內(nèi)科學(xué)(第七版)內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病第十章甲狀腺功能減退癥

1、第十章 甲狀腺功能減退癥甲狀腺功能減退癥(hypothyroidism，簡(jiǎn)稱甲減)是由各種原因?qū)е碌牡图谞钕偌に匮Y或甲狀腺激素抵抗而引起的全身性低代謝綜合征，其病理特征是黏多糖在組織和皮膚堆積，表現(xiàn)為黏液性水腫。國(guó)外報(bào)告的臨床甲減患病率為o81o，發(fā)病率為351000；我國(guó)學(xué)者報(bào)告的臨床甲減患病率是1o，發(fā)病率為291000。【分類】(一)根據(jù)病變發(fā)生的部位分類1原發(fā)性甲減(primary hypothyroidism) 由于甲狀腺腺體本身病變引起的甲減，占全部甲減的95以上，且90以上原發(fā)性甲減是由自身免疫、甲狀腺手術(shù)和甲亢131i治療所致。2中樞性甲減(tentral hypothyro

2、idism) 由下丘腦和垂體病變引起的促甲狀腺激素釋放激素(trh)或者促甲狀腺激素(tsh)產(chǎn)生和分泌減少所致的甲減，垂體外照射、垂體大腺瘤、顱咽管瘤及產(chǎn)后大出血是其較常見(jiàn)的原因；其中由于下丘腦病變引起的甲減稱為三發(fā)性甲減(tertiary hypothyroidism)。3甲狀腺激素抵抗綜合征 由于甲狀腺激素在外周組織實(shí)現(xiàn)生物效應(yīng)障礙引起的綜合征。(二)根據(jù)病變的原因分類藥物性甲減、手術(shù)后甲減、131i治療后甲減、特發(fā)性甲減、垂體或下丘腦腫瘤手術(shù)后甲減等。(三)根據(jù)甲狀腺功能減低的程度分類臨床甲減(overt hypothyroidism)和亞臨床甲減(subclinical hypoth

3、yroidism)。【病因】成人甲減的主要病因是：自身免疫損傷：最常見(jiàn)的原因是自身免疫性甲狀腺炎，包括橋本甲狀腺炎、萎縮性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等(見(jiàn)本篇第十一章)。甲狀腺破壞：包括手術(shù)、131i治療。甲狀腺次全切除、131i治療graves病，10年的甲減累積發(fā)生率分別為40、4070。碘過(guò)量：碘過(guò)量可引起具有潛在性甲狀腺疾病者發(fā)生甲減，也可誘發(fā)和加重自身免疫性甲狀腺炎。含碘藥物胺碘酮(amiodarone)誘發(fā)甲減的發(fā)生率是522?？辜谞钕偎幬铮喝玟圎}、硫脲類、咪唑類等。【臨床表現(xiàn)】(一)一般表現(xiàn)易疲勞、怕冷、體重增加、記憶力減退、反應(yīng)遲鈍、嗜睡、精神抑郁、便秘、月經(jīng)不調(diào)、肌肉痙攣等。體檢

4、可見(jiàn)表情淡漠，面色蒼白，皮膚干燥發(fā)涼、粗糙脫屑，顏面、眼瞼和手皮膚水腫，聲音嘶啞，毛發(fā)稀疏、眉毛外13脫落。由于高胡蘿卜素血癥，手腳皮膚呈姜黃色。(二)肌肉與關(guān)節(jié)肌肉乏力，暫時(shí)性肌強(qiáng)直、痙攣、疼痛，嚼肌、胸鎖乳突肌、股四頭肌和手部肌肉可有進(jìn)行性肌萎縮。腱反射的弛緩期特征性延長(zhǎng)，超過(guò)350ms(正常為240320ms)，跟腱反射的半弛緩時(shí)間明顯延長(zhǎng)。(三)心血管系統(tǒng)心肌黏液性水腫導(dǎo)致心肌收縮力損傷、心動(dòng)過(guò)緩、心排血量下降。ecg顯示低電壓。由于心肌間質(zhì)水腫、非特異性心肌纖維腫脹、左。心室擴(kuò)張和心包積液導(dǎo)致心臟增大，有學(xué)者稱之為甲減性心臟病。冠心病在本病中高發(fā)。10患者伴發(fā)高血壓。(四)血液系統(tǒng)由

