住院患者跌倒墜床壓瘡的風(fēng)險評估及管理

1、.,住院患者跌倒、墜床、壓瘡的的風(fēng)險評估及管理,萬源市中心醫(yī)院 王明桂,.,一、住院患者跌倒/墜床風(fēng)險評估及管理,住院患者跌倒/墜床危險因素評估 住院患者跌倒危險因素評分 跌倒/墜床的管理 高危病人的告知內(nèi)容,.,住院患者跌倒危險因素評估,跌倒是老年人易發(fā)生的意外事件，在醫(yī)院是突發(fā)事件的內(nèi)容之一。跌倒后常致傷、致殘，它不僅影響醫(yī)院的護理質(zhì)量、引起醫(yī)療糾紛，還給患者、家庭和社會帶來不良影響。有文獻統(tǒng)計每年有33.3%65歲以上的老年人、50%80歲以上的老年人都經(jīng)歷過跌倒事件，許多國家已經(jīng)或正在把住院患者跌倒作為臨床護理質(zhì)控的顯性指標(biāo)。評估住院患者跌倒危險性已被公認(rèn)為是有效和必要的防范對策。到目

2、前為止研發(fā)的跌倒評估量表很多，我們醫(yī)院引入的是武漢市中心醫(yī)院內(nèi)科護士長夏文君于2008年設(shè)計的住院患者跌倒危險因素評估量表，,.,共包括8個項目：生活自理能力、肢體活動能力、表達能力、睡眠、視力、輔助用具、跌倒史、藥物。評估項目以是、否或有、無分別給予各項目0分及1分，總分為08分，分?jǐn)?shù)越高，表明跌倒危險因素越大。,.,住院患者跌倒危險因素評估量表,.,住院患者跌倒墜床危險因素評分,生活自理能力：生活能部份自理，白天過半時間要臥床或坐椅。 肢體活動能力：活動障礙、肢體截癱。 視力障礙：單盲、雙盲、弱視、白內(nèi)障、青光眼、眼底病、復(fù)視。 輔助工具：拐杖、手杖、輪椅、平車。 跌倒史：最近一年內(nèi)有不明

3、原因的跌倒經(jīng)歷。 服用影響意識和活動的藥物：散瞳劑、鎮(zhèn)靜安眠藥、降壓利尿劑、麻醉止痛藥、陣攣抗癲藥。,.,住院病人跌倒危險護理措施表,與評估量表同時使用的還有住院患者跌倒危險護理措施表，根據(jù)評估結(jié)果采取相應(yīng)的護理措施，并以畫“”的形式按是、不需來反應(yīng)護理項目的落實情況，護理措施表上的項目可分階段落實，注明各項目落實日期，已落實項目請患者或家屬在表上簽字確認(rèn)。 住院病人跌倒危險護理措施表,.,跌倒墜床的管理,評估方法：用跌倒墜床危險因素評估表進行評估 評估環(huán)節(jié)：入院時、轉(zhuǎn)入時、病情發(fā)生變化、特殊用藥/治 療。 評估頻次： 病情穩(wěn)定者入院/轉(zhuǎn)入時評估一次即可； 病情發(fā)生變化或接受特殊用藥/治療需每

4、周評估二次； 首次評估病人跌倒風(fēng)險總分4分，需每周評估二次，待 病情穩(wěn)定，總分4分，不再評估。,.,高危人群管理,跌倒/墜床評分總分4分，床尾掛謹(jǐn)防跌倒標(biāo)識； 護理記錄上需有記錄，提示病人有跌倒危險性； 留陪伴，并宣教有關(guān)注意事項； 病床高度要適中，床、椅輪子要固定；生活所需用物放在病人易拿取 處，協(xié)助大小便； 病室光線充足，地面保持干燥。 使用氣墊床的病人床面距扶欄頂部需至少保持20CM以上必要時取掉床基。,.,加護床欄，下列病人需常規(guī)使用床欄，以防墜床： -任何原因造成視覺障礙的病人； -任何意識改變的病人； -入院診斷“藥物過量或藥物中毒”的病人； -鎮(zhèn)靜或麻醉恢復(fù)階段的病人； -軀體/

5、肢體移動障礙的病人； -活動不便的老年病人。 -小兒外科病人。,.,發(fā)生跌倒/墜床后怎么辦？,一旦患者不慎跌倒/墜床時，護士應(yīng)立即到患者身邊，通知醫(yī)生檢查患者跌倒/墜床時的著力點，迅速查看全身狀況和局部受傷情況，初步判定有無危及生命的癥狀、骨折或肌肉、韌帶損傷等情況。 配合醫(yī)生對患者進行檢查，根據(jù)傷情采取必要的急救措施。 加強巡視至病情穩(wěn)定。 及時準(zhǔn)確記錄，做好交接班。 立即向護士長報告，護士長須向護理部上報警訊事件，填寫事件經(jīng)過，原因分析，整改措施。,.,高危病人告知內(nèi)容,行動不便、無法自我照顧、不能獨立下床的病人，請家屬左右陪伴，協(xié)助活動。 下床時請慢慢起身，特別是在服用某些特殊藥物時，如

