社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)案例分析

1、實(shí)習(xí) 7 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)案例分析案例 1我國開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)時間不長，大部分群眾對這一新型服務(wù)還很陌生；有些人一談起全科醫(yī)生，就以“萬金油 呼之，認(rèn)為水平太低，不屑一顧，讓上門家訪的醫(yī)護(hù)人員吃“閉門羹” 。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作人員對此也很苦惱，有些人下社區(qū)已經(jīng)一、兩年了，還是門庭冷落，慘淡經(jīng)營。怎樣才能讓居民盡快地認(rèn)識我們的能力、歡迎我們的服務(wù)昵要想讓群眾認(rèn)識我們的服務(wù)能力和水平，首先要從大多數(shù)人的最基本衛(wèi)生服務(wù)需求看病、就醫(yī)入手，做好每一個上門病人的接待和診治。如何迅速打開局面（以人為中心的健康照顧）一位 83 歲男性高血壓及糖尿病患者，來到社區(qū)站。病人：我患高血壓、糖尿病和冠心病二十多年了，

2、到你們這里就是量量血壓，血糖都不用你們量，因為怕你們量不準(zhǔn)。護(hù)士 ( 瞥了他一眼 ) ：那我先給您建份病歷吧病人：我不建，我不在你們這里看病。(護(hù)士一轉(zhuǎn)身進(jìn)里屋了)醫(yī)生：想量血壓沒問題，但需要先休息一會。您坐下來好嗎病人：我家離你們這里很近，3-5 分鐘就到了，一點(diǎn)都不累，不用休息!醫(yī)生：不是因為您身體感到勞累了，是因為您剛剛活動以后，心臟的活動是比安靜情況下增強(qiáng)的，這樣測量的結(jié)果就不準(zhǔn)了。所以，您需要坐5 分鐘，行嗎(病人就坐下了。醫(yī)生趁機(jī)詳細(xì)詢問了他的家庭情況、患病經(jīng)過、治療情況等，順手記錄在健康檔案里)醫(yī)生 ( 看表 ) ：好， 5 分鐘到了，現(xiàn)在給你測量血壓吧!(幫病人脫下袖子測量血壓

3、，緊接著進(jìn)行了心肺聽診等檢查，之后又搬了一個凳子過來 )醫(yī)生：請把鞋子脫了，我要查一下您的足背動脈。病人：什么“足背動脈”醫(yī)生 ( 表情驚訝 ) ：您得糖尿病20 多年了，還不知道什么是足背動脈嗎病人： 20 多年我一直在大醫(yī)院找專家看病，可沒有人說過這事啊醫(yī)生 ( 誠懇地 ) ：糖尿病時間久了會影響您的動脈血管、造成腳部潰爛一一您到大街上看看，三個截肢的人就有一個是因為糖尿病引起的! 您不想發(fā)展到這一步吧那就得學(xué)會檢查自己的足背動脈呀!(病人順從地脫下鞋襪，接受了檢查醫(yī)生囑咐他今天晚上睡前自己練習(xí)觸摸足背動脈，病人擔(dān)心記不住正確位置，醫(yī)生讓護(hù)士用龍膽紫在足背動脈位置上做出了標(biāo)記。 )(第二天

4、上午，病人又來了，告訴醫(yī)生他在昨晚洗腳時已經(jīng)學(xué)會了觸摸足背動脈 )醫(yī)生：那您的洗腳水燙嗎是誰給您倒的病人：是保姆給倒的，不燙，挺合適的。醫(yī)生：她是怎么給您兌的用什么方法試的溫度病人：她先倒熱水，再倒涼水，用手去試的，不燙就好了。醫(yī)生：這里有兩個錨誤：第一，應(yīng)該先倒涼水，后倒熱水，免得萬一您忘了第二步驟，就燙傷了自己；第二，應(yīng)該用胳膊肘試，而不是用手試，因為人對于溫度的感覺，手與肘之間相差兩度呢一一胳膊肘對熱更敏感些。病人：是嗎我還真沒聽說過呢。(第三天病人來時，告訴醫(yī)生他學(xué)會了兌洗腳水。醫(yī)生：那您洗完腳擦腳嗎用什么樣的毛巾，擦什么部位(病人說，要擦腳，用淘汰了的洗臉毛巾，腳的上下左右都擦到。)

5、醫(yī)生：您這里又出毛病啦。糖尿病人的擦腳可有學(xué)問了，一定要用新的、軟的毛巾，不要太厚，還不能有機(jī)器扎過的邊，免得碰破腳的皮膚我可以送您一條毛巾，以后您就照這樣的買( 取出一條事先準(zhǔn)備好的樣品，大約1 元錢一條) 。也不能光擦腳的表面，腳趾縫間和趾甲也要擦干，不然殘留的水就可能造成腳的感染，因為您的血液里糖分偏高，細(xì)菌容易繁殖。病人：太好啦，大夫，我一定聽你的話。以后我就在你這里看病了，你連腳的問題都說得這么細(xì)，那么別的方面你一定更有學(xué)問啦。我到哪個大醫(yī)院能得到這樣細(xì)致的服務(wù)呀( 這樣，僅僅三次接觸就讓患者信任了社區(qū)全科醫(yī)生的診療能力和水平，從而愿意利用社區(qū)站的基本醫(yī)療服務(wù) )案例思考：1- 病人

