廣東分公司車險理賠打假擠虛實施細則

1、廣東分公司車險理賠打假擠虛實施細則 為嚴厲打擊車險虛假騙賠行為，有效杜絕理賠滲漏現(xiàn)象，進一步提高理賠隊伍的純潔性、減少理賠不合理成本支出，根 （陽據(jù)總公司關(guān)于印發(fā)的通知光產(chǎn)險發(fā)2012397 號）文件精神，并結(jié)合廣東工作實際，分公司理賠服務(wù)部特制定本實施細則。 一、指導(dǎo)思想 實施全流程、全方位、全崗位打擊客戶以及關(guān)系人、修理廠或保險公司內(nèi)部員工以騙取保險賠款為目的，故意制造保險事故、虛假現(xiàn)場、虛假單證或蓄意擴大損失的車險虛假案件。特別是修理環(huán)節(jié)打假，嚴禁修理廠為各級機構(gòu)代勘查案件。 （一）全流程：是指打假滲透到案件處理的各個環(huán)節(jié)，重點是查勘定損環(huán)節(jié)、修理環(huán)節(jié)，特別要注重紅色案件第一現(xiàn)場查（復(fù)）

2、勘、定損的監(jiān)督拆檢、定損復(fù)檢，堅決杜絕使用修理廠拍照照片、照抄修理廠修理清單。 （二）全方位：是指構(gòu)建專兼業(yè)打假隊伍，與專業(yè)調(diào)查公司、公檢法合作打假，外聘有經(jīng)驗的專業(yè)人員，參與打假，理賠各崗位兼職打假，形成多維全方位的打假體系。 （三）全崗位：也就是全員打假，理賠各崗位要把打假作為理賠標(biāo)準(zhǔn)化操作的組成部分，分崗位明確打假方向和目標(biāo)。 二、實施方式及要求 （一）公司內(nèi)部人員打假擠虛 公司內(nèi)部人員打假是指包括接報案人員、車輛查勘定損人員、人傷調(diào)查人員、未決管理人員、核損、核價、核賠人員、品質(zhì)監(jiān)察等理賠系列員工在日常工作中打假。 1.接報案 95510 電話中心接報案依據(jù)客戶報案信息判斷、 ii、

3、案件，并將疑似假案派工（類案件）提醒派工給相關(guān)查勘定損人員，以利于后續(xù)重點關(guān)注取證。具體辦法詳見 95510 接報案案件分類管理辦法（附件）。 2.查勘定損 在結(jié)合 95510 提示的基礎(chǔ)上，車輛查勘定損人員重點關(guān)注下列類型案件： （1）單方事故虛假出險地 職責(zé)：對車損碰撞痕跡和損傷新舊程度與出險原因經(jīng)過及時間進行比對后，進行第一現(xiàn)場查勘，結(jié)合散落物走向及第三方碰撞痕跡進行碰撞復(fù)原，并進行拍照，固定證據(jù)。 （2）修理廠利用事故車擴大損失 職責(zé)：對修理廠代報案的案件，核對損失部位、損失項目，并將損失金額與被保險人及上次事故出險司機溝通，確認修理廠未擴大損失。 （3）故意制造的雙方車損案件 職責(zé)：

4、在本車定損時，要查證在其它保險公司承保的第三者車輛損失，特別是本車或三者車為老舊稀有車型并且金額較大時。同時要了解標(biāo)的車主與三者車主的關(guān)系，防止故意制造事故。 （4）冒名司機 職責(zé)：在現(xiàn)場讓出險司機填寫詳盡出險經(jīng)過，對可疑案件要進行針對疑點的詢問筆錄，讓客戶提供公安機關(guān)的相關(guān)書面證明，必要時取證目擊證人。 （5）保險起訖期 7 天案件 職責(zé)：查勘第一現(xiàn)場，第三方取證證明案件出險及損失的真實性。 （6）修理廠代報案的案件 職責(zé)：凡修理廠代報案的案件查勘定損中必須見到被保險人及駕駛?cè)藛T，從嚴核對事故痕跡，此類案件必須直接支付被保險人，嚴禁委托修理廠代查勘。 除上述列明案件外，車輛查勘定損人員要綜合

5、判斷案件，發(fā)現(xiàn)可疑線索并進行針對性取證。 3.人傷調(diào)查 人傷調(diào)查打假的關(guān)鍵是傷者以及與傷者有關(guān)的真實信息收集。 （1）冒名傷者 職責(zé)：與傷者直接溝通，讓傷者表述事故情況，比對查勘員現(xiàn)場了解的事故情況，確定是否為本次事故傷者或是否被我司承保車輛所撞傷。 （2）搭車治療 職責(zé)：與主治醫(yī)師溝通了解傷者歷史病情、傷情，確定是否屬于交通事故傷情。查看治療情況，確定是否屬于交通事故傷情治療。 （3）掛床營養(yǎng) 職責(zé)：查看每日治療清單，查看傷者狀況，判斷傷者是否屬于非治療的掛床，防止拖延治療時間，擴大損失。 （4）與傷者相關(guān)的人員身份 職責(zé)：了解傷者的家庭背景、收入情況、家庭成員，以及在醫(yī)院護理者的身份，防止