6、降壓、安眠藥等。 當(dāng)您需要協(xié)助時，請按呼叫鈴，護士會來到您的身邊。 保持地面干燥，如地面弄濕，及時按呼叫鈴請相關(guān)人員處理。 臥床時請拉起床欄，特別是病人煩燥不安、意識不清時。 將您的物品收納于柜中，保持走道通暢。,.,高危病人告知內(nèi)容,請穿合適尺碼的鞋和衣褲，以免伴倒。 將您的生活用品放在您容易取到的地方。 病房保持燈光明亮，使你行動方便。 上廁所時如您有需要，請按呼叫鈴。,.,二、壓瘡的風(fēng)險評估及管理,壓瘡的預(yù)防和護理在護理領(lǐng)域仍是難題,其發(fā)生率并沒有隨著醫(yī)學(xué)的進步而顯著控制。 國內(nèi)外將壓瘡的發(fā)生率作為評價護理質(zhì)量的指標(biāo)之一。 國內(nèi)以前的觀點認(rèn)為壓瘡是完全可以預(yù)防的,提出壓瘡的標(biāo)準(zhǔn)為0,帶入

7、院者不準(zhǔn)擴大。國外護理的觀點認(rèn)為壓瘡部分是可以預(yù)防的,但并非全部, 有些患者禁止翻身,否則有生命危險.護理不當(dāng)確實能發(fā)生壓瘡。,.,壓瘡的定義：,是機體某一部位因長期過度受壓，由壓力、剪 切力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚和深部組織的潰瘍。在 長期臥床、全身營養(yǎng)不良、老年人中較常見，特別 是癱瘓患者 。,.,壓瘡發(fā)生率(國外有關(guān)資料統(tǒng)計),住院老年人，發(fā)生率為1025。 急救醫(yī)院，發(fā)生率為9.2。 一般醫(yī)院的發(fā)生率為314。 患病未入院而在家中治療發(fā)生率為50% 在美國23.7%到39.5%接受康復(fù)治療的截癱患者至少有一個部位發(fā)生壓瘡。 壓瘡病人的護理量增加50%.,.,壓瘡轉(zhuǎn)變率,如果事先做一個壓瘡（

8、PU）發(fā)生危險因素評估，凡認(rèn)為存在危險因素而不采取措施的病人100%會發(fā)生PU。采取措施的病人只有38.2%會發(fā)生PU。通過培訓(xùn)病人體位擺放、減壓設(shè)施的應(yīng)用、增加護理人力、新的制度指導(dǎo)原則，PU發(fā)生率可降至11 .5%。 有學(xué)者做了一項調(diào)查:已發(fā)生的PU中95%是可以預(yù)防的，而只有5%是屬于不可避免的。,.,壓瘡發(fā)生的原因,內(nèi)源性因素 外源性因素,.,壓瘡發(fā)生的內(nèi)源性因素,感覺: 感覺缺失造成機體對傷害性刺激毫無反應(yīng)，肌肉和血管失去神經(jīng)支配后舒縮功能喪失導(dǎo)致局部組織血循環(huán)障礙，缺血可使纖維蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成組織壞死。 營養(yǎng): 常見于年老體弱、水腫、長期發(fā)熱、昏迷、癱瘓等病人。 血

9、清白蛋白每下降1g壓瘡的發(fā)生率增加3倍 當(dāng)白蛋白值小于3.5g/L發(fā)生壓瘡率增加5倍 當(dāng)白蛋白值小于2.5g/L時壓瘡的死亡率增加6倍 3. 組織灌注狀態(tài)：各種疾病引起的灌注不足。,.,壓瘡發(fā)生的內(nèi)源性因素,4.年齡：老年人 70歲的老年病人 5.體重：肥胖者、消瘦者、營養(yǎng)不佳者 6.體溫：發(fā)熱病人 7.精神心理因素 ：精神壓抑、情緒打擊可引起淋巴管阻塞，導(dǎo)致無氧代謝產(chǎn)物聚集而誘發(fā)組織損傷。,.,壓瘡-外源性因素,目前公認(rèn)的四種因素 壓力 剪切力 摩擦力 潮濕,.,壓力引起壓瘡的機制,正常的毛細(xì)血管內(nèi)壓力為1230mmHg 當(dāng)局部壓力16mmHg，即可阻斷毛細(xì)血管對組織的灌流。 當(dāng)局部壓力30

