抗血小板治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)

1、抗血小板治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí),血小板：血小板粘附在血管內(nèi)皮損傷后裸露的膠原表面，粘附的血小板釋出二磷酸腺苷（ADP）和血栓素（TX）A2促使更多的血小板粘附、聚集形成血小板血栓；內(nèi)皮損傷激活內(nèi)、外源性凝血系統(tǒng)，在血小板小梁之間形成纖維蛋白析出，纖維蛋白網(wǎng)之間網(wǎng)絡(luò)大量紅細(xì)胞，形成血栓體，最后局部血流停止、血液凝固，形成血栓。,機(jī)體的正常止（凝）血，主要依賴(lài)于完整的血管壁結(jié)構(gòu)和功能，有效的血小板質(zhì)量和數(shù)量，正常的血漿凝血因子活性。其中，血小板和凝血因子是生理性止（凝）血的重要成分。,凝血系統(tǒng),凝血系統(tǒng),組織因子，即凝血因子，是唯一不存在于正常人血漿中的凝血因子。它存在于血管內(nèi)皮細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞

2、內(nèi)，其中腦、肺、胎盤(pán)中含量豐富。炎癥、感染、內(nèi)毒素、免疫復(fù)合物等可促使組織因子合成和表達(dá)，并可釋放到血漿中。各種原因引起組織因子活性的升高將會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)血栓形成，從而引發(fā)多種疾病。凝血因子不僅參與血栓形成的始動(dòng)過(guò)程，而且還參與血栓的不斷增大以及血栓形成的整個(gè)過(guò)程，凝血因子不斷覆蓋在血栓表面，反復(fù)啟動(dòng)凝血，最終使血栓不斷增大.,內(nèi)皮損傷誘發(fā)血栓形成,在制定抗血栓形成的治療策略時(shí)，首先要注意: 受累的部位是靜脈還是動(dòng)脈循環(huán)系統(tǒng)； 血管受累的程度與部位； 血栓形成的擴(kuò)展，栓塞或復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性； 抗血栓形成治療與出血的相對(duì)利弊。,動(dòng)脈血栓 治療側(cè)重抗血小板治療，應(yīng)用抗血小板藥如阿司匹林、氯吡格雷等可減少

3、動(dòng)脈血栓的發(fā)生； 靜脈血栓 形成主要為血液瘀滯和高凝所致，因此應(yīng)使用抗凝血藥如華法林、肝素，而且應(yīng)該注意有無(wú)易栓癥。,抗血小板治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí),中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)和中華心血管病雜志編輯委員會(huì)根據(jù)近年來(lái)抗血小板治療藥物相關(guān)臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果，綜合國(guó)內(nèi)外多家權(quán)威機(jī)構(gòu)發(fā)布的最新指南和我國(guó)心腦血管疾病防治的現(xiàn)狀，組織相關(guān)專(zhuān)家撰寫(xiě)了抗血小板治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)，并發(fā)表在2013年3月的中華心血管病雜志上,共識(shí)大綱,抗血小板藥物種類(lèi)及藥理作用,血栓素A2抑制劑,二磷酸腺苷P2Y12受體抑制劑,血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑,冠心病的抗血小板治療,慢性穩(wěn)定性心絞痛,急性冠脈綜合征,冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)后,

4、ACS的新型P2Y12受體抑制劑,冠心病特殊人群,缺血性卒中和TIA的抗血小板治療,非心源性卒中,心源性卒中,卒中急性期,抗血小板治療的其他主要問(wèn)題,出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和處理,血小板反應(yīng)多樣性,心房顫動(dòng),周?chē)鷦?dòng)脈疾?。≒AD）,心腦血管疾病的一級(jí)預(yù)防,其他抗血小板藥物,血小板激活通道,血小板激活,纖維蛋白原,纖維蛋白結(jié)合位點(diǎn) GPb/IIIa受體,ADP,凝血酶,血小板,抗血小板藥物分類(lèi)及作用機(jī)理,GP IIb/IIIa,GP IIb/IIIa,血小板,5-羥色胺,腎上腺素,PAR,凝血酶,ADP,TXA2,膠原,纖維蛋白原,GP IIb/IIIa拮抗劑,抵克力得 氯吡格雷 新型ADP阻滯劑,阿司匹