6、一進(jìn)門的“開場白”說明了什么護(hù)士的應(yīng)對該怎么評價2 對醫(yī)生讓病人量血壓前先休息一會兒的做法如何評價3 從醫(yī)生的查體過程和足背動脈檢查中你體會到了什么4 用龍膽紫標(biāo)記足背動脈的做法可取嗎5給糖尿病人送擦腳毛巾，可以起到什么作用，6 病人為什么每天都到站上來試分析醫(yī)生一病人博弈過程。案例2（以社區(qū)為基礎(chǔ)的健康照顧）某市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站承擔(dān)著該地附近5 個居民委員會的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作，該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站共有5 名社區(qū)醫(yī)生，每日3 班，早、中班每班2 名醫(yī)生，同時還有一名護(hù)士；夜班值班醫(yī)生1 名。2001年 6 月 20 日 20： 30，有一名社區(qū)居民帶著其上小學(xué)的兒子前來看病，主述該童在回家后精神差，

7、感覺腹內(nèi)脹痛、惡心、渾身無力，有低燒全科醫(yī)生 A 判斷可能是普通的胃腸炎，對其進(jìn)行了對癥治療 22： 00，該醫(yī)生臨下班前又接到同樣病例 1 名，同樣方法處理，并未引起注意6 月 21 日凌晨 3：00，值夜班的 B 醫(yī)生也接到 1 名類似病例； 8：30 上早班的 C 醫(yī)生陸續(xù)接到 3 名同樣癥狀小學(xué)生但都未引起重視該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站所轄5 個居委會共有居民5000 余人，所有值班醫(yī)生每天都要將當(dāng)天的出診及接診情況分別進(jìn)行記錄，并報社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心信息統(tǒng)計室。信息統(tǒng)計室的統(tǒng)計員小D 統(tǒng)計、匯總了各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站上報的信息，結(jié)果發(fā)現(xiàn)相近的幾個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站所報的病例癥狀十分相似、接診時間都很相近

8、，馬上引起了小D 的警覺和懷疑。小 D 立即向中心主任進(jìn)行匯報，并向附近的2 家三級醫(yī)院， 1 家二級醫(yī)院門、急診進(jìn)行詢問，發(fā)現(xiàn)相同病例20 余人，病人均來自該區(qū)某重點(diǎn)小學(xué)。小D 馬上聯(lián)系該區(qū)衛(wèi)生防疫部門，去學(xué)校進(jìn)一步調(diào)查 調(diào)查發(fā)現(xiàn)該校有相同癥狀學(xué)生100余人，防疫部門了解到該校大部分學(xué)生中午在學(xué)校食堂進(jìn)餐，懷疑是食物中毒，故對該校食堂食物進(jìn)行化驗檢測，對學(xué)生糞便進(jìn)行提取抽樣，進(jìn)一步調(diào)查學(xué)生的進(jìn)餐食物等情況來確定原因。案例思考：1 x社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站 A、B、 C 三位全科醫(yī)生為什么均未對類似病例引起注意和重視2小 D根據(jù)什么對類似病例引起了警覺和懷疑呢。3 此案例說明了什么問題案例 32003

9、 年，在某市衛(wèi)生統(tǒng)計信息工作會議上，分組討論主管局長的工作報告時，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組的大多數(shù)信息管理人員都異口同聲地抱怨各自的主管領(lǐng)導(dǎo)不重視信息工作A 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心信息室的負(fù)責(zé)入說，我們中心主任從來不去我們科室，好像這個中心沒有我們這個科室一樣有一次我們要求更新計算機(jī)，我們中心主任說：“還更新計算機(jī)呢，我看是該研究你們科室解散的問題了! ”B社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的信息管理人員講，我們室在開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)初期幫著全科醫(yī)生建了兩萬多份居民健康檔案，裝了滿滿一大屋子，凡來我們中心參觀的都要來這里看，幾乎成了中心的一大亮點(diǎn)如果不是為了應(yīng)付參觀團(tuán)，我們室也保承往了c社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的信息管理人員說，一年到頭