10、35mmHg，持續(xù)24h,即可引起壓瘡。,.,垂直壓力造成皮膚損害的特點,1. 與持續(xù)時間、壓力強度有關(guān) 表皮壓強達到60mmHg時，皮膚內(nèi)血流降至正常的33%； 承受69mmHg的壓力持續(xù)2小時以上即可發(fā)生不可逆損傷。 翻身間隔時間不得大于2小時。 手術(shù)病人持續(xù)壓力超過4小時將不可避免壓瘡！,.,垂直壓力造成皮膚損害的特點,2. 機體組織的壓力耐受性：皮膚肌肉組織 壓力造成的損害是由深至淺的； 長時間壓迫，2天深部肌肉損害已出現(xiàn)，1周后才出現(xiàn)肉眼可見的皮膚損害。 局部壓紅或淺表破潰處理后可能形成更大更深的創(chuàng)面；,.,剪切力引起壓瘡的機制,剪切力：是由兩層組織相臨 表面間的滑行而產(chǎn)生的進行性

11、相對移位所引起相反方向的進 行性平行滑動的力量，由壓力 和摩擦力相加而成。剪切力作 用于深層，引起組織的相對位 移，能切斷較大區(qū)域的小血液 供應(yīng)，導(dǎo)致組織氧張力下降,因 此它比垂直方面的壓力更具危 害。,.,摩擦力引起壓瘡的機制,摩擦力：是一個物體在另一個物體 表面上運動或有作相對運動趨勢 時，在兩個接觸面上就會產(chǎn)生阻 礙物體運動的力。,.,如何預(yù)防？ - 全面的評估成為預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。,長期以來，壓瘡的預(yù)防還處于經(jīng)驗性決策階段,無科學(xué)設(shè)計的量化研究和循證護理,預(yù)防護理措施也無嚴(yán)格模式。只有在壓瘡發(fā)病后,根據(jù)臨床表現(xiàn)進行分期,以判斷壓瘡的嚴(yán)重程度,再依據(jù)分期進行換藥及相應(yīng)的護理干預(yù),整個護理工

12、作略顯被動,針對性差。 隨著對壓瘡的全面認(rèn)識，對壓瘡發(fā)生的危險因素進行全面的評估成為預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。,.,壓瘡的預(yù)防,評估,1. 易患人群的評估 2. 危險因素的評估 3. 易患部位的評估,護理目標(biāo),患者無壓瘡發(fā)生 患者及家屬獲得預(yù)防壓瘡的知識和措施,原則,1、明確引發(fā)壓瘡的原因。 2、排除或減少引發(fā)壓瘡的危險因素。 3、根據(jù)整體病情或預(yù)后，評估臨床目標(biāo)，確定 治療方案。,.,1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人：自主活動受限，長期臥床，身體局部組織長時間受壓； 2.老年人 70歲; 3. 肥胖者：加大了承受部位的壓力。 4.身體衰弱、營養(yǎng)不佳者：受壓處缺乏保護。 5.水腫病人：降低了皮膚抵抗力 。,易患人群

13、的評估,.,6.疼痛病人：處于強迫體位，活動減少。 7.石膏固定病人：翻身活動受限。 8.大小便失禁病人：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕的刺激。 9.發(fā)熱病人：排汗過多。 10.使用鎮(zhèn)靜劑的病人：自身活動減少。 11.強迫體位嚴(yán)格限制翻身。,易患人群的評估,.,壓瘡危險因素評估引入壓瘡危險因素評估量表,Norton Scale：諾頓評估表 Braden Scale：Braden評估表 Waterlow Scale：Waterlow評估表 Anderson Scale：安德森評估表 Jackson Scale：杰克遜評估表 Cubbin Scale：卡賓評估表,.,我們醫(yī)院目前用的是：Braden評估量

14、表 Braden評估量表是美國的兩位博士于1987年制定的，已 在世界范圍內(nèi)廣泛使用，它包含了6大部份的內(nèi)容。 從感覺、潮濕、活動力、移動力、營養(yǎng)、摩擦力和剪刀力6 個部分對病人進行危險因素評估。 總分值623分，分值越少，提示發(fā)生壓瘡的危險性越高，目前臨床上認(rèn)為：1923分無危險，1518分為低度危險，1314分為中度危險，1012分為高度危險，9分為極度危險。,.,Braden評估表,.,.,.,.,.,對評估標(biāo)準(zhǔn)不熟悉：如 營養(yǎng)，指的是食物的攝入模式，但很多護士理解為病人 的胖瘦程度，所以昏迷病人、禁食水的病人營養(yǎng)經(jīng)常評 為良好或適當(dāng)。 昏迷病人的移動能力評為嚴(yán)重受限（應(yīng)是完全受限)。

