新生兒呼吸機(jī)的基本運(yùn)用(干貨分享)

1、,新生兒呼吸機(jī)的基本運(yùn)用(干貨分享),2020-12-24,2,常頻機(jī)械通氣(conventional mechanical ventilation,CMV),持續(xù)氣流、壓力限定-時(shí)間轉(zhuǎn)換型呼吸機(jī) 1、持續(xù)氣流：吸氣相和呼氣相均持續(xù)向管道內(nèi)送氣 2、壓力限定：呼吸機(jī)管道和氣道內(nèi)吸氣時(shí)設(shè)定的最高壓力 3、時(shí)間轉(zhuǎn)換：呼氣閥根據(jù)吸氣時(shí)間及頻率開放及關(guān)閉。,2020-12-24,3,2020-12-24,4,機(jī)械通氣的適應(yīng)癥,參考指標(biāo)： 1、FiO2=0.6,PaO26070mmHg伴pH值7.25 3、嚴(yán)重或者藥物治療無效的呼吸暫停 確診為RDS時(shí)應(yīng)該適當(dāng)放寬指標(biāo),2020-12-24,5,呼吸機(jī)基

2、本參數(shù)及其作用,1、吸氣峰壓 （peak inspiratory pressure,PIP)：吸氣時(shí)呼吸機(jī)管道及氣道內(nèi)的最高壓力 PIP增加通氣，提高氧合，但30cmH2O則有氣壓傷及慢性肺疾病(CLD)的危險(xiǎn)性 靜脈回流 PIP過大 氧合 心輸出量,2020-12-24,6,2、呼氣末正壓（positive end-expiratory pressure,PEEP):呼氣相管道和氣道內(nèi)氣體產(chǎn)生的壓力 適宜的PEEP維持功能殘氣量，防止肺泡萎陷 ，PEEP6-7 cmH2O則肺過度膨脹， 新生兒的適宜PEEP為3-6cmH2O。 實(shí)際PEEP是內(nèi)源性和外源性PEEP相加,2020-12-24,

3、7,3、潮氣量(tidal volume ,VT):通常是指在靜息狀態(tài)下每次吸入或呼出的氣量。 6-8ml/kg,VT可以提高分鐘通氣量 潮氣量和P呈正比，當(dāng)潮氣量下降時(shí)，可適當(dāng)增加PIP,2020-12-24,8,4、呼吸頻率(respiratory rate,RR):呼吸機(jī)送氣頻率 分鐘通氣量= VT x RR 分鐘肺泡通氣量= (VT-VD) x RR，潮氣量固定時(shí)，頻率是分鐘通氣量的決定因素，和二氧化碳清除呈正比 ，因此RR能改變PaCO2,2020-12-24,9,5、吸氣時(shí)間（Inspiratory Time，TI） 和呼氣時(shí)間（Expiratory Time，TE）： RR=60

4、/（TI+TE） 對(duì)絕大多數(shù)新生兒而言，TI在0.3-0.5秒是安全的。 TI是改善氧合的重要參數(shù)但作用PIP和PEEP TI 過長(zhǎng)導(dǎo)致肺泡持續(xù)擴(kuò)張會(huì)引起CLD,過短 不利于低氧糾正,2020-12-24,10,6、流速（Flow rate,FR）： 呼吸機(jī)將混合氣體送入管道和氣道的速度 對(duì)于大多數(shù)新生兒，3倍分鐘通氣量即6-10L/min的流量是適宜的，可達(dá)到設(shè)定的PIP ，壓力-時(shí)間曲線的波形和FR有關(guān) 低流速 MAP低 PaCO2 高流速 明顯改善氧合 PaO2（氣壓傷）,2020-12-24,11,壓力時(shí)間曲線和FR的關(guān)系,2020-12-24,12,7、氧濃度（Fraction of

5、 inspired oxygen，F(xiàn)iO2）：氧濃度能有效改善肺泡內(nèi)氧分壓，當(dāng)FiO20.6-0.7，有CLD和ROP的風(fēng)險(xiǎn),2020-12-24,13,呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)原則,影響PaCO2的參數(shù)是潮氣量、RR和PIP與PEEP的差值 分鐘肺泡通氣量= (VT-VD) x RR 要使PaCO2 ，則提高VT和RR 影響PaO2的參數(shù)是MAP(PIP、PEEP和I/E）及FiO2 MAP=K x(PIP x TI + PEEP x TE)/(TI+TE),2020-12-24,14,新生兒呼吸參數(shù),頻率：40 60次/分 潮氣量：4 6 mL/kg 吸氣時(shí)間：0.3 0.5 s 死腔：2 ml/k

6、g 功能余氣量：25 30 ml/kg 殘余氣量：10 15 ml/kg 氧濃度：保持SpO2 88% 95%,2020-12-24,15,新生兒機(jī)械通氣的模式選擇,1、持續(xù)氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure,CPAP)：是指有自主呼吸的患兒在整個(gè)呼吸周期中接受高于大氣壓的氣體 CPAP增加呼氣末氣體存留，防止呼氣時(shí)肺泡萎陷，從而提高氧合。 壓力：4-10cmH2O，流速：6-8L/min FiO2不宜大于0.6,2020-12-24,16,CPAP主要用于輕癥RDS，頻發(fā)呼吸暫停，也可作為撤機(jī)前的過渡通氣方式，目前主張應(yīng)用鼻塞式無創(chuàng)CPAP。

7、 經(jīng)氣道插管CPAP雖然效果好，但是增加氣道阻力和呼吸功，只用于撤機(jī)前過渡。 CPAP壓力過高可導(dǎo)致PaCO2升高,2020-12-24,17,2020-12-24,18,CPAP治療新生兒早期呼吸衰竭,2020-12-24,19,2、間歇通氣指令（intermittent mandatory ventilation，IMV ，IPPV）： IMV是指呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)的頻率，壓力和吸氣時(shí)間對(duì)患兒施以正壓通氣，在2次正壓通氣則是患兒自主呼吸 總通氣量=自主呼吸通氣量+正壓通氣量 目前已很少用，只用在撤機(jī)前,2020-12-24,20,3、同步間歇指令通氣（Synchronized intermitt

8、ent mandatory ventilation，SIMV）：由患兒觸發(fā)，壓力控制，時(shí)間切換。呼吸機(jī)與患兒吸氣同步，減少了人-機(jī)對(duì)抗，是目前機(jī)械通氣中最廣泛應(yīng)用的模式。因?yàn)橛苫純河|發(fā)，需設(shè)置適宜的觸發(fā)靈敏度，但并非所有達(dá)到觸發(fā)靈敏度的自主呼吸均得到指令通氣,2020-12-24,21,4、輔助-控制通氣（assist/control ventilation,A/C):是輔助通氣和控制通氣相結(jié)合的模式。 注意：當(dāng)呼吸過快時(shí)，應(yīng)適當(dāng)調(diào)低壓力或者更換模式,2020-12-24,22,新生兒常見疾病機(jī)械通氣初調(diào)參數(shù),PIP PEEP RR TI FR 呼吸暫停1012 24 1520 0.50.75

9、 812 RDS 2030 46 2060 0.30.5 812 MAS 2025 24 2040 0.50.75 812 肺炎 2025 24 2040 0.5 812 PPHN 2030 24 50120 0.5 1520 肺出血 2530 68 3545 0.50.75 812,2020-12-24,23,效果評(píng)判和參數(shù)調(diào)節(jié),1、臨床查體(physical examination)：查體簡(jiǎn)單易行。若輔助通氣時(shí)胸廓抬舉不充分，肋間吸凹明顯，說明PIP過低；如同正常呼吸，吸氣相會(huì)有短暫停頓，若停頓消失，說明TI過短，呼氣相亦然。,2020-12-24,24,2、潮氣量(Tide volume

10、)：目前的呼吸機(jī)都可直接讀出潮氣量，新生兒以4-6ml/kg為宜，不超過8ml/kg。潮氣量和P呈正比，當(dāng)潮氣量下降時(shí)，可適當(dāng)增加PIP，但同時(shí)要除外氣體潴留所致的內(nèi)源性PEEP增加，若氣體潴留存在，應(yīng)延長(zhǎng)呼氣時(shí)間或下調(diào)PEEP。,2020-12-24,25,3、容量壓力環(huán)（Pressure-volume loop）：是描述壓力和容量關(guān)系的直觀工具，反映肺的彈性。環(huán)的斜線的傾斜角度反映肺順應(yīng)性，越陡峭肺順應(yīng)性越好，斜線越平坦肺順應(yīng)性越差；若吸氣末段和呼氣起始段十分接近且呈鳥嘴樣改變，說明氣道壓力過高，肺過度膨脹；斜線和呼氣相環(huán)構(gòu)成的圖形面積反映呼吸機(jī)克服呼氣阻力的做功，面積越小呼氣阻力越低，吸氣相亦然；若呼氣端不能回到吸氣的起始點(diǎn)，提示氣體潴留。,2020-12-24,26,4、血?dú)夥治觯╞lood gas）：是評(píng)判機(jī)械通氣效果的最客觀指標(biāo)，需要密切監(jiān)測(cè)。下表是在肺保護(hù)性策略的基礎(chǔ)上調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，目的是維持：PaO2=60-80 mmHg， PaCO2=40-5