腎病綜合征抗凝治療-文檔資料

1、2021/4/6,1,腎病綜合征并發(fā)VTE的防治,胡偉新 劉志紅 南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 全軍腎臟病研究所,2021/4/6,2,主要內(nèi)容,NS血栓的高發(fā)性和危害性 NS血栓的診斷 NS血栓的治療預(yù)防,2021/4/6,3,靜脈血栓栓塞癥 （VTE）,深靜脈血栓 （DVT）,肺栓塞 （PE）,動脈血栓,腎病綜合征并發(fā)血栓,80%的PE有DVT,50%DVT有無癥狀PE,2021/4/6,4,NS血栓的發(fā)生率,薈萃19751994年16個研究，NS合并腎靜脈血栓（RVT）為21.4%，肺栓塞為14.0% 膜性腎病并發(fā)RVT：30% 45%,Cuy Rostoker,et al. Nephron 19

2、95, 69: 20-28,2021/4/6,5,Singhal et al, Thrombosis Research (2006) 118, 397407,NS并發(fā)腎靜脈血栓的發(fā)生率,2021/4/6,6,NS并發(fā)血栓的國內(nèi)研究,2021/4/6,7,最新研究：膜性腎病VTE發(fā)生率,100例MN伴NS，CT血管成像 36例（36%）并發(fā)VTE；D-二聚體+：94.4%,李世軍等，CNDT,2012;21:29,平均每例2.2處血栓,2021/4/6,8,肺動脈栓塞合并靜脈血栓,李世軍等，CNDT,2012;21:29,2021/4/6,9,不同病因NS血栓的部位,張慶燕等，CNDT,2010

3、;19:413； 張炯，CNDT,2010;19:401,2021/4/6,10,并發(fā)VTE的常見腎臟病,原發(fā)性 膜性腎?。∕N） 局性節(jié)段腎小球硬化（FSGS） 微小病變（MCN） 膜增殖性腎炎（MPGN） IgA腎病（IgAN）,繼發(fā)性 抗磷酯抗體綜合征 狼瘡性腎炎 糖尿病腎臟 腎臟淀粉樣變 溶血尿毒癥綜合征 壞死性血管炎,2021/4/6,11,NS并發(fā)血栓癥狀隱匿,33例并發(fā)RVT者：僅24.2%有臨床癥狀 腎區(qū)脹痛 14.7% 肉眼血尿 5.9% AKI 1例 17例PE，9例有癥狀： 5例（29.4%）胸悶、呼吸困難 4例（23.5%)胸痛、咯血,李世軍等，CNDT,2012;21

4、:29,2021/4/6,12,透析與腎臟病移植雜志. 2007.16(4):354-359,2021/4/6,13,重大栓塞 (肺循環(huán)50%以上) 呼吸衰竭 心力衰竭 死亡 大分支或廣泛小分支栓塞 呼吸困難、胸痛、咯血 小分支無癥狀栓塞 右心室擴張 肺動脈高壓,肺栓塞的臨床表現(xiàn),2021/4/6,14,NS血栓的診斷：提高警惕,NS患者均需評估血栓風(fēng)險和可能性 血栓高風(fēng)險患者： 超過8周NS不緩解，尤其原發(fā)病為MN 嚴(yán)重NS：Alb16g/dl)、纖維蛋白原和血小板升高、高脂血癥 NS復(fù)發(fā)，尤其復(fù)發(fā)初期，并伴有超大量蛋白尿 血漿AT III低下（20ug/dl） 磷脂抗體陽性或有血栓史 應(yīng)常

5、規(guī)監(jiān)測D-二聚體，如升高應(yīng)作血栓篩查,2021/4/6,15,NS伴以下癥狀應(yīng)高度考慮血栓： 一側(cè)腎臟明顯增大，腰痛，血尿，Scr升高（RVT） 雙側(cè)肢體周徑不對稱（深靜脈血栓） 不能解釋的胸悶、胸痛和昏厥、呼吸困難、心動過速、低血壓、休克、咯血等（PE） 動脈缺血癥狀 D-二聚體升高（0.5mg/L）,2021/4/6,16,NS血栓的確診：影像學(xué)檢查,血管彩色多譜勒檢查 CT血管成像（CTA/CTV） MR血管成像 同位素（血管及肺通氣灌注顯像） 血管造影,2021/4/6,17,腎靜脈CTV：右腎靜脈主干血栓,2021/4/6,18,CTA示肺動脈栓塞（箭頭所示）,2021/4/6,19

6、,NS并發(fā)血栓的抗凝治療原則,抗凝是VTE最基本的治療，嚴(yán)重病例才溶栓 疑診VTE，即應(yīng)給予抗凝 首選LMWH（如擬溶栓，應(yīng)選普通肝素） 推薦24h內(nèi)開始口服華法林 監(jiān)測凝血指標(biāo)，確?？鼓行?足夠療程：至少3-6m，直至NS緩解 去除誘因及原發(fā)病的治療,內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防的中國專家建議 American College of Chest Physician Evidence-based Clinical Practice Guideline(8th Ed),2021/4/6,20,低分子肝素抗凝治療方案,那曲肝素(速碧林)86U/Kg bid; 或達(dá)肝素100U/kg/d,每日2次皮下注