10、我們每天忙個不停，不是填登記表，就是寫報病卡，一年下來這些卡、冊、表、薄裝了滿滿兩柜子?？稍谀杲K總結(jié)會上，中心主任問我：“你們整天忙什么忙出個什么結(jié)果來”聽了這些話，讓我們很傷心 ”案例思考：1 為什么主管領(lǐng)導(dǎo)不重視統(tǒng)計信息工作2 信息管理人員的工作到位了么 73 中心主任問的“結(jié)果”指的可能是什么4 信息管理人員如何做才能受到領(lǐng)導(dǎo)的重視案例 4項目決策中的風(fēng)險管理某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為一級醫(yī)院轉(zhuǎn)型而來，職工 69 人，開設(shè)病床 30 張近年來積極開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，全員更新觀念，轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，為社區(qū)居民與患者提供綜合、連續(xù)、經(jīng)濟(jì)、便捷的衛(wèi)生服務(wù)，深受居民歡迎 2 髟進(jìn)一步拓展服務(wù)功能，開展社區(qū)新

11、項目，中心主任下社區(qū)聽取意見，并召開職土大會發(fā)動全體員工獻(xiàn)計獻(xiàn)策，擬定 2 個項目進(jìn)行專題調(diào)研，即“親子樂園”和“老年病房”項目。中心主任組織一班人到開展親子樂園項目的婦女兒童保健中心和開設(shè)老年護(hù)理病房的兄弟單位學(xué)習(xí)，并向有關(guān)專家咨詢，然后結(jié)合單位實(shí)際認(rèn)真研究討論項目的預(yù)期效果、效益以及可行性和風(fēng)險性，反復(fù)衡量利弊提出綜合調(diào)研意見其主要觀點(diǎn)是：親子樂園項目是近年來深受家長歡迎的項目，預(yù)期效益良好但是該中心是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，既缺少嬰幼兒教育保健的專業(yè)人員，更缺少寬敞房間作為活動場所，開展有困難；現(xiàn)在兒童家長期望值高，開展起來兒童安全、保健質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)效益都有風(fēng)險老年病房項目針對社區(qū)老年人多、子女多無暇照

12、顧的特點(diǎn)和中心病房病床使用率一直不高的問題，預(yù)期效益良好，中心作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，老年病防治是強(qiáng)項，但是該中心以前曾經(jīng)發(fā)生過 2 起住院老年患者跳樓自殺事件，處理很棘手，因為老年人抑郁癥較多，與外界溝通不良，子女又忙于工作，關(guān)心不夠，很容易發(fā)生意外；而且老年人病情復(fù)雜、變化快；生活護(hù)理要求高，因此開展起來也有很大風(fēng)險中心主任就以上調(diào)研意見，進(jìn)行反復(fù)權(quán)衡，認(rèn)為搞兒童教育保健不是中心強(qiáng)項，而且不具備房屋條件：不安全，風(fēng)險大，親子樂園項目不宜上馬而老年病房可充分利用中心原有的病房、設(shè)備、人員的各種衛(wèi)生資源，是中心強(qiáng)項，把握比較大，雖然也存在不少風(fēng)險因素，但是如果加強(qiáng)員工教育、加強(qiáng)醫(yī)患溝通、制定完善的規(guī)章制

13、度，嚴(yán)格考核管理，這些風(fēng)險不是不能預(yù)防的，最終決定開設(shè)老年病房。運(yùn)轉(zhuǎn)兩年來，居民非常歡迎，病床使用率達(dá)到100%，而且充分利用中心各種檢查和治療設(shè)施設(shè)備，由于加強(qiáng)管理，醫(yī)務(wù)人員工作熱情高、責(zé)任心強(qiáng)，沒有發(fā)生一起投訴和糾紛，在低收費(fèi)的情況下，每年病房收入近400萬，取得了良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。案例兩起意外死亡的不同后果某市城區(qū)兩個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，規(guī)模相近，由于兩個中心主任的風(fēng)險意識和對質(zhì)量管理的重視程度不同，培訓(xùn)教育與規(guī)范管理的力度相差甚遠(yuǎn)，以至在遇到類似的意外死亡事件時，導(dǎo)致完全不同的結(jié)果。2004 年 7 月，患者女性， 46 歲，某日到甲中心看病。接診醫(yī)生詢問其基本情況，知該患者為企

14、業(yè)下崗人員，經(jīng)濟(jì)困難，家里人包括自己患病時，能忍就忍，很少上醫(yī)院。兩天來因感覺頭暈，頭脹，脖子后背僵硬就診。醫(yī)生為其測血壓 160 100mmHg，考慮其經(jīng)濟(jì)情況沒有再做其它檢查，給她開了 “壽比山”。患者說她沒有醫(yī)保，不能報銷，要求醫(yī)生以患者丈夫李某的名子開了處方取藥。2 天后，患者感覺病情未見好轉(zhuǎn)，同時干活后腰痛，再次來到該中心的中醫(yī)科進(jìn)行針灸治療。次日下午患者繼續(xù)來扎針灸。提及因家庭瑣事生氣，感覺頸部僵硬、沉重，醫(yī)生囑其臥位局部針灸。針灸結(jié)束后，患者剛從床上坐起，就出現(xiàn)噴射性嘔吐，嘔吐物中有紅色內(nèi)容物。針灸醫(yī)生當(dāng)即為其測量血壓 160110mmHg，問患者是否需要與家屬聯(lián)系，患者說不用。