5、于下述四種原因發(fā)生貧血：甲狀腺激素缺乏引起血紅蛋白合成障礙；腸道吸收鐵障礙引起鐵缺乏；腸道吸收葉酸障礙引起葉酸缺乏；惡性貧血是與自身免疫性甲狀腺炎伴發(fā)的器官特異性自身免疫病。(五)消化系統(tǒng)厭食、腹脹、便秘，嚴(yán)重者出現(xiàn)麻痹性腸梗阻或黏液水腫性巨結(jié)腸。(六)內(nèi)分泌系統(tǒng)女陛常有月經(jīng)過(guò)多或閉經(jīng)。長(zhǎng)期嚴(yán)重的病例可導(dǎo)致垂體增生、蝶鞍增大。部分患者血清催乳素(prl)水平增高，發(fā)生溢乳。原發(fā)性甲減伴特發(fā)性。腎上腺皮質(zhì)功能減退和1型糖尿病者屬自身免疫性多內(nèi)分泌腺體綜合征的一種，稱為schmidt綜合征。(七)黏液性水腫昏迷見(jiàn)于病情嚴(yán)重的患者，多在冬季寒冷時(shí)發(fā)病。誘因?yàn)閲?yán)重的全身性疾病、甲狀腺激素替代治療中斷、

6、寒冷、手術(shù)、麻醉和使用鎮(zhèn)靜藥等。臨床表現(xiàn)為嗜睡、低體溫(35)、呼吸徐緩、心動(dòng)過(guò)緩、血壓下降、四肢肌肉松弛、反射減弱或消失，甚至昏迷、休克、腎功能不全危及生命?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】(一)血紅蛋白多為輕、中度正細(xì)胞正色素性貧血。(二)生化檢查血清甘油三酯、總膽固醇、ldl-c增高，hdl-c降低，同型半胱氨酸(homocysteine，hcy)增高，血清ck、ldh增高。(三)血清甲狀腺激素和tsh血清tsh增高、tt4、ft4降低是診斷本病的必備指標(biāo)。在嚴(yán)重病例血清tt3和ft3減低。亞臨床甲減僅有血清tsh增高，但是血清t4或t3正常。(四)131i攝取率減低。為避免131i對(duì)甲狀腺進(jìn)一步損傷，一

7、般不做此項(xiàng)檢查。(五)甲狀腺自身抗體血清tpoab和tgab陽(yáng)性提示甲減是由于自身免疫性甲狀腺炎所致(見(jiàn)本篇第十一章)。(六)x線檢查可見(jiàn)心臟向兩側(cè)增大，可伴心包積液和胸腔積液。部分患者有蝶鞍增大。(七)trh刺激試驗(yàn)主要用于原發(fā)性甲減與中樞性甲減的鑒別。靜脈注射trh后，血清tsh不增高者提示為垂體性甲減；延遲增高者為下丘腦性甲減；血清tsh在增高的基值上進(jìn)一步增高，提示原發(fā)性甲減。【診斷與鑒別診斷】(一)診斷1甲減的癥狀和體征。2實(shí)驗(yàn)室檢查血清tsh增高，ft4減低，原發(fā)性甲減即可以成立。進(jìn)一步尋找甲減的病因。如果tpoab陽(yáng)性，可考慮甲減的病因?yàn)樽陨砻庖呒谞钕傺住?實(shí)驗(yàn)室檢查血清tsh減

