護(hù)理記錄模板66195

1、個(gè)人收集整理-zq新入：.病員主因“反復(fù)咳嗽，咯痰伴氣促年加重天”入院，步入病房，神志清楚，精神差，輕度紫紺，桶狀胸，顏面及雙下肢水腫，醫(yī)囑予內(nèi)科一級(jí)護(hù)理，通知病重，小時(shí)留陪，低鹽低脂飲食,每小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸及指脈氧，鼻導(dǎo)管吸氧升每分鐘.生理鹽水毫升加多索茶堿克加地塞米松毫克以毫升每小時(shí)靜脈泵入，予速尿毫克靜脈推注，予硝苯地平毫克舌下含化，入院后予抗感染，止咳，祛痰，平喘，改善微循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)心肌，維持水電解質(zhì)平衡，對(duì)癥、支持等治療.入院評(píng)分：分，壓瘡篩查評(píng)分為：分，無壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為：分，建議三級(jí)護(hù)理；工具性日常生活活動(dòng)能力評(píng)分分,為中度依賴患者;疼痛評(píng)分分;跌倒風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分為：分，為跌倒

2、高?；颊?，予跌倒干預(yù)措施：.床頭懸掛標(biāo)識(shí)牌，向患者及家屬及陪伴行防跌倒知識(shí)宣教，.加強(qiáng)陪護(hù)；加床欄保護(hù).向患者及家屬進(jìn)行防跌倒知識(shí)宣教，加強(qiáng)陪護(hù)；向患者及家屬及陪伴.講解易至跌倒藥物不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)；.環(huán)境安全；將用物放于患者方便取用地位置；.指導(dǎo)患者使用呼叫器；.必要時(shí)提供尿壺和便器；協(xié)助患者上下床及協(xié)助行走；必要時(shí)使用保護(hù)具.已行入院介紹及健康教育.病員主因“咳嗽、咯痰、心累、氣促伴雙下肢浮腫天”入院，輪椅送入病房，神志清楚，精神差,慢性痛苦面容，口唇輕度紫紺.醫(yī)囑予內(nèi)科一級(jí)護(hù)理，通知病重，小時(shí)留陪，低鹽低脂軟食,吸氧升每分鐘,每小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸及指脈氧，予止咳、祛痰、平喘、營(yíng)養(yǎng)

3、心肌、改善微循環(huán)等對(duì)癥支持治療.入院時(shí)速尿毫克靜脈推注.入院評(píng)分：分，疼痛評(píng)估：分；工具性日常生活活動(dòng)能力評(píng)分分,為嚴(yán)重依賴患者,協(xié)助絕大部分生活護(hù)理，加強(qiáng)護(hù)理看護(hù)及基礎(chǔ)護(hù)理；壓瘡評(píng)分為分，為壓瘡低?；颊?；為：分，建議一級(jí)護(hù)理；跌倒風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分為：分，為跌倒高?；颊?，予跌倒干預(yù)措施：.床頭懸掛標(biāo)識(shí)牌，向患者及家屬及陪伴行防跌倒知.識(shí)宣教，加強(qiáng)陪護(hù)；加床欄保護(hù).向患者及家屬進(jìn)行防跌倒知識(shí)宣教，加強(qiáng)陪護(hù)；向患者及家屬及陪伴講解易至跌倒藥物不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)；.環(huán)境安全；.將用物放于患者方便取用地位1/5個(gè)人收集整理-zq置；.指導(dǎo)患者使用呼叫器；.必要時(shí)提供尿壺和便器；協(xié)助患者上下床及協(xié)助行走；必

4、要時(shí)使用保護(hù)具.b5e2r。病員主因“咳嗽、咯痰天”入院，步入病房，神志清楚，精神差.醫(yī)囑予內(nèi)科二級(jí)護(hù)理，小時(shí)留陪，低鹽低脂飲食，鼻導(dǎo)管氧氣吸入升分,每小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸及指脈氧，予必要時(shí)抗感染，止咳、祛痰，維持水電解質(zhì)平衡，對(duì)癥、支持等治療.入院評(píng)分：分，疼痛評(píng)分分;跌倒風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分為：分，無跌倒風(fēng)險(xiǎn)；壓瘡篩查評(píng)分為：分，無壓瘡風(fēng)險(xiǎn);評(píng)分為：分，建議三級(jí)護(hù)理；疼痛評(píng)分分;已行入院介紹及健康教育.p1ean。疾病相關(guān)知識(shí)：1.臥床休息，保持呼吸通暢.持續(xù)低流量吸氧升分鐘.2.保持病房空氣流通.3.戒煙酒，保持情緒穩(wěn)定.4.低鹽低脂飲食，保持大便通暢，避免用力排便，建議床上行大小便.5.小

5、時(shí)留陪，專人守護(hù).外出回病房:.病員于此時(shí)回病房，神志清楚，精神較好，訴咳嗽咯痰稍減輕，治療按計(jì)劃進(jìn)行.出院記錄:1.2.病員神志清楚,精神較好,感訴咳嗽咯痰、心累氣促有所緩解,于今日病情好轉(zhuǎn)出院,已做出院指導(dǎo)指導(dǎo)合理飲食注意休息和保暖,避免受涼出院兩周進(jìn)行電話回訪門診隨訪.dxdit。病員仍未回病房，由家屬辦理出院手續(xù),出院指導(dǎo)已做指導(dǎo)合理飲食注意休息和保暖,避免受涼出院兩周進(jìn)行電話回訪門診隨訪.rtcrp。老病人處理：,催儒榮病員分時(shí)訴胸痛、喘息,心電圖示“段波倒置考慮為急性冠脈綜合征,立即予持續(xù)心電2/5個(gè)人收集整理-zq監(jiān)護(hù)示:竇性心律,節(jié)律整齊,予阿司匹林毫克、氯吡格雷毫克嚼服,予氨