15、醫(yī)生囑其臥床休息， 10 分鐘后，病情未好轉(zhuǎn)，醫(yī)生電話告知患者家屬，并向病區(qū)護(hù)士長借氧氣瓶，介紹病情時，接受護(hù)士長建議立刻請來全科醫(yī)生。此時，患者已昏迷，雙側(cè)瞳孔不等大，壓眶反射消失，立刻組織搶救，并拔打“ 120”急救電話，急救車趕到時，患者呼吸、心跳已停止，經(jīng)搶救無效死亡。病人家屬來到后，情緒非常激動，當(dāng)場封存了搶救藥品。當(dāng)封存門診病歷時，發(fā)現(xiàn)針灸醫(yī)生并未為患者建立病歷，門診日志上記載其丈夫李某的名字，性別為男。 2 小時后醫(yī)、護(hù)人員完成搶救記錄，但經(jīng)核對，醫(yī)生與護(hù)士的搶救記錄時間與藥物劑量不一致，而其記錄又與針灸醫(yī)生描述不同，至此，中心只得將該針灸醫(yī)生保護(hù)起來。病人家屬邀來一些社會閑散人

16、員既不拉走尸體，也拒絕尸檢。終日在院內(nèi)吵鬧，圍觀的人越聚越多。結(jié)果：死者尸體在中心內(nèi)停放，死者家屬在中心院內(nèi)搭設(shè)欞堂2 天 2 夜。經(jīng)多方調(diào)解，醫(yī)院賠付死者家屬11 萬元結(jié)案。(2) 患者，男性， 60 歲，社區(qū)內(nèi)居民。 某日到乙中心就診， 自述有冠心病史，前 2 周感覺心慌，在總醫(yī)院帶 24 小時動態(tài)心電監(jiān)護(hù)未發(fā)現(xiàn)異常。本次因上呼吸道感染來院就診，醫(yī)生為其開了 3 天抗生素輸液治療。次日早晨 7 點(diǎn) 20 分，患者獨(dú)自一人來院輸液，在大廳等采期間突然栽倒，醫(yī)生與護(hù)士立即將其抬到病床上進(jìn)行搶救，當(dāng)時患者已昏迷，芯電圖示室顫。在場值班醫(yī)務(wù)人員通力協(xié)作，經(jīng)搶救無效死亡。隨后在中心主任指揮下，安排人

17、員分別與派出所聯(lián)系，尋找病人家屬；安頓死者尸體，相關(guān)人員各負(fù)其責(zé)。經(jīng)治醫(yī)生與護(hù)士清點(diǎn)搶救藥品，及時完成搶救和護(hù)理記錄。中心工作井然有序，正常接診病人當(dāng) 9 點(diǎn)多病人家屬聞訊趕到時對發(fā)生情況和搶救過程不相信，當(dāng)場封存搶救藥品和復(fù)印病歷資料。 上午 11 點(diǎn)死者家屬將尸體運(yùn)走， 并聲稱找專家咨詢 由于搶救中各環(huán)節(jié)均無差錯，搶救記錄完整， 3 日后，死者家屬再一次來到醫(yī)院詳細(xì)地詢問了搶救情況，繼續(xù)復(fù)印了一些資料，之后，死者家屬未再與醫(yī)院聯(lián)系。案例分析 5：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站地處 B 市東北郊地區(qū) ( 近 20 年迅速發(fā)展起來的城區(qū)) 。轄區(qū)面積約 2 4 平方公里，管轄 4 個居委會共 7979 戶，

18、2081 6 人。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站用房是80 年代末與小區(qū)建設(shè)配套的一棟2 層小樓，房屋建筑面積415平方米，使用面積369 平方米，獨(dú)立院落。1998年全市大力開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)規(guī)劃建設(shè)，同年10 月本地區(qū)建站，醫(yī)院派25_名醫(yī)務(wù)人員。 但是工作內(nèi)容僅開展常規(guī)門診醫(yī)療服務(wù)；工作時間為周一到周五早8 點(diǎn)一下午4 點(diǎn)，不開展出診服務(wù)。醫(yī)院對社區(qū)醫(yī)務(wù)人員在獎金方面給于 120平均獎的傾斜，全年人員支出超過業(yè)務(wù)收入。截至到 2001 年 1 O 月建立健康檔案35 份，日平均門診人次8 5 人，全年業(yè)務(wù)收入 106297 元。經(jīng)常是下午3 點(diǎn)下班，周圍居民隔三差五到醫(yī)院狀告社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的種種問題。