5、林,腺苷,ADP,AMP,前列環(huán)素,潘生丁,西洛他唑,攝取,血小板活化途徑與抗血小板藥物,沙雷格酯,Vorapaxar,主要內(nèi)容,血栓素A2抑制劑 二磷酸腺苷P2Y12受體抑制劑 血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑 其他抗血小板藥物,抗血小板藥物種類(lèi)及藥理作用,血栓素A2抑制劑,二磷酸腺苷P2Y12受體抑制劑,血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑,其他抗血小板藥物,阿司匹林：應(yīng)用最廣泛的血栓素抑制劑，起效迅速,噻吩吡啶類(lèi)藥物 噻氯匹定：抗血小板作用較強(qiáng)，但起效慢，且有白細(xì)胞降低等不良反應(yīng) 氯吡格雷：抗血小板效果強(qiáng)，起效快，部分患者應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)劑量時(shí)無(wú)法獲得滿(mǎn)意療效 普拉格雷：抗血小板效果和速

6、度快于氯吡格雷，但出血風(fēng)險(xiǎn)更高,非噻吩吡啶類(lèi)藥物 替格瑞洛：療效強(qiáng)于氯吡格雷，但出血風(fēng)險(xiǎn)略有升高，還有其他不良反應(yīng),阿昔單抗：抗血小板作用最強(qiáng)，但具有受體免疫原性、不可逆性和非特異性不足的特性 小分子類(lèi)新型血小板糖蛋白GPIIb/IIIa受體拮抗劑，包括依替巴肽，替羅非班和拉米非班,蛋白酶激活受體PAR-1拮抗劑Vorapaxar：目前顯示預(yù)后未改善，且明顯增加出血風(fēng)險(xiǎn) 西洛他唑,主要內(nèi)容,慢性穩(wěn)定性心絞痛 急性冠脈綜合征 冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)后 ACS的新型P2Y12受體抑制劑 冠心病特殊人群,冠心病的抗血小板治療慢性穩(wěn)定性心絞痛,抗血小板治療是減少慢性穩(wěn)定性心絞痛患者再發(fā)事件和死亡的重要用藥

7、之一,如無(wú)用藥禁忌證，慢性穩(wěn)定性心絞痛患者都應(yīng)服用阿司匹林，最佳劑量范圍 75 150 mg/d。 不能耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷可作為替代治療,臨床推薦,在斑塊破裂部位血小板經(jīng)GP IIb-IIIa受體結(jié)合通過(guò)纖維蛋白原發(fā)生交聯(lián),Platelet 血小板,Fibrinogen 纖維蛋白原,破裂的斑塊,GP IIb-IIIa,NSTE ACS通常是由在冠狀動(dòng)脈中部分閉塞的，血小板富集的血栓引起的,Unobstructedlumen 非梗阻管腔,Thrombus 血栓,動(dòng)脈管壁,Van de Werf F. Thromb Haemost. 1997;78(1):210-213 Moser M,

8、 et al. J Cardiovasc Pharmacol. 2003;41(4):586-592; Davies MJ. Heart. 2000;83(3):361-366.,冠心病的抗血小板治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）,冠心病的抗血小板治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）,UA/NSTEMI 盡早、充分、持久的抗血小板治療對(duì)于UA/NSTEMI患者的疾病進(jìn)展及預(yù)后具有重要意義,所有患者立即口服阿司匹林 300 mg，75 100 mg/d長(zhǎng)期維持。在禁忌應(yīng)用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。 使用阿司匹林的基礎(chǔ)上，盡早給予氯吡格雷負(fù)荷劑量300 mg（保守治療患者）或600 mg（PCI

9、患者），然后75mg/d，至少12個(gè)月。 考慮用血小板GP IIb/IIIa 受體拮抗劑的情況有： 冠狀動(dòng)脈造影示有大量血栓，慢血流或無(wú)復(fù)流和新的血栓并發(fā)癥；擬行PCI的高危而出血風(fēng)險(xiǎn)較低的患者。 4. 計(jì)劃行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）的患者，至少停用氯吡格雷5d，除非需要緊急手術(shù)。,臨床推薦,冠心病的抗血小板治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）,Yusuf S, Bijsterveld N R, Moons A H M. The New England journal of medicine, 2001, 345(7): 494-502. Mehta S R, Yusuf S, Peters