15、經(jīng)常步行病人的移動能力評為輕度受限(前后矛盾）。 前面幾項評分全是滿分，而摩擦力和剪刀力有潛在問題 (前后矛盾）。,護理質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題,.,沒認(rèn)真詢問病史或檢查病人：如 昏迷病人入院評估：睡眠入睡困難、自理 能力自理、肢體活動自如； 意識模糊的病人，自理能力自理、意識狀 態(tài)清醒、感覺：不受損害、活動度：經(jīng)常 步行、剪刀力和摩擦力無明顯問題。 對病人沒有進行動態(tài)評估：如 病人病情發(fā)生變化或手術(shù)后未從新評估,護理質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題,.,沒認(rèn)真詢問病史或檢查病人：如 昏迷病人入院評估：睡眠入睡困難、自理能 力自理、肢體活動自如； 意識模糊的病人，自理能力自理、意識狀 態(tài)清醒、感覺：不受損害、

16、活動度：經(jīng)常步 行、剪刀力和摩擦力無明顯問題。,護理質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題,.,壓力所致壓瘡的多發(fā)部位,壓瘡最多發(fā)生在受壓迫和剪切力及有骨性突起部位。 壓瘡的常見部位為：坐骨（24%）、骶尾（23%）、跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）,.,評估環(huán)節(jié),入院時 轉(zhuǎn)入時 病情發(fā)生變化時,.,評估頻次,評分18分者，住院期間評估一次即可； 評分1518分者，須每周評估一次； 評分1314分者，須每周評估二次； 評分1012分者，須每日進行評估一次。 9分者，須每班評估。,.,危險人群管理,Braden評分1318分 按規(guī)定時間按時評估； 病情變化時隨時評估； 床頭掛警示標(biāo)識； 督促或協(xié)助病人

17、翻身； 由責(zé)任組長和科室護士長進行監(jiān)控。,.,高危人群管理,Braden評分12分； 須進行翻身Q2h，掛警示標(biāo)識，皮膚情況嚴(yán)格交接班并記錄； 使用壓瘡預(yù)防用具，如翻身墊，氣墊床等； 保持皮膚清潔與干燥； 注意全身營養(yǎng)； 向護理部/壓瘡管理小組上報難免壓瘡申請單； 發(fā)生壓瘡后須向護理部上報警訊事件，填寫事件經(jīng)過 ，原因分析、整改措 施。,.,做到六勤 定時翻身,減輕受壓部位的壓力是預(yù) 防壓瘡最重要措施-減壓 避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激 促進局部血液循環(huán) 增進營養(yǎng)的攝入、積極治療原發(fā)病 健康教育,壓瘡發(fā)生前的預(yù)防措施比發(fā)生之后外用治療更為重要,預(yù)防措施,.,六勤,勤觀察 勤翻身 勤按摩 勤擦洗

18、 勤整理 勤更換,.,減 壓,解除局部的壓力是傷口走向愈合的第一步。 使用特殊的保護器具支持身體:氣墊床、海綿墊、減壓枕等，以氣墊床效果最好，海綿墊最差。 擺放合適的體位。 經(jīng)常更換體位：Q2h翻身一次。,.,避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激,保持皮膚清潔干燥，定時用熱毛巾擦身，洗手洗腳，促進皮膚血液循環(huán)。 保持床鋪清潔干燥、平整無碎屑，皮膚保持干燥、被服污染要及時更換。 不可使用破損的便盆，以防擦傷皮膚。,.,避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激,為患者安排合適的臥位，防止身體下滑，坐位、半臥位時，應(yīng)及時糾正和防止身體下滑 及時更換潮濕、臟污的被褥、衣褲和分泌物浸濕的傷口敷料，小兒勤換尿布。不可讓病人睡在潮濕的床鋪上，不直接臥于橡膠單上；翻身或更換床單等時應(yīng)抬起病人身體，避免拖拉,.,皮膚的護理,1.全面檢查皮膚 2.在早晨及晚上睡覺前檢查皮膚。 3.用手的背面來感覺柔軟或發(fā)熱的區(qū)域。發(fā)紅區(qū)域不要 按摩 4.當(dāng)皮膚受到大小便污染時及時清洗。 5.沐浴時使用溫水和中性肥皂。 6.預(yù)防皮膚過分干燥，使用乳制劑、油膏或油劑。 7.選擇合適的皮膚保護產(chǎn)品。,.,加強營養(yǎng),1、健康飲食以保持皮膚的健康。 2、攝入水分充足。