19、2001年 10 月醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)經(jīng)過認(rèn)真考慮， 認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站必須走一條新路，于是在全院范圍內(nèi)進(jìn)行“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站目標(biāo)管理經(jīng)濟(jì)責(zé)任制，全員公開競聘上崗活動” 競聘條件主要是：不論年齡職稱，談計劃、論發(fā)展，全院職工投票，票多上崗。請全院職工對三名競聘者投票選擇，最終一名外科臨床醫(yī)師競聘成功。2001年 11 月新站長與醫(yī)院簽訂了責(zé)任書，走馬上任。新站長上任后便著手開展了以下這些工作：1 加強(qiáng)與社區(qū)聯(lián)系：居委會和社區(qū)站相互參加每周的工作例會，共同組織社區(qū)居民活動 ( 健康教育講座、體育比賽，歌詠比賽等 ) ，開展居民聊天活動。2 改造格局： 將原來的大診室為一對一的全科診室、 修建門前無障礙坡道、

20、走廊方便扶手，洗手間配備呼叫鈴以便患者遇到緊急情況呼叫，并配置自動沖水系統(tǒng)和不銹鋼可折疊坐便器，走廊里安裝了殘疾人電話、無線呼叫系統(tǒng)和背景音樂系統(tǒng)等3 進(jìn)行社區(qū)健康調(diào)查，做社區(qū)診斷：根據(jù)社區(qū)診斷中本社區(qū)老年人多的特點(diǎn)增設(shè)了中醫(yī)專家診室、前列腺診室和骨傷按摩診室等科室，化驗室、中藥房；增加了血球分析儀、尿分析儀、煎藥機(jī)等設(shè)備；4 擴(kuò)大服務(wù)范圍：開展中醫(yī)特色服務(wù)增加了代煎代送中藥、免費(fèi)送氧氣上門，免費(fèi)提供治療儀器入戶治療；開診社區(qū)護(hù)理服務(wù)出診的服務(wù)項目。開展免費(fèi)體檢項目，每年春季為轄區(qū)老年人進(jìn)行一次減免費(fèi)用體檢(55歲以上成本收費(fèi)、 80 歲以上全部免費(fèi) ) ；安排專車、專人免費(fèi)接送行動不便老人就

21、診、轉(zhuǎn)診；5 開展契約式醫(yī)療服務(wù)，有五個不同收費(fèi)層次的合同內(nèi)容供居民選擇，適應(yīng)從普通居民到高收入人士不同層次的人群4 年過去了現(xiàn)在是什么樣截止到 2005 年底，對小區(qū)1 8 萬余常駐居民進(jìn)行了健康調(diào)查并建立健康信息和健康檔案；為轄區(qū)153 名殘?zhí)等诉M(jìn)行了登記并開展康復(fù)管理；減免費(fèi)為小區(qū)居民健康體檢5 次，共 ,gg1400 余人，連續(xù)管理高血壓患者1068 人，建立高血壓患者俱樂部，糖尿病患者168 人；治療儀器2000 余人次，為居民免費(fèi)出車 101 次，免費(fèi)送氧上門544 罐；日門診量平均超過160 人次，僅 2005 年開展各類健康教育活動35 場，受教育人數(shù)8000 人次。2005年

22、正式成為中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院臨床培訓(xùn)基地，開展科研課題“社區(qū)內(nèi)中醫(yī)藥干預(yù)防治糖尿病”已經(jīng)啟動，并取得初步成效；與中醫(yī)藥大學(xué)共同組織健康教育活動15 次，參加活動的人數(shù)達(dá)到1200 余人次2005年全年社區(qū)醫(yī)療業(yè)務(wù)收入達(dá)到592 萬元；職工人均月工資收入達(dá)到3000 元以上 (2000-8000 元 ) 案例思考：1 2001 年 11 月前后幾年工作內(nèi)容發(fā)生變化您認(rèn)為是否符合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的要求2 新站長上任后所作的工作您是否贊同如果是您會怎么做為什么3如果您是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的主任，在2001 年 10 月您會怎么辦4 根據(jù) ( 國務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見今后還應(yīng)做哪些工作5 20

23、01 年 11 月前后的對比對您最有啟發(fā)的是什么從此案例中您認(rèn)為還能反映出那些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中存在的問題案例分析 6某轄區(qū)共有1 3個居委會，59萬人口，老年人口占轄區(qū)中人口的18。轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療資源比較豐富，在不足30 分鐘路程內(nèi)僅三級醫(yī)院就有兩家。轄區(qū)內(nèi)的一所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為一所20 世紀(jì)70 年代建立的一級醫(yī)院，設(shè)有地段保健科、門診及 50 張病床，主要收住院的是一些患有慢性病的老年病人。 1998 年掛牌轉(zhuǎn)建為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。轉(zhuǎn)建后的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本維持原來的等待患者門診的服務(wù)模式，經(jīng)濟(jì)效益不理想，有時連工資都難以保證。為了能使轉(zhuǎn)建的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有比較好的經(jīng)濟(jì)效益，同時看到旁邊一