10、 R J G, et al. The Lancet, 2001, 358(9281): 527-533.,2001年CURE及PCI CURE研究證實(shí)：對(duì)已使用阿司匹林的患者，無(wú)論是否行PCI，聯(lián)合長(zhǎng)期使用氯吡格雷有益于減少?lài)?yán)重心血管事件,臨床證據(jù),累積風(fēng)險(xiǎn)比,累積風(fēng)險(xiǎn)比,0.00,0.02,0.04,0.06,0.08,0.10,0.12,0.14,0.00,0.05,0.10,0.15,隨訪時(shí)間（月）,隨訪時(shí)間（日）,0,3,6,9,12,0,10,40,100,200,300,400,N =2658 P=0.02,N=12 562 P0.001,阿司匹林單藥組,雙聯(lián)治療組,阿司匹林單藥組

11、,雙聯(lián)治療組,NSTEMI保守治療患者,NSTEMI 的PCI患者,事件：心血管死亡或心梗,事件：心血管死亡、非致死性心?；蜃渲?冠心病的抗血小板治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）,Mehta S R, Tanguay J F, Eikelboom J W, et al. Double-dose versus standard-dose clopidogrel and high-dose versus low-dose aspirin in individuals undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary s

12、yndromes (CURRENT-OASIS 7): a randomised factorial trialJ. The Lancet, 2010, 376(9748): 1233-1243.,CURRENT-OASIS 7研究結(jié)果顯示，PCI組的氯吡格雷雙倍劑量亞組較標(biāo)準(zhǔn)劑量亞組復(fù)合終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)降低15%，這種風(fēng)險(xiǎn)下降主要體現(xiàn)在非致死性心肌梗死事件減少。,臨床證據(jù),天,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,氯吡格雷標(biāo)準(zhǔn)劑量,氯吡格雷加倍劑量,42% RRR,HR 0.58 95% CI 0.42-0.79 P=0.001,累積風(fēng)險(xiǎn)比,0.000,0.006,0.008

13、,0.010,0.012,0.004,0.002,確診的支架內(nèi)血栓形成 (冠脈造影證實(shí)),天,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,累積風(fēng)險(xiǎn)比,0.00,0.03,0.04,0.02,0.01,氯吡格雷標(biāo)準(zhǔn)劑量,氯吡格雷加倍劑量,15% RRR,主要終點(diǎn): PCI 組(CV 死亡, MI 或卒中),HR 0.85 95% CI 0.74-0.99 P=0.036,冠心病的抗血小板治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）,Mehta S R, Tanguay J F, Eikelboom J W, et al. Double-dose versus standard-dose clo

14、pidogrel and high-dose versus low-dose aspirin in individuals undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndromes (CURRENT-OASIS 7): a randomised factorial trialJ. The Lancet, 2010, 376(9748): 1233-1243.,CURRENT-OASIS 7中氯吡格雷雙倍劑量組發(fā)生CURRENT 定義的主要或嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，但兩組間TIMI定義的大出血、顱內(nèi)出血或

15、者致命性出血的風(fēng)險(xiǎn)無(wú)明顯差異。,臨床證據(jù),安全性結(jié)局,ST段抬高型心肌梗死的血栓,纖維蛋白網(wǎng)絡(luò)穩(wěn)定血小板在斑塊破裂部位的聚集,Platelet 血小板,RBC* 紅細(xì)胞,fibrin mesh 纖維蛋白網(wǎng)絡(luò),STEMI通常是由在冠狀動(dòng)脈中完全閉塞的纖維蛋白富集的血栓引起的,*RBC = red blood cell. RBC=紅細(xì)胞 GP IIb-IIIa inhibitors are not indicated for STEMI. GP IIb-IIIa抑制劑并不適用于STEMI Van de Werf F. Thromb Haemost. 1997;78(1):210-213; Whit