7、射 使用4h,抗Xa因子 0.6-1.0 IU/ml 手術(shù)或腎活檢24h后可使用LMWH 推薦24h內(nèi)開始口服華法令,2021/4/6,21,肝素抗凝方案,肝素靜脈注射：80U/Kg,或5000U IV,后續(xù)以18U/Kg/h或1300U/h速度持續(xù)靜脈泵入 APTT延長1.5-2.5倍,2021/4/6,22,44例治療后血栓消失 2m內(nèi)血栓消失比例：91%,2021/4/6,23,肝素類藥物的局限性,需皮下或靜脈注射給藥 肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT） 長期應(yīng)用有導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的風(fēng)險 NS時血ATIII明顯下降時，抗凝療效降低,2021/4/6,24,華法林使用方案,指南推薦起始劑量5mg

8、，但國內(nèi)一般從3mg開始，視INR值調(diào)整劑量 治療初始聯(lián)合應(yīng)用LMWH至少5天，在國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)穩(wěn)定并大于2.0后（連續(xù)2天），可停用LMWH CYP2C9和V KORC1的多態(tài)性造成華法林劑量個體差異大 可以基因型為依據(jù)實現(xiàn)華法林的個體化治療,華法林的局限性,治療窗窄 很難保持在治療劑量范圍內(nèi) 易受藥物、食物干擾 起效慢(5d) 出血風(fēng)險增加 需頻繁監(jiān)測INR 患者使依從性差,華法林 血栓,華法林 出血,劑量,血栓,出血,治療窗窄,Ansell et al. Chest 2004; Hirsh et al. Chest 2004,2021/4/6,26,華法林治療凝血功能監(jiān)測,IN

9、R未達(dá)標(biāo)前應(yīng)每天監(jiān)測INR，連續(xù)2天INR穩(wěn)定在23后，每周監(jiān)測2-3次持續(xù)1-2周 如果結(jié)果穩(wěn)定可再減少監(jiān)測次數(shù) INR值持續(xù)穩(wěn)定，監(jiān)測次數(shù)可減少到1次/4周。如果需要調(diào)節(jié)劑量時，仍需重新密切監(jiān)測INR,2021/4/6,27,新型抗凝藥物的作用靶點,TFPI (tifacogin),磺達(dá)肝癸鈉(fondaparinux) (間接Xa因子抑制劑）,利伐沙班 （rivaroxaban) Apixaban,達(dá)比加群(dabigatran ),口服,注射,Xa,IIa （凝血酶）,TF/VIIa,X,IX,IXa,VIIIa,Va,II(凝血酶原）,纖維蛋白,纖維蛋白原,AT III,APC (d

10、rotrecogin alfa) sTM (ART-123),Adapted from Weitz 363:2499-510,2021/4/6,30,利伐沙班繼續(xù)治療預(yù)防VTE雙盲對照研究,病人先經(jīng)過6-12m抗凝治療,利伐沙班有效防止血栓再發(fā)（1.3% vs 7.1%, P0.001）,2021/4/6,31,利伐沙班治療PE的對照研究,N Engl J Med 2012;366:1287-97,利伐沙班 預(yù)防血栓療效不劣于標(biāo)準(zhǔn)治療 減少大出血并發(fā)癥（1.1% vs2.2% ),Cumulative event rate(%),2021/4/6,32,VTE溶栓指征和方法,PE 急性大面積P

11、E（出現(xiàn)休克與低血壓者）且無溶栓禁忌 外周靜脈給藥而非經(jīng)導(dǎo)管給藥 2h給藥法：r-tPA 50mg；鏈激酶150萬u 持續(xù)靜脈滴注2h 急性廣泛近端DVT 癥狀14d,一般情況良好，預(yù)計生存期1y 經(jīng)導(dǎo)管局部或外周靜脈給藥 腎靜脈血栓 急性雙側(cè)、伴ARF、伴腔靜脈血栓,2021/4/6,33,IMN預(yù)防性抗凝KIDIGO指南,We suggest that patients with IMN and severe nephrotic syndrome be considered for prophylactic anticoagulant therapy. (2C) There have been no RCTs of prophylactic anticoagulation in IMN with nephrotic syndrome Alb10g/d、BMI 35kg/m2，prior history of thromboembolism、prolonged immobilization,2021/4/6,34,預(yù)防性抗凝指征,膜性腎病伴嚴(yán)重NS NS8周不緩解，血清白蛋白20g/L，膽固醇12mol/L 纖維蛋白原600mg/dl，血小板300109/L 抗凝血酶III20mg/dl 抗磷脂抗體，或狼瘡抗凝物質(zhì)陽性者 有中心靜脈導(dǎo)管者 有血栓栓塞病史 長