24、所三級醫(yī)院骨科患者十分多，經(jīng)常掛不上號，認(rèn)為這是發(fā)展的市場。于是1999年初中心領(lǐng)導(dǎo)班子討論決定高薪聘請一位三級醫(yī)院退休的骨科教授，增加中心內(nèi)的床位，建立骨傷特色?？朴谑侵行脑谔峤笠娭獾那闆r下，投資進(jìn)行了中心內(nèi)病房改造，床位迅速由原來的50 張增至 90 張；中心內(nèi)的所有中青年醫(yī)師都找院長，希望進(jìn)病房提高專業(yè)能力。于是中心將年富力強(qiáng)的、思想好、技術(shù)過硬的業(yè)務(wù)骨干全部抽調(diào)到病房，希望給中心帶來理想的效益而將各科室不“感冒”的人員派到建立的 2 個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站中應(yīng)付一般的日常門診工作。但是到年底，中心病床使用率僅達(dá)到 463，經(jīng)濟(jì)指標(biāo)十分不理想。建立的 2 個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站更是入不付出，而且中心

25、的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)各項工作在全區(qū) 7 個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心年度考核中僅居第四，倒數(shù)第三?？己私Y(jié)束后，區(qū)衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)和中心領(lǐng)導(dǎo)班子重新認(rèn)真分析了本中心的具體情況，包括本中心目前現(xiàn)狀、人員情況、轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療資源情況、轄區(qū)內(nèi)居民情況。根據(jù)分析的結(jié)果，并召開職工大會發(fā)動全體員工獻(xiàn)計獻(xiàn)策，對中心的工作進(jìn)行了新的定位決定：保留 40 張病床，并改為老年及臨終關(guān)懷病房；加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的力量，組成責(zé)任醫(yī)師、防保醫(yī)師及護(hù)理人員組成的團(tuán)隊，由中心下派醫(yī)護(hù)人員建立 4 個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，建立的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站立即對轄區(qū)進(jìn)行社區(qū)診斷，做出社區(qū)診斷人群特征：老齡化社區(qū)；經(jīng)濟(jì)特征：在本市屬于中低等收入天群；健康情況：主要危險因素

26、為肥胖和膳食不合理；疾病狀況：人群高血壓患病率為24，人群糖尿病患病率為10；冠心病為 16；腦卒中為7。根據(jù)社區(qū)診斷，中心進(jìn)一步確定以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的工作作為工作重點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和站的重點(diǎn)工作為：加強(qiáng)健康教育等預(yù)防保健工作及慢性非傳染性疾病綜合防治和老年保健工作。具體方法是將中心現(xiàn)有的保健科化整為零，保健醫(yī)務(wù)人員與臨床醫(yī)務(wù)人員共同組成團(tuán)隊下到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，為轄區(qū)內(nèi)所有老年人建立健康檔案，通過對健康檔案的分析，將有需求的患有慢性病的老年人進(jìn)行人盯人的管理，如利用老年活動站定期集中進(jìn)行測量血壓、開展社區(qū)醫(yī)師一公衛(wèi)助理員、鄰居、家屬一病人三級管理網(wǎng)絡(luò)，進(jìn)行個體化治療保健干預(yù)方案，持健康保健合同

27、卡的患者可在中心及中心所在所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站隨時測量血壓等。同時開展大型的健康教育講座和各種有關(guān)健康的活動等預(yù)防保健工作。中心內(nèi)的 40 張病床也針對本社區(qū)老年人多、子女工作忙無暇照顧、老年人經(jīng)濟(jì)收入不太高的特點(diǎn)和作為原來的一級醫(yī)院，老年病的特點(diǎn)比較掌握，如多患有多種疾病，病情復(fù)雜，變化快；生活自理能力差，對生活護(hù)理的要求高；經(jīng)濟(jì)水平相對較低，要求獲得價格低廉的服務(wù)這些服務(wù)不需要任何新的添置，完全可以利用中心原有的病房、設(shè)備等各種衛(wèi)生資源。而且開展老年人的服務(wù)是基層醫(yī)院的強(qiáng)項，只要對現(xiàn)有的員工進(jìn)行部分調(diào)整，將更具有服務(wù)意識的員工調(diào)入病房，同時加強(qiáng)對員工服務(wù)理念的教育、加強(qiáng)和培訓(xùn)如何做好醫(yī)患溝通

28、、制定更完善細(xì)致的規(guī)章制度就可以得到群眾的認(rèn)可運(yùn)轉(zhuǎn) 5 年來，不但老年臨終關(guān)懷病房運(yùn)行良好， ，病床使用率 100 -116 ，而且社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站也深受居民。 檢出高血壓患者的登記管理 487.2 ，現(xiàn)已成為當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)的典型。案例思考：1 同樣的地點(diǎn)，同樣的服務(wù)人群為什么前后會有如此大的差異2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)如何定位采取什么方法做好工作案例分析 7：某醫(yī)院于 1997 年 1 月日在一個居民比較密集的社區(qū)建立一個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。但是由于在這個站周邊已經(jīng)有2 家一級醫(yī)院和一家二級醫(yī)院，還有8 家國家部委的醫(yī)務(wù)室和 7 級要點(diǎn)。當(dāng)時選擇站址時只考慮了這里的居民比較密集，但忽略了全面的調(diào)研

