 3個人、有食品存放隔墻離地洗手消毒池1個申請單位公章單位蓋章主管部門意見收到申請書日期2003年10月13日（公章）年 月日年 月日衛(wèi)生監(jiān)督人員：備注：填寫說明6、本申請書由建設(shè)項目單位填寫后報衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)。7、填寫時要用毛筆或鋼筆，文字要求簡練、字跡清楚，不得有涂改現(xiàn)象?？崭裉幰浴盁o” 字填寫。& “項目類別” 一欄填寫新建、改建、擴(kuò)建、還是續(xù)建。9、在申請期間如遇變更建設(shè)項目的，增減建設(shè)項目內(nèi)容時，申請者應(yīng)及時向衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu) 提出撤銷或變更申請。10、呈報申請時，必須提交下列材料：（1）建筑物的選址、環(huán)境情況。（2） 設(shè)計圖紙（地形圖、總平面圖、剖面圖、平面圖、透視圖）。（3）衛(wèi)生專篇。根據(jù)建設(shè)項目用途相應(yīng)