6、茶堿靜脈滴注,予對(duì)癥治療后緩解，夜間安靜休息，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)示：竇性心律，節(jié)律整齊.5pczv。尿量;再評(píng)估:病員神志清楚,訴心累氣促較入院前明顯好轉(zhuǎn),安靜臥床休息.予跌倒風(fēng)險(xiǎn)再評(píng)估,評(píng)分仍為分,仍為跌倒高?；颊?予跌倒干預(yù)措施:()床頭懸掛標(biāo)識(shí)牌;()加床欄保護(hù);()向患者及家屬進(jìn)行防跌倒知識(shí)宣教,加強(qiáng)陪護(hù);()向患者及家屬講解易至跌倒藥物不良反應(yīng)及注意事項(xiàng);()環(huán)境安全;()將用物放于患者方便取用地位置;()指導(dǎo)患者使用呼叫器;()必要時(shí)提供尿壺和便器;()協(xié)助患者上下床及協(xié)助行走;()必要時(shí)使用保護(hù)具;壓瘡風(fēng)險(xiǎn)再評(píng)估為分,仍為壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)患者,予壓瘡干預(yù)措施：床頭懸掛標(biāo)識(shí)牌；加強(qiáng)皮膚護(hù)理；每

7、小時(shí)翻身，正確搬運(yùn)病人;加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)；保持床單元及衣物清潔和舒適；加強(qiáng)觀察；向患者及家屬進(jìn)行防壓瘡知識(shí)宣教；必要時(shí)給予安置氣墊床.jlbhr。吞咽功能評(píng)估為：可疑吞咽功能障礙患者,予相應(yīng)地干預(yù)措施:身體頭部姿勢(shì)地調(diào)整；呼吸道保護(hù)手法；吞咽法；空吞咽，多次吞咽；調(diào)整飲食種類和粘稠度；調(diào)整喂食方式；減緩喂食速度.已做入院介紹及健康教育.xhaqx。予吞咽功能評(píng)估,為吞咽功能障礙患者,予相應(yīng)地干預(yù)措施:身體頭部姿勢(shì)地調(diào)整；呼吸道保護(hù)手法；吞咽法；空吞咽，多次吞咽；調(diào)整飲食種類和粘稠度；調(diào)整喂食方式；減緩喂食速度.ldayt。呼吸機(jī):病員神志清楚,精神差,氣促明顯,口唇及顏面部紫紺明顯,遵醫(yī)囑予呼吸機(jī)輔助

8、呼吸,呼吸模式為模式為厘米水柱為厘米水柱,氧濃度為,呼吸次數(shù)為次分,患者帶機(jī)順應(yīng).zzz6z。3/5個(gè)人收集整理-zq胸穿記錄：協(xié)助醫(yī)生在床旁行右側(cè)胸腔穿刺術(shù),穿刺順利,病員無頭暈、出汗、心悸、氣短、面色蒼白等不適,留置胸腔引流管一根，接床旁引流袋，予妥善固定,引流出深黃色清亮胸水,暫予夾閉，予無菌敷料包扎，敷料清潔干燥.囑病員臥床休息,避免劇烈運(yùn)動(dòng).疼痛評(píng)分為分,能忍受.導(dǎo)管脫落風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分,度風(fēng)險(xiǎn),行導(dǎo)管滑脫干預(yù)措施)告知、宣教留置導(dǎo)管地注意事項(xiàng)()小時(shí)專人陪護(hù)()懸掛警示標(biāo)識(shí)()加強(qiáng)導(dǎo)管固定()班班交接()隨訪監(jiān)控.dvzfv。停胃管:病員神志清楚,精神差,訴心累、氣促緩解,偶有咳嗽,遵醫(yī)

9、囑予拔出保留胃管,改鼻飼流質(zhì)為軟食,皮膚記錄：.病員骶尾部有一約厘米地皮膚破潰，創(chuàng)面干燥，無滲血滲液，予碘伏涂擦.病員骶尾部有一約厘米地皮膚壓紅，壓之褪色，予加強(qiáng)皮膚護(hù)理.特殊處理:.病員腰痛、下肢疼痛明顯，疼痛評(píng)分：分，遵醫(yī)囑予復(fù)方安林巴比妥注射液毫升肌肉注射.病員感全身酸痛不適，疼痛評(píng)分：分，遵醫(yī)囑予以復(fù)方氨林巴比妥注射液毫升肌肉注射.病員體溫高，感潮熱,心慌不適,遵醫(yī)囑予復(fù)方安林巴比妥注射液毫升肌肉注射.病員心累、氣促明顯,遵醫(yī)囑予生理鹽水毫升加西地蘭毫克，以毫升分鐘靜脈泵入；予呋塞米毫克靜脈推注；予生理鹽水毫升加氨茶堿克以毫升小時(shí)靜脈泵入.rqyn1。病員訴心累、氣促稍減輕，安靜休息.病員測(cè)早餐后小時(shí)血糖為毫摩爾升，呼吸平穩(wěn)無酮味，遵醫(yī)囑予甘舒霖個(gè)單位皮下注射.病員無四肢乏力，未訴腹脹不適，電解質(zhì)回示：血鉀為毫摩爾升，遵醫(yī)囑予氯化鉀毫