8、低或者正常，tt4、ft4減低，考慮中樞性甲減。做trh刺激試驗(yàn)證實(shí)。進(jìn)一步尋找垂體和下丘腦的病變。(二)鑒別診斷1貧血應(yīng)與其他原因的貧血鑒別。2蝶鞍增大應(yīng)與垂體瘤鑒別。原發(fā)性甲減時(shí)trh分泌增加可以導(dǎo)致高：prl血癥、溢乳及蝶鞍增大，酷似垂體催乳素瘤?？尚衜ri鑒別。3心包積液需與其他原因的心包積液鑒別。4水腫主要與特發(fā)性水腫鑒別。5低t3綜合征也稱為甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征(cuthyroid sick syndrome，ess)，指非甲狀腺疾病原因引起的伴有低t3的綜合征。嚴(yán)重的全身性疾病、創(chuàng)傷和心理疾病等都可導(dǎo)致甲狀腺激素水平的改變，它反映了機(jī)體內(nèi)分泌系統(tǒng)對(duì)疾病的適應(yīng)性反應(yīng)。主要表現(xiàn)

9、在血清tt3、ft3水平減低，血清rt3增高，血清t4、tsh水平正常。疾病的嚴(yán)重程度一般與t3降低的程度相關(guān)，疾病危重時(shí)也可出現(xiàn)t4水平降低。ess的發(fā)生是由于：5脫碘酶的活性被抑制，在外周組織中t4向t3轉(zhuǎn)換減少；t4的內(nèi)環(huán)脫碘酶被激活，t4轉(zhuǎn)換為rt3增加，故血清t3減低，血清rt3增高?！局委煛?一)左甲狀腺素(l-t4)治療治療的目標(biāo)是將血清tsh和甲狀腺激素水平恢復(fù)到正常范圍內(nèi)，需要終生服藥。治療的劑量取決于患者的病情、年齡、體重和個(gè)體差異。成年患者l，t4替代劑量50200gd，平均125gd。按照體重計(jì)算的劑量是1618g(kgd)；兒童需要較高的劑量，大約2og(kgd)；老

10、年患者則需要較低的劑量，大約10g(kgd)；妊娠時(shí)的替代劑量需要增加3050；甲狀腺癌術(shù)后的患者需要?jiǎng)┝看蠹s22g(kgd)。t4的半衰期是7天，所以可以每天早晨服藥一次。甲狀腺片是動(dòng)物甲狀腺的干制劑，因其甲狀腺激素含量不穩(wěn)定和t3含量過(guò)高已很少使用。服藥方法：起始的劑量和達(dá)到完全替代劑量的需要時(shí)間要根據(jù)年齡、體重和心臟狀態(tài)確定。小于50歲，既往無(wú)心臟病史患者可以盡快達(dá)到完全替代劑量，50歲以上患者服用l-t4前要常規(guī)檢查心臟狀態(tài)。一般從2550gd開(kāi)始，每12周增加25g，直到達(dá)到治療目標(biāo)。患缺血性心臟病者起始劑量宜小，調(diào)整劑量宜慢，防止誘發(fā)和加重心臟病。補(bǔ)充甲狀腺激素，重新建立下丘腦一垂體一甲狀腺軸的平衡一般需要46周，所以治療初期，每46周測(cè)定激素指標(biāo)。然后根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整l-t4劑量，直到達(dá)到治療的目標(biāo)。治療達(dá)標(biāo)后，需要每612個(gè)月復(fù)查一次激素指標(biāo)。(二)亞臨床甲減的處理近年來(lái)受到關(guān)注。因?yàn)閬喤R床甲減引起的血脂異?？梢源龠M(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展。部分亞l臨床甲減發(fā)展為臨床甲減。目前認(rèn)為在下述情況需要給予l-t4治療：高膽固醇血癥、血清tsh10mul。(三)黏液水腫性昏迷的治療補(bǔ)充甲狀腺激素。首選t3(1iothyronine)靜脈注射，每4小時(shí)10g，直至患者癥狀改善，清醒后改為口服；或lt4首次靜脈注射300g，以后每日50g，至患者清醒