16、e HD. Am J Cardiol. 1997;80(4A):2B-10B; Davies MJ. Heart. 2000;83(3):361-366.,冠心病的抗血小板治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）,STEMI 無(wú)論是否接受早期再灌注治療，盡早和充分使用抗血小板藥物改善預(yù)后,立即嚼服阿司匹林 300 mg，長(zhǎng)期維持劑量75 100 mg/d。禁忌應(yīng)用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。沒(méi)有證據(jù)表明應(yīng)用腸溶片獲益。 使用阿司匹林的基礎(chǔ)上： 接受溶栓治療的患者，盡快口服氯吡格雷負(fù)荷量300 mg（年齡75歲）或維持量75mg（年齡75歲；接受直接PCI患者，口服氯吡格雷負(fù)荷量300 600 m

17、g，維持量75mg/d，至少12個(gè)月； 發(fā)病后12h后接受PCI的患者，參照直接PCI用藥； 接受溶栓的PCI 患者，溶栓后24h內(nèi)口服300mg負(fù)荷量，24h后口服300 600mg負(fù)荷量，維持量75mg/d，至少12個(gè)月； 未接受再灌注治療的患者，口服氯吡格雷75mg/d，至少12個(gè)月 需用血小板GP IIb/IIIa 受體拮抗劑的情況有：冠狀動(dòng)脈造影示有大量血栓，慢血流或無(wú)復(fù)流和血栓形成的并發(fā)癥；高危或轉(zhuǎn)運(yùn)PCI患者。 對(duì)計(jì)劃行CABG的患者，建議至少停用氯吡格雷5d，除非需要緊急手術(shù)。,臨床推薦,冠心病的抗血小板治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）,Sabatine M S, Cannon

18、 C P, Gibson C M, et al. Addition of clopidogrel to aspirin and fibrinolytic therapy for myocardial infarction with ST-segment elevationJ. New England Journal of Medicine, 2005, 352(12): 1179-1189.,CLARITY研究的目的是探討急性STEMI患者在溶栓和其他標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上加用氯吡格雷是否對(duì)血管造影結(jié)果和臨床預(yù)后產(chǎn)生益處。結(jié)果表明，氯吡格雷組主要療效復(fù)合終點(diǎn)（梗死相關(guān)動(dòng)脈閉塞、死亡和再梗死）發(fā)生率顯

19、著降低，主要因梗死相關(guān)動(dòng)脈閉塞率下降。,臨床證據(jù),安慰劑,氯吡格雷,20% p=0.03,時(shí)間（天）,臨床終點(diǎn)發(fā)生率 (%),0,5,10,15,0,5,10,15,20,25,30,氯吡格雷使30d心血管死亡、再梗死和因復(fù)發(fā)缺血需緊急血運(yùn)重建的聯(lián)合終點(diǎn)降低20%。,冠心病的抗血小板治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）,Sabatine M S, Cannon C P, Gibson C M, et al. Addition of clopidogrel to aspirin and fibrinolytic therapy for myocardial infarction with ST-se

20、gment elevationJ. New England Journal of Medicine, 2005, 352(12): 1179-1189.,CLARITY研究?jī)山M30d的TIMI定義的嚴(yán)重出血和顱內(nèi)出血發(fā)生率相似。,臨床證據(jù),ClopidogrelPlacebo (n=1733) (n=1719) p value Primary bleeding endpoint (%) TIMI major 23 (1.3)19 (1.1)0.64 Secondary bleeding endpoints (%) TIMI minor 17 (1.0)9 (0.5)0.17 TIMI majo

21、r or minor 40 (2.3)28 (1.6)0.18 Intracranial hemorrhage8 (0.5)12 (0.7)0.38 Bleeding through 30 days (%) TIMI major 33 (1.9)30 (1.7)0.80 TIMI minor 27 (1.6)16 (0.9)0.12 TIMI major or minor 59 (3.4)46 (2.7)0.24,安慰劑: N=22,891 (1,845 次事件: 8.1%),氯吡格雷: N=22,961 (1,726 次事件: 7.5%),氯吡格雷阿司匹林,阿司匹林,隨機(jī)分組后的天數(shù) (最長(zhǎng)