6、冒名護理、擴大家庭成員、改變家庭人員的年齡、身份、戶籍等。 4.未決管理 未決管理崗是單證是審核崗位，打假的職責(zé)重在通過單證審核，發(fā)現(xiàn)疑似假案。 （1）假外部證明 職責(zé)：對非機打證明特別是交警隊的相關(guān)證明，逐一核對。發(fā)現(xiàn)印章模糊、單證紙張粗糙、字跡零亂，要進行印章比對或打電話落實。 （2）假承修方 職責(zé)：查看修理清單或發(fā)票與查勘定損員提交的定損方是否一致，了解客戶車輛修理廠家，特別是直賠修理方的事故。 （3）假事故照片 職責(zé)：對于定損時間與出險時間相距較長、定損照片上傳時間與出險時間較長、一定時期內(nèi)連續(xù)車損出險的案件、無照相日期或 ps 照相日期的照片，未決崗要認真審核照片，同照片比對、碰撞痕

7、跡對比，發(fā)現(xiàn)疑點。 （4）支付方審核 職責(zé)：未決崗要對承修方非直賠方但委托支付的案件逐筆審核，電話詢問客戶委托支付的真實性。 5.核損、核價、核賠 核損（含大案管理）、核價、核賠為案件的審核崗位，崗位人員要通過對出險時間、報案時間、查勘定損方式、人傷調(diào)查質(zhì)量等方面比對，對案件進行全景式審核，發(fā)現(xiàn)蛛絲馬跡，固化證據(jù)，拒賠案件。 6.品質(zhì)監(jiān)察崗 品質(zhì)監(jiān)察崗是公司已決案件的審核部門，品質(zhì)監(jiān)察崗?fù)ㄟ^對已決案件的抽檢，發(fā)現(xiàn)虛假案件，并通知機構(gòu)追回賠款，必要時可提交外部聯(lián)合調(diào)查。 （二）外部合作打假擠虛 1.與專業(yè)調(diào)查公司合作 可以和專業(yè)調(diào)查公司合作車損大案定損復(fù)檢、已決案件復(fù)查、未決疑似虛假案件調(diào)查、人

8、傷各項費用調(diào)查等。各機構(gòu)視情況可選擇 1-2 家調(diào)查公司簽訂調(diào)查協(xié)議，原則上不支持逐案基礎(chǔ)調(diào)查費，可附條件的支付一定量年費。年費可列支日常理賠費用，案件調(diào)查費用以獎勵費列支賠案。 各機構(gòu)外部合作協(xié)議需上報分公司理賠部、總公司法律部、個人客戶理賠審批。 2.與公檢法合作 各級機構(gòu)可根據(jù)人脈資源，選擇在當(dāng)?shù)赜杏绊懥Φ墓珯z法相關(guān)部門合作，特別鼓勵與交警部門合作，以防止高靠事故責(zé)任。與公檢法的合作主要集中在虛假未決案件的查處，特別是人傷虛假費用的控制。此類合作費用以按照挽回損失的金額，以獎勵費方式列支賠案。 3.外部打假管理 轉(zhuǎn)外部調(diào)查的案件由機構(gòu)理賠負責(zé)人列明調(diào)查重點及疑點表現(xiàn)形式，提交分公司理賠部

9、負責(zé)人審核。審核后轉(zhuǎn)相關(guān)調(diào)查方調(diào)查，機構(gòu)應(yīng)及時登記、上報外部調(diào)查結(jié)果，由分公司理賠部定期進行效果評價。 三、目標(biāo)及獎懲 （一）公司內(nèi)部人員打假 崗位 目標(biāo) 獎勵標(biāo)準(zhǔn) 懲罰標(biāo)準(zhǔn) 全案獨立拒賠案件， 按拒賠金額 10獎勵；提供信息，內(nèi)部查處，分 連續(xù)三個月未發(fā)現(xiàn)一起假案，第 查勘定損 查勘定損案件量的 3 別按拒賠金額的 15、3獎勵查處 四個月績效考核扣 10 分 方和信息提供人員； 全案獨立拒賠案件， 按拒賠金額 10獎勵；提供信息，內(nèi)部查處，分 連續(xù)三個月未發(fā)現(xiàn)一起假案，第 人傷調(diào)查 人傷調(diào)查案件量的 3 別按拒賠金額的 15、3獎勵查處 四個月績效考核扣 10 分 方、信息提供人員； 全案

10、獨立拒賠案件， 按拒賠金額 確認單證齊全案件量 15獎勵；提供信息，內(nèi)部查處，分 連續(xù)三個月未發(fā)現(xiàn)一起假案，第 未決管理 的 1 別按拒賠金額的 15、3獎勵查處 四個月績效考核扣 5 分 方、信息提供人員； 核價崗 核價案件量的 1 無 全案獨立拒賠案件， 按拒賠金額 15獎勵；提供信息，內(nèi)部查處，分 核損崗 核損案件量的 1 無 別按拒賠金額的 15、3獎勵查處 方、信息提供人員； 核賠崗 核賠案件量的 1 無 品質(zhì)監(jiān)察 案件全案成功追償，按追償金額的 連續(xù)三個月未發(fā)現(xiàn)一起假案，調(diào) 無 崗 30獎勵； 離崗位 （二）公司內(nèi)部人員擠虛 序 項目 獎勵標(biāo)準(zhǔn) 獎勵對象 號 獎勵案件處理人員通過跟