29、和實(shí)地考察建站已經(jīng)快一個月了，可到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就診和咨詢的只有 50 多人。在這種情況下，醫(yī)院主管社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的副院長要求站上的人員發(fā)放宣傳單和上門做健康檔案。可是這里的居民以往由于對這家醫(yī)院的口碑不好，都很少到這家醫(yī)院看病，幾乎全部都到附近較遠(yuǎn)的大醫(yī)院去看病一個小小的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站怎么能夠競爭過二級醫(yī)院呢又怎么能讓原本已經(jīng)習(xí)慣去大醫(yī)院看病的百姓轉(zhuǎn)變觀念來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站呢2 月 20 日，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站在居民宣傳欄張貼了一張布告：時間：1997年 2月 26日上午 9點(diǎn)地點(diǎn)：小區(qū)門口的餐館，內(nèi)容：居民健康知識講座一一你健康嗎講座人：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)務(wù)人員歡迎廣大居民積極踴躍參加 !并在布

30、告最下方用小于其他內(nèi)容 2 號的字體寫上“屆時有小禮品發(fā)放”布告貼出后，社區(qū)居民相互告知：本周日發(fā)放禮品，別忘了去領(lǐng)禮品。幾乎沒有居民講有講座。原本為了要來領(lǐng)獎品的居民，十分認(rèn)真地聽完了這堂健康教育課后，幾乎沒有人向以往那些爭先恐后的去領(lǐng)禮品，而是圍著講課醫(yī)生問與自己和家人有關(guān)的健康問題，認(rèn)真聽醫(yī)生解答每一個提問。更多的人急不可待地詢問： “下次課是什么時間” 、“能不能每周都講啊” 、“這課的內(nèi)容太好了 ! 幾乎從來沒有聽過! ”一堂不起眼的健康教育講座，帶來了想不到的效果：這個站的門診量 2 月份達(dá)到 432 人； 3 月份 779 人， 4 月份 1 322 人， 5 月份 1587 人

31、 來聽健康教育講座的居民也在在增加：第一次課有禮品才來了62 人，而后來沒有禮品發(fā)放卻每次都有上百人由于這個站的變化，醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)要求其他社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站也開展健康教育講座幾年下來，周圍群眾對這所醫(yī)院的態(tài)度也發(fā)生了變化，不但社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的門診工作上升，醫(yī)院的門診量也在增加，甚至包括床位使用率、床位周轉(zhuǎn)率也在提高案例分析 8（以人為中心的健康照顧）作為一名合格的全科醫(yī)生，提供的是一種新型的、個性化、人性化的醫(yī)療服務(wù)，其中接診、問診、體檢、實(shí)驗室檢查、新型檢測技術(shù)的應(yīng)用以及人際交往、協(xié)調(diào)病人 - 家庭 - 社會關(guān)系、利用雙向轉(zhuǎn)診合理支配醫(yī)療資源的能力和技巧需要我們在實(shí)踐中不斷提高。全科醫(yī)生獨(dú)特的診

32、療方式、思路和服務(wù)內(nèi)容在全科醫(yī)療服務(wù)中具有鮮明的特色。病例介紹：拉爾夫，男， 45 歲，白種人，離婚，律師；主訴：燒心；現(xiàn)病史：過去 6 周，拉爾夫先生反復(fù)出現(xiàn)上腹部燒灼感，進(jìn)食后加重，特別是進(jìn)食辛辣、酸性食物后明顯。服抗酸藥和牛奶可以減輕。無惡心、嘔吐、便秘、腹瀉。偶有與燒心不同的上腹痛。類似情況過去也曾發(fā)生過幾次，特別是在10 年前離婚時明顯。既往病史：病人 10 余歲時有肝炎和股骨骨折史。社會史：病人離婚后獨(dú)自與兩只狗一起生活。他是律師所的合伙人，擅長研究勞動關(guān)系法。個人史：每日吸煙 1 盒，每晚飲12 杯伏特加酒，每天喝68 杯咖啡，從不用鎮(zhèn)靜藥。家族史：父親 66 歲死于大腸癌。母親

33、78 歲做過手術(shù)。姐姐47 歲患克隆?。ü?jié)段性回腸炎）系統(tǒng)回顧：有長期反復(fù)發(fā)作性頭疼和下背痛的病史。生命體征：血壓 18.4/12kpa （ 138/90mmHg），脈搏： 70 次 /min ，呼吸： 18 次/min 。體格檢查：身高 180cm，體重84kg，病人緊張、焦慮。胸部叩診呈清音，竇性心律，無雜音，舟狀腹，上腹部輕壓痛，無包塊，存在腸鳴音。直腸、前列腺正常，直腸內(nèi)無包塊，大便潛血試驗陽性。1. 關(guān)于既往病史，你還需了解什么？為什么？2. 病人可能試圖告訴你的是什么？3. 為進(jìn)一步了解當(dāng)前他生活中存在的重要問題，你可能還會問什么問題？4. 如果可能的話，還應(yīng)該做哪些輔助檢查？5.