22、28天),死亡率 (%),7% RRR (p=0.03),雙重抗血小板治療（氯吡格雷+ASA）降低藥物治療STEMI患者的死亡率,COMMIT Collaborative Group. Lancet. 2005;366:1607-1621,聯(lián)合主要終點(diǎn): 死亡(院內(nèi)死亡率),中國(guó)1250家醫(yī)院參加的多中心、隨機(jī)、雙盲臨床試驗(yàn) N=45851,雙重抗血小板治療（氯吡格雷+ASA）降低藥物治療的STEMI患者死亡、再?；蜃渲邪l(fā)生率,隨機(jī)分組后的天數(shù) (最長(zhǎng)28天),安慰劑: N=22,891 (2,310次事件: 10.1%),氯吡格雷: N=22,961 (2,121次事件: 9.2%),事件

23、(%),氯吡格雷阿司匹林,阿司匹林,9% RRR (p=0.002),COMMIT Collaborative Group. Lancet. 2005;366:1607-1621,主要終點(diǎn): 死亡、再梗、腦卒中,中國(guó)1250家醫(yī)院參加的多中心、隨機(jī)、雙盲臨床試驗(yàn) N=45851,冠心病的抗血小板治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）,Siller-Matula J M, Huber K, Christ G, et al. Impact of clopidogrel loading dose on clinical outcome in patients undergoing percutaneous

24、 coronary intervention: a systematic review and meta-analysisJ. Heart, 2011, 97(2): 98-105.,2011年發(fā)表的薈萃分析探討了PCI患者采用兩種不同的氯吡格雷負(fù)荷劑量（300mg vs. 600mg）的有效性和安全性，分析共納入了7項(xiàng)研究，N=25 383。結(jié)果顯示：與300mg氯吡格雷負(fù)荷量相比，600mg負(fù)荷量使主要不良心臟事件（MACE）發(fā)生率下降34%，而不增加嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)。900mg負(fù)荷量顯示更強(qiáng)的血小板聚集抑制作用，未增加出血事件，但也未增加臨床獲益,臨床證據(jù),試驗(yàn),風(fēng)險(xiǎn)比（95% CI）,試驗(yàn)

25、,風(fēng)險(xiǎn)比（95% CI）,600mg氯吡格雷更好,300mg氯吡格雷更好,600mg氯吡格雷更好,300mg氯吡格雷更好,0.1,0.2,0.5,1,2,5,10,0.005,0.1,1,10,200,主要不良心臟事件,嚴(yán)重出血事件,冠心病的抗血小板治療冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)后抗血小板治療,PCI后抗血小板治療 雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林與氯吡格雷）是預(yù)防支架?chē)中g(shù)期及術(shù)后血栓事件的常規(guī)方法,如無(wú)禁忌證，PCI后阿司匹林75 150 mg/d長(zhǎng)期維持。 接受BMS置入的非ACS患者術(shù)后合用氯吡格雷75mg/d雙聯(lián)抗血小板治療，至少1個(gè)月，最好持續(xù)12個(gè)月；接受DES置入的患者術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療1

26、2個(gè)月，ACS患者應(yīng)用氯吡格雷持續(xù)12個(gè)月。 無(wú)出血高危險(xiǎn)的ACS接受PCI患者氯吡格雷600 mg負(fù)荷量后，150 mg/d，維持6d，之后 75 mg/d 維持。,臨床推薦,冠心病的抗血小板治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）,Eisenstein E L, Anstrom K J, Kong D F, et al. Clopidogrel use and long-term clinical outcomes after drug-eluting stent implantationJ. JAMA: the journal of the American Medical Associatio

27、n, 2007, 297(2): 159-168.,DUKE大學(xué)的 Eisenstein 等對(duì)3165 例 BMS+1501 例 DES患者進(jìn)行了PCI術(shù)后6個(gè)月2年隨訪。結(jié)果顯示，持續(xù)12個(gè)月以上使用氯毗格雷患者的死亡和心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)明顯低于使用少于12個(gè)月的患者。,臨床證據(jù),冠心病的抗血小板治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）,Pfisterer M, Brunner-La Rocca H P, Buser P T, et al. Late Clinical Events After Clopidogrel Discontinuation May Limit the Benefit of Dru