11、蹤調(diào)解，有效降低被保險人賠償金 人傷調(diào)查員及 1 人傷協(xié)談 額，以實際降低賠款的 3獎勵協(xié)談人，每次事故最高獎勵 其他協(xié)談人員 金額不超過 2000 元。 對被保險人提交的傷殘等級進行重新鑒定，因等級下降帶來 人傷調(diào)查員、 2 傷殘復(fù)評 實際賠款金額的下降，以實際降賠的 3獎勵參與人員，每 人傷核損及其 次事故最高獎勵金額不超過 2000 元。 他相關(guān)人員 人傷調(diào)查人 涉訴案件法庭調(diào)解或再審勝訴，獎勵調(diào)解、勝訴降低金額的 3 減訴勝訴 員、訴訟崗人 3。 員及其他 案件部分損失追償成功，以追償后沖減賠款金額的 3獎勵 4 追償減損 參與人員 參與人員。 配件數(shù)據(jù)庫差價率達標(biāo)，查勘定損員提交價格

12、與本地化價格 5 合理定損 之差的 2以上部分按 1予以獎勵，每人當(dāng)月獎金額最高為 查勘定損員 1000 元。 通過案件質(zhì)量監(jiān)察，追回案件部分損失，按照挽回損失的 6 品質(zhì)監(jiān)察 相關(guān)人員 5給予獎勵，最高單案獎勵金額不超過 2000 元。 （三）外部合作打假擠虛 合作方 目標(biāo) 獎勵標(biāo)準(zhǔn) 案件全案拒賠的，按拒賠金額的 30獎 專業(yè)調(diào)查公司 全年調(diào)查量不低于年度結(jié)案量的 5 勵；非全案拒賠只作有效減損的，按減 損金額的 15獎勵； 案件全案拒賠的，按拒賠金額的 25獎 公檢法等部門 無 勵；非全案拒賠只作有效減損的，按減 損金額的 15獎勵； 四、虛假案件拒賠及獎金兌現(xiàn)流程 （一）虛假案件成功拒賠

13、的定義 1、被保險人或駕駛員簽訂自愿放棄機動車輛保險事故損失索賠保證書，自愿放棄索賠的案件。 2、被保險人或駕駛員雖未簽訂自愿放棄機動車輛保險事故損失索賠保證書的，但是已用報案電話致電 95510 要求銷案，且 95510 備注銷案的案件。 3、我司理賠人員致電 95510 要求座席回訪報案人，報案人同意銷案，且 95510 備注銷案的案件。 4、我司已掌握直接證據(jù)，但被保險人不肯放棄索賠，也不同意銷案的，可通過 koa 向總公司申請拒賠，待總公司同意拒賠后，出具拒賠通知書的案件。 （二）虛假案件的定核損環(huán)節(jié)及獎金兌現(xiàn)流程 1、機構(gòu)填寫拒賠報告，報告應(yīng)如實反映拒賠案件的經(jīng)過，并通過郵件發(fā)送至分

14、公司理賠部合作方管理崗郵箱。 2、分公司理賠部大案打假工作組對拒賠報告進行合議，并對定損項目及金額進行敲定。 3、機構(gòu)按分公司理賠部大案打假組回復(fù)錄入系統(tǒng)，提交核價核損，由分公司理賠部安排未決崗在網(wǎng)上車險理賠系統(tǒng)內(nèi)提交拒賠申請。 4、總公司通過拒賠申請后，由分公司理賠部安排專人在一個工作日內(nèi)把獎勵金劃至定損員工資賬戶，獎勵金由分公司墊付。 （一）機構(gòu)統(tǒng)計 各機構(gòu)應(yīng)及時作好打假擠虛臺帳登記（附件一），并于每月3 日前上報上月情況練止就哦庸芾硎疑蠛恕?（二）koa 上報 ，將相關(guān) 各機構(gòu)根據(jù)總公司印發(fā)的獎勵兌現(xiàn)流程（附件二）材料整理匯總，交由機構(gòu)理賠負責(zé)人初步審核后通過 koa 申請獎勵費用。 koa 審批事項：申請外部獎勵及內(nèi)部獎勵，說明獎勵標(biāo)準(zhǔn)、獎勵方、外部獎勵費支付方式、支付賬戶。 五、說明 （一）打假是控制理賠滲漏、降低理賠成本的有效措施。各機構(gòu)要充分認識打假工作的重大意義，落實打假責(zé)任，強力打假。 （二）總公司個人客戶理賠部為打假的組織部門，負責(zé)打假政策的制定和獎懲。分公司理賠