34、 現(xiàn)在你有什么特殊的診斷計劃？6. 此時你的診斷是什么？你如何向病人解釋？7. 請說明這個疾患對拉爾夫先生可能意味著什么？目前他最擔(dān)心的是什么？8. 病人詢問大便潛血陽性意味著什么？9. 飲酒、吸煙對當(dāng)前的疾病可能有什么影響？10. 在進(jìn)一步檢查結(jié)果出來之前，你對拉爾夫先生的飲食、生活方式和用藥方面有什么樣的治療建議？11. 有必要會診嗎？在什么情況下可能需要會診或轉(zhuǎn)診？12. 病人痊愈出院后應(yīng)該注意些什么？案例分析 9深圳南山人民醫(yī)院高新區(qū)社康中心社區(qū)診斷南山人民醫(yī)院高新區(qū)社康中心成立于2002 年 12 月份，直接為科技園社區(qū)的居民提供健康促進(jìn)、衛(wèi)生防病、婦幼保健、老年保健、慢性病防治、疾

35、病診治六大類服務(wù)。轄區(qū)內(nèi)居民距社康中心最遠(yuǎn)1中區(qū)，東起科技路，西至新田路，南起深南大道，北至北環(huán)大道。占地面積約1.9 平方公里?？?cè)丝跀?shù)約 12000 人。常住戶籍1860 戶，常住人口數(shù)約6200 人，其中男2954 人，女 3246 人。 60 歲以上老人（常住 +暫?。?462 人， 75 歲以上老人（常住+暫?。?9 人。 0 6 歲 524 人；育齡婦女2573人；已婚 2164 人，帶環(huán)婦女 1493 人，結(jié)扎人數(shù) 62，本年度遷出人數(shù) 36 人，遷入人數(shù) 57 人，死亡人數(shù) 2 人。暫住及流動人口戶數(shù) 1240 戶，人口約 5800 人，其中男約 2321 人，女約 3479

36、人，育齡婦女 3056 人，已婚 1079 人，帶環(huán)婦女 524 人，結(jié)扎人數(shù) 157,0 6 歲兒童約 137 人，死亡人數(shù) 0 人。到目前為止，我們?nèi)霊粽{(diào)查3074 戶，常住1844 戶，暫住1230 戶，并建立了家庭及個人檔案，大部分已輸入罡正電腦系統(tǒng)，實(shí)行電腦化管理，其中建檔2831 戶，常住達(dá)72.3%，暫住達(dá)76.5%。經(jīng)統(tǒng)計顯示 ：1 、家庭構(gòu)成：核心家庭1484 戶，主干家庭268 戶，單身家庭354 戶，單親家庭22 戶，聯(lián)合家庭61 戶。2 、性別分布：男5273 人，女 6727 人，男女之比為0.8:1二、高新區(qū)社區(qū)主要高危人群及主要危險因素分析：1 、 60 歲以上老

37、人主要危險因素：（ 1）、機(jī)體組織功能減退，免疫力下降，易患多種慢性感染性疾??；如：氣管炎、肺炎、腫瘤等；（ 2）、孤獨(dú)感，常有不良心理因素，易發(fā)生抑郁癥和老年性癡呆；（ 3）、老年動脈硬化易導(dǎo)致高血壓、糖尿病、腦卒中、冠心病、椎動脈供血不足等??；（ 4）、部分老年人吸煙、飲酒，不利于老年保健養(yǎng)生；（ 5）、部分人健康及醫(yī)學(xué)知識缺乏，有時患者不愿到醫(yī)院就醫(yī)。2、 20 歲至 50 歲人群主要危險因素：（ 1）、工作壓力大，競爭激烈，心理不穩(wěn)定，部分人士有抑郁障礙。（ 2）、科技園社區(qū)大部分是以高科技為主，這個年齡段的人群整天面對電腦，活動少，易患頸椎病、腰椎病等。（ 3）、對醫(yī)學(xué)知識缺乏，不懂自我保健。3、 7 歲以下兒童主要危險因素：（ 1）、正值發(fā)育階段，免疫功能尚未完善，加上幼兒園、學(xué)校的交叉感染，易患感染性疾病和傳染病。（ 2）、無生活經(jīng)驗，易發(fā)生意外。三、社區(qū)主要健康問題：在 3月 3 至 4月 25 日，我們對管轄 34 區(qū)、 36區(qū)、 37區(qū)、 48 區(qū)、58桑達(dá)苑社區(qū)居民的健康狀況、社區(qū)環(huán)境、社區(qū)資源等調(diào)