28、g-Eluting StentsAn Observational Study of Drug-Eluting Versus Bare-Metal StentsJ. Journal of the American College of Cardiology, 2006, 48(12): 2584-2591.,BASKET-LATE研究(N=746)顯示6個(gè)月時(shí)無(wú)事件發(fā)生患者停用氯毗格雷后，DES組患者在第718個(gè)月的嚴(yán)重心臟事件發(fā)生率較BMS組增加2-3倍,臨床證據(jù),死亡/非致死性心梗,非MI相關(guān)的靶血管血運(yùn)重建,累積事件發(fā)生率,隨訪時(shí)間（月）,隨訪時(shí)間（月）,累積事件發(fā)生率,*未考慮最初30日

29、內(nèi)與支架是否涂藥相關(guān)的事件,冠心病的抗血小板治療冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)后抗血小板治療,CABG后抗血小板治療 抗血小板治療與CABG圍手術(shù)期二級(jí)預(yù)防的效果密切相關(guān)，合理應(yīng)用抗血小板治療可提高術(shù)后移植血管通暢率和患者生存率，但出血增加以及動(dòng)脈橋血管和靜脈橋血管的解剖和移植過(guò)程不同等因素也決定抗血小板治療的不同。,CABG前抗血小板治療： 術(shù)前阿司匹林100-300mg/d，正在服用阿司匹林的患者，術(shù)前不需停藥； 使用血小板GPb/a受體拮抗劑增加出血，應(yīng)短時(shí)間靜脈內(nèi)注射，并術(shù)前2-4h停用。 2. CABG后抗血小板治療： 術(shù)前未服用阿司匹林，術(shù)后6h內(nèi)開(kāi)始口服，75-150mg/d； 對(duì)阿司匹林有

30、禁忌證者，用氯吡格雷75mg/d； 阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷常規(guī)用于CABG后缺乏證據(jù)； PCI后的CABG患者，按照PCI患者的建議行雙聯(lián)抗血小板治療。,臨床推薦,冠心病的抗血小板治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）,Gao G, Zheng Z, Pi Y, et al. Aspirin Plus Clopidogrel Therapy Increases Early Venous Graft Patency After Coronary Artery Bypass SurgeryA Single-Center, Randomized, Controlled TrialJ. Journal of

31、the American College of Cardiology, 2010, 56(20): 1639-1643.,國(guó)內(nèi)一項(xiàng)單中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療增加SVG通暢率，雙聯(lián)抗血小板在CABG 后可能有益,臨床證據(jù),CABG后移植血管閉塞發(fā)生率,冠心病的抗血小板治療冠心病特殊人群的抗血小板治療,高齡患者 年齡75歲的ACS患者臨床表現(xiàn)常不典型，死亡率顯著增加。,阿司匹林和氯吡格雷長(zhǎng)期治療劑量無(wú)需改變；雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)，阿司匹林劑量不超過(guò)100mg/d。 急性期使用氯吡格雷75mg/d，酌情降低或不使用負(fù)荷劑量。 使用血小板GPb/a 抑制劑需嚴(yán)格評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)。 使用雙

32、聯(lián)抗血小板治療合并消化道出血危險(xiǎn)因素時(shí)，聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑( PPI),非心臟外科手術(shù)圍術(shù)期抗血小板藥物治療 臨床決策包括ACS患者，缺血可采用GRACE或TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)，出血可采用CRUSADE出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)。,擇期手術(shù)盡可能推遲至置入BMS 6周或DES 12個(gè)月后。 圍手術(shù)期需中斷抗血小板藥物者，術(shù)前7-10d停藥，在缺血風(fēng)險(xiǎn)高的人群用低分子肝素替代。 根據(jù)手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)調(diào)整抗血小板藥物，酌情減量或停藥。單用阿司匹林者，風(fēng)險(xiǎn)低可繼續(xù)使用，風(fēng)險(xiǎn)高應(yīng)停用；雙聯(lián)抗血小板治療患者，風(fēng)險(xiǎn)低僅停氯吡格雷，風(fēng)險(xiǎn)高均停用。 根據(jù)手術(shù)出血嚴(yán)重程度，必要時(shí)輸注血小板和采用特殊止血方法。,臨床推薦,冠

33、心病的抗血小板治療冠心病特殊人群的抗血小板治療,慢性腎臟疾病( CKD) 腎功能不全會(huì)影響患者血小板聚集能力和凝血功能，同時(shí)腎臟排泄能力減低又會(huì)影響抗血小板藥物代謝，因此，腎功能不全是出血高危因素，在應(yīng)用抗血小板藥物前必須進(jìn)行腎功能評(píng)估和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。,應(yīng)將抗血小板藥物用于心血管病的二級(jí)預(yù)防。 予雙聯(lián)抗血小板藥物時(shí)充分考慮出血風(fēng)險(xiǎn)。 對(duì)嚴(yán)重腎功能不全（GFR30mlmin-11.73m-2）患者，血小板GPb/a受體拮抗劑需減量。,心力衰竭 心力衰竭患者的血栓栓塞事件危險(xiǎn)可能較高。,伴明確動(dòng)脈粥樣硬化疾病的患者可用低劑量阿司匹林75-150mg/d 或氯吡格雷75mg/d。 不合并ACS的患者

34、，不建議抗血小板和抗凝聯(lián)合治療。 擴(kuò)張型心肌病患者，如無(wú)其他適應(yīng)證，不建議抗血小板治療。,臨床推薦,主要內(nèi)容,Kennedy J, Hill M D, Ryckborst K J, et al. Fast assessment of stroke and transient ischaemic attack to prevent early recurrence (FASTER): a randomised controlled pilot trialJ. The Lancet Neurology, 2007, 6(11): 961-969.,ACTIVE-A試驗(yàn)評(píng)價(jià)房顫高?；颊卟贿m合口服維生

35、素K拮抗劑時(shí)，氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)用的安全性和有效性，結(jié)果表明，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療較阿司匹林單藥治療降低卒中相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)28%。但前者嚴(yán)重出血事件發(fā)生率顯著增加，凈獲益有限,臨床證據(jù),心房顫動(dòng),氯吡格雷加ASA,ASA,氯吡格雷加ASA比,ASA,事件數(shù),每100患者年的發(fā)生率,相對(duì)風(fēng)險(xiǎn),95%,可信區(qū)間,P,-,值,大出血,251,2.0,16,2,1.3,1.5,7,1.2,9,-,1.9,2,0.001,嚴(yán)重出血,19,0,1.,5,12,2,1.0,1.5,7,1.2,5,-,1.9,8,0.001,致命性出血,4,2,0.3,2,7,0.2,1.56,0.9,6,-,2.,53,0

36、.070,小出血,40,8,3.5,17,5,1.4,2.4,2,2.03,-,2.89,0.001,出血合計(jì),101,4,9.7,65,1,5.7,1.6,8,1.5,2,-,1.8,5,0.001,氯吡格雷加ASA與單用ASA相比，顯著增加嚴(yán)重出血,事件數(shù),每100患者年的發(fā)生率,Dewilde W J M, Oirbans T, Verheugt F W A, et al. Use of clopidogrel with or without aspirin in patients taking oral anticoagulant therapy and undergoing perc

37、utaneous coronary intervention: an open-label, randomised, controlled trialJ. The Lancet, 2013.,2013年2月13日柳葉刀正式發(fā)布了WOEST研究結(jié)果，已應(yīng)用口服抗凝藥者在接受PCI后，與三聯(lián)抗栓治療（口服抗凝藥+氯吡格雷+阿司匹林）相比，接受雙聯(lián)治療（口服抗凝藥+氯吡格雷）者1年總出血事件發(fā)生率顯著降低44.4%對(duì)19.4%，P0.0001，且血栓事件未增加17.6%對(duì)11.1%，P=0.025 。,臨床證據(jù),心房顫動(dòng),累積事件發(fā)生率（%）,0,30,60,90,120,180,270,365,0,10,20,30,40,50,60,70,HR 0.36（95 CI 0.26-0.50）p0.0001,三聯(lián)治療組,雙聯(lián)治療組,44.4%,19.4%,主要終點(diǎn)：所有出血,主要內(nèi)容,出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和處理 血小板反應(yīng)多樣性,抗血小板治療的其他主要問(wèn)題出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和處理,用CRUSADE出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，對(duì)患者出血風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體化評(píng)估。根據(jù)評(píng)分分為很低危(50)。 采用TIMI/GUSTO/BAIRC方法對(duì)出血情況定義分類(lèi)。根據(jù)使用藥物和出血嚴(yán)重程度，停用抗血小板藥物或輸注血小板；小出血可在充分治療基礎(chǔ)上不停用